Реферат: Деякі аспекти патогенезу, діагностики, лікування ендометріозу шийки матки

Без сумніву, провідне місце в етіопатогенезі субепітеліального ЕШМ належить штучним абортам (більше 80,0% хворих), мимовільним викидням (16,0%) та запальним захворюванням жіночих статевих органів (близько 70,0% хворих). Це ми трактували як провідне значення травмування (механічна, запальна травма та ін.) епітелію шийки матки та гормональних порушень (мимовільні викидні) в етіопатогенезі ЕШМ. Ендометріоз інших локалізацій діагностовано у більш ніж третини хворих з ЕШМ.

Доброякісн та передпухлинні захворювання шийки матки в анамнезі були приблизно у 80% хворих із субепітеліальним ЕШМ і тільки у 24,0% здорових жінок.

Вивчено також акушерський анамнез у пацієнток із субепітеліальним ЕШМ і зроблено висновок про те, що у хворих із  субепітеліальним ЕШМ мають місце троє і більше пологів (30,0%), ускладнені пологи (40,0%) та оперативн розродження через природні статеві шляхи (акушерські щипці, вакуум-екстрація плода) – 14,0%, проти 2,0% у здорових жінок.

За даними багатьох дослідників (В.І.Грищенко, М.О.Щербіна, Л.В.Потапова Л.В., 1997; В.О.Каверина, 2002), вірогідно простежується залежність виникнення ЕШМ від перенесених хірургічних втручань (діатермоелектрокоагуляції, гістеросальпінгографії та пластичних операцій на шийці матки), травм шийки матки під час пологів і абортів; від стресів і запальних захворювань.

Ми спробували також визначити залежність ЕШМ від наявності інвазивних маніпуляцій на шийці та тілі матки. За нашими даними, захворювання шийки матки були у 80% хворих. Серед застосованих методів частіше за все розвиток ЕШМ спричиня електрокоагуляція – близько 90% випадків.

На нашу думку, подальшого дослідження потребують питання стану репродуктивних органів (матки, ендометрію) у хворих на субепітеліальний ЕШМ за даними ультразвукових та морфологічних методів дослідження. У пацієнток із субепітеліальним ЕШМ діагностована сполучна генітальна патологія (у 47,0% випадків). У структурі патології матки аденоміоз переважав над лейоміомою матки (відповідно 34,0% і 13,0%).

Дан ультразвукового і наступного гістологічного дослідження матеріалу після діагностичного вишкрібання стінок матки виявили гіперпластичні захворювання ендометрію в 17 (50,0%) пацієнток з аденоміозом й у 4 (30,8%) хворих із лейоміомою матки. Поліпи у сполученні з гіперпластичними захворюваннями ендометрію діагностовано у 7 пацієнток (14,9%) з 47, у яких ми виявили патологію матки у сполученні з субепітеліальним ЕШМ.  Висока частота  виявлення гіперпластичних процесів ендометрію за наявност субепітеліального ЕШМ підтверджує провідну роль гормональних порушень в їхньому виникненні.

Ми вважали за доцільне вивчення стану гормонального гомеостазу. Дослідження на 5-7-й день менструального циклу вказували на певне зниження конце­нтрації ФСГ у хворих із ЕШМ порівняно з групою пацієнток, які увійшли до Контрольної групи (р>0,05). Слід відзначити, що, за даними наших досліджень, рівні ЛГ у сироватці крові хворих на ЕШМ були достовірно вищими, ніж у здорових жінок (р>0,05). При цьому співвідношення концентрацій ЛГ/ФСГ у Контрольній групі становить 2,2, а в груп хворих на субепітеліальний ендометріоз – 3,8, що свідчить про значні порушення продукції гонадотропних гормонів у хворих жінок вже на початку менструального циклу.

В Основній групі пацієнток ми спостерігали тенденцію до підвищення в їхній  крові концентрації пролактину (12,12±2,13 нг/мл), хоча достовірних значень (р>0,05) різниця не досягала.

