Курсовая работа: Психосоматичні особливості перебігу хвороб органів дихання
3. Усі види патогенного впливу астми як важкого хронічного захворювання на психіку хворого можна представити як соматогенні і психогенні. Клінічна картина хвороби, її особливості і наслідки такі, що БА сама по собі є могутнім психологічним впливом, що вивільняє в людини цілий спектр негативних емоцій: паніку, страх, дратівливість, тривогу, депресію, утому, ледь стримувану ворожість на увесь світ і т.п. Афективні порушення - супутник будь-якого хронічного соматичного захворювання (Миколаєва, 1992). У самих різних дослідженнях установлена кореляція між важкістю астми і ступенем виразності особистісних порушень, тяжкістю психопатологічних змін.
Сама по собі недостатність дихання при БА породжує стан напруги, що буде нтенсифікувати інший дистрес. При цьому важливо зрозуміти, як переживається це стиснута у своїй волі життя з моменту відомої психологічної перебудови, що відбувається в людині, що вперше одержала діагноз астми, щоб запобігти тій трансформації і зламанню особистості, що може відбуватися в міру розвитку хвороби.
Світовідчування хворого, тривалий час страждаючою хронічною дихальною недостатністю (Франсуа, 1992), точно передає те порочне коло прогресуючого погіршення функц зовнішнього дихання, коли зривши дихальної функції неминуче веде за собою зрив психологічний.
Найсильнішим стресором є і приступ ядухи, коли хворий відчуває страшну самітність у своїй хворобі, коли по суті рветься зв'язок з іншим світом. Тут на перший план виходять панічні і фобічні реакції (Carr et al., 1992). До них приєднуються фобічні реакції пацієнтів як відповідь на медичні процедури (Creer et al., 1991). І нарешті, різного роду ірраціональні страхи, серед яких ведуче місце належить так званій "стероїдній фобії", що активно досліджується в роботах німецьких авторів.
Як відомо, поширеність потреби в стероїдної терапії серед хворих БА досить велика, а альтернативних лікарських засобів, близьких по ефективності до глюкокортикостероїдів, у даний час не має. Разом з тим відзначається настільки ж розповсюджене серед хворих БА недостатньо строге проходження рекомендаціям лікарів на предмет медикаментозної, головним чином, стероїдної терапії. Це виражається в тому, що хворі не так часто, як того вимагають рекомендац лікаря, використовують глюкокортикостероїди при загостренні захворювання, усіляко прагнуть затримати початок терапії глюкокортикостероїдами і/або використовують недостатньо ефективне дозування, швидко знижують підтримуючу дозу і самостійно скасовують стероїди. На перший погляд, усе це має під собою реальні підстави: поряд з численними свідченнями виправданості, життєво необхідності застосування глюкокортикостероїдів у лікуванні хворих БА, є настільки ж численні дані про