У пацієнток із субепітеліальним ендометріозом в овуляторну фазу ми спостерігали значне зниження концентрацій гонадотропних гормонів (ЛГ та ФСГ) порівняно з здоровими жінками. Про відносну недостатність естрогенової фази менструального циклу свідчить також співвідношення ЛГ/ФСГ: у хворих Основної групи вона більша (3,8) порівняно із Контрольною групою (2,2).

Концентрація пролактину в хворих на субепітеліальний ендометріоз на
12-14-й день менструального циклу була також незначно підвищеною порівняно з жінками у Контрольній групі.

Найвираженіші зміни концентрацій гонадотропних гормонів у хворих із субепітеліальним ЕШМ ми виявили у прогестеронову фазу менструального циклу. Різниця у концентраціях ЛГ у здорових жінок і у хворих із ЕШМ (відповідно 10,12±0,27 ІU/L 17,38±1,52 ІU/L) має достовірні (р<0,05) значення. Ми також спостерігали підвищення співвідношення ЛГ/ФСГ у пацієнток Основної групи порівняно з групою контролю (3,4 і 2,2 відповідно).

За нашими даними, у першу фазу менструального циклу відсутні достовірні зміни у продукції статевих гормонів. На 12-14-й день менструального циклу характерним для пацієнток із ЕШМ є достовірне зниження концентрації прогестерону (р<0,05). Про значний дефіцит прогестерону в хворих із субепітеліальним ЕШМ свідчить значна різниця у показниках співвідношення  Е3/Пр між пацієнтками Контрольно й Основної груп (відповідно 169,3 і 303,2).

У прогестеронову фазу в хворих із субепітеліальним ЕШМ наявна абсолютна недостатність прогестерону (р<0,05) й підвищена продукція естрадіолу. Співвідношення Е2/Пр становить 16,9 у Контрольній групі і 101,1 в Основній групі пацієнток, що відповідає різниці між групами майже у 6 разів (табл. 1).

Таблиця 1

Концентрації  статевих гормонів у сироватці крові на 21-24 дні менструального циклу

Групи пацієнток	Естрадіол (пг/мл)	Прогестерон (нг/мл)	Е2/Пр
Контрольна (n=30) Основна (n=70)	256,16±24,56 551,88±38,47*	15,12±0,17 5,46±0,82*	16,9 101,1

Примітка. * – відмінність показників достовірна порівняно з Контрольною групою (р<0,05).

Після вивчення стану гормонального гомеостазу ми вирішили визначити, як його зміни відбиваються на органах-мішенях (шийка матки, піхва) за показниками кольпоцитограми. У жінок із субепітеліальним ЕШМ виявлено помірне підвищення естрогенного насичення організму із збереженням нижчих, порівняно зі здоровими жінками, пікових концентрацій в середині менструального циклу. Зазначене підтверджено переважанням у мазках відсотка поверхневих клітин над проміжними і достатньо високими значеннями КПІ (відповідно за фазами – 2,9; 49,2; 4,2) та ІЕ (відповідно за фазами – 2,6; 26,5; 2,9) в усі фази менструального циклу. Таким чином, результати дослідження показників кольпоцитограми у хворих на ЕШМ підтверджують, що у даних пацієнток формуються зміни показників гормональної насиченост органів-мішеней, а саме – у слизовій оболонці піхви.

Виявлені нами порушення синтезу гонадотропних та статевих гормонів, зміни гормональної насиченості епітелію піхви як органа-мішені були підставою для подальших досліджень. Напрямки досліджень, які ми визначили, – це вивчення мікробіоценозу піхви і стан місцевого імунітету, оскільки стан цих систем безпосередньо пов’язаний із гормональним гомеостазом організму й органа-мішені – слизової піхви.

Результати дослідження місцевого імунітету (табл. 2) показали, що у хворих із субепітеліальним ЕШМ наявні порушення місцевого гуморального імунітету, як проявляються зниженням концентрацій IgIg класів A, G і sIgA у фазі секреції. Різниця у концентраціях IgIg классів G і sIgA порівняно із здоровими жінками набуває достовірних значень. Ці зміни є наслідком відносної гіперестрогенії й прогестероново недостатності у секреторну  фазу циклу. Зниження показників місцевого гуморального імунітету є фактором підвищеного ризику виникнення запальних процесів піхви у хворих із  субепітеліальним ЕШМ.

Таблиця 2

Концентрація IgIg (г/л) у цервікальному секреті здорових жінок

і пацієнток із ЕШМ (М±м)

Клас IgIg	Фаза циклу
	Проліферативна		Овуляторна		Секреторна
	Контроль n=30	Основна група n=30	Контроль n=30	Основна група N=30	Контроль n=30	Основна група n=30
Ig A	0.06±0.01	0.05±0.05	0.04±0.01	0.04±0.08	0.08±0.01	0.04±0.04
Ig M	0	0	0	0	0	0
Ig G	0.55 ± 0.05	0.61±0.05	0.05±0.01	0.04±0.01	0.46±0.03	0.05±0.01٭
sIgA	0.4 ± 0.05	0.36±0.03	0.37±0.04	0.31±0.01	0.62±0.06	0.31±0.01٭

Примітка. ٭ – різниця показників у Контрольній та I-й групах  достовірна (p<0,05)

За даними наукових досліджень, порушення гормонального гомеостазу спричиняють порушення у піхвовій екосистемі жінок (Е.В.Коханевич, 2000; А.Г.Карнацька та співавт., 2002). Результати наших досліджень підтверджують ц твердження і вказують на те, що у хворих із субепітеліальним ЕШМ ці порушення проявляються підвищенням випадків нфікування хворих мікробними асоціаціями з перевагою анаеробних мікроорганізмів у 56,7% хворих зниженням виявлення мікроорганізмів, які формують нормальну мікрофлору (Lactobacillus species знайдені нами у 60% хворих, а Bifidobacterium species були виявлені в 33,3% випадків).

На нашу думку, цей факт необхідно враховувати під час підготовки хворих до лікування патології шийки матки. Передопераційне мікробіологічне обстеження піхвових виділень, адекватна санація і відновлення нормального стану екосистеми піхви сприятиме неускладненому перебігу післяопераційного періоду й сприятливішим віддаленим наслідкам лікування патології шийки матки.

Морфологічн та імуногістохімічні дослідження біоптатів уражених тканин, на думку дослідників (В.Д.Самуилов,  и соавт., 2000; И.С.Сидорова и соавт., 2002; W.P.Drowski et al., 2001), можуть свідчити про глибинні патогенетичні причини захворювання, зокрема й у разі ендометріозу. Тому ми звернули увагу саме на стан факторів системи апоптозу та онкомаркерів у шийці матки під час субепітеліального ЕШМ.

Аналіз отриманих даних вказує на те, що ЕШМ притаманні лімфоцитарна інфільтрація навколо вогнищ ендометріозу, склероз навколишньої строми й порушення кровообігу в ділянках, уражених ендометріозом. Серед гістохімічних маркерів особливу увагу слід звернути на зниження експресії рецепторів апоптозу Fas (Apo-1/CD95) у хворих із субепітеліальним ендометріозом (I група) і дисплазіями шийки матки (II група). Зниження експресії рецепторів апоптозу є причиною зниження елімінації пошкоджених клітин епітелію шийки матки, що спричиняє їх надлишкове накопичення й проліферацію.

На нашу думку, подальші поглиблені дослідження патогенезу захворювання, й зокрема механізмів регуляції апоптозу, можуть сприяти розумінню патологічних станів репродуктивної системи, що, у свою чергу, може стати могутньою терапевтичною стратегією майбутнього в плані впливу на патогенетичному шляху ендометріозу на клітинному і субклітинному рівнях. Такі дослідження допоможуть відкрити нов перспективи в розширенні лікувальної тактики й оцінці її ефективності, тобто наблизитися до розв’язання найважчих завдань етіологічного розуміння ендометріозу і можливостей його профілактики.

Клінічна практика потребує вдосконалення методів лікування хворих із субепітеліальним ЕШМ (Л.В.Адамян, Е.Л.Яроцкая 2002; В.И.Грищенко, И.Н.Щербина, 2003), тому ми вважали за доцільне застосувати два сучасних методи лікування (кріо- і лазерна терапія) і порівняти їхню клінічну і лабораторну ефективність.

Для профілактики рецидивів субепітеліального ЕШМ у післяопераційному період пропонують застосовувати гестагени у безперервному режимі протягом 6 місяців, за поширених  форм  або множинних уражень – антигонадотропіни (О.А.Пересада, 2001; Е.В.Коханевич, 2003). Успішно застосовували також лазерну вапоризацію ендометриоїдних гетеротопій шийки матки в сполученні з прийомом марвелону й Т-активіну (Е.В.Коханевич, 2000; В.И.Грищенко и соавт., 2001). Ми вважали за доцільне зі вказаною метою застосовувати інтравагітально натуральний мікронізований прогестерон (Утрожестан) безперервно протягом 3-х місяців.

У процесі догляду за хворими із субепітеліальним ЕШМ у післяопераційному період ми намагалися визначити індівідуально-оптимальний метод лікування залежно від даних передопераційного обстеження.

За результатами післяопераційного УЗС тканин матки через 3 і 6 місяців після кріо- лазерної терапії ЕШМ ми не виявили ознак негативного впливу застосованих методів на показники, що вивчалися. Разом із тим, уваги потребують позитивн зрушення наступних УЗ ознак через 6 місяців після кріохірургічного лікування ЕШМ порівняно з показниками до лікування:

·зменшення частоти визначення М-еха з 47,0% до 38,0%;

·зменшення асиметрії товщини передньої й задньої стінок матки з 0,87±0,33 до 0,95±0,51;

·зменшення відсотка (з 82,0% до 72,0%) реєстрації гіпо- і анехогенних структур у міометрії.

Можна припустити, що виявлені нами тенденції до покращення визначених показників можуть бути результатом загального впливу кріохірургічного методу лікування на жіночий організм. Це підтверджується тим, що пацієнтки у I-й і II-й групах різнилися лише застосованою для лікування хірургічною енергією – кріо- (I група) і лазерна (II група) терапія.

За результатами наших досліджень, через 6 місяців після кріохірургічного і лазерного лікування ЕШМ у комплексі з прийомом мікронізованого натурального прогестерону протягом 3-х місяців спостерігають тенденцію (р>0,05) до нормалізації продукції гонадотропних гормонів (табл. 3) і значне (р<0,05) покращення продукції статевих гормонів (табл. 4). Слід також враховувати, що сприятливіші результати нормалізації синтезу статевих гормонів отримують після лазерної терапії субепітеліального ЕШМ порівняно з кріотерапією.

Таблиця 3

Концентрації гонадотропних гормонів у сироватці крові на 21-23-й день менструального циклу через 6 місяців після лікування (М±м)

Групи пацієнток	ЛГ (ІU/L)	ФСГ (ІU/L)	ЛГ/ФСГ	Пролактин (нг/мл)
Контрольна (n=30)	10,12±0,27	4,51±0,37	2,2	12,79±1,31
Основна (n=70)	17,38±1,52*	5,14±0,51*	3,4	12,92±2,11
I група (n=35)	15,68±8,12**	4,92±3,62	3,2	12,43±3,51
II група (n=35)	14,32±6,41	4,71±4,52	3,1	12,82±3,26

Примітки:*  р<0,05 між Контрольною і Основною групами;

                   ** р<0,05 між I і Контрольною групами;

Страницы: 1, 2, 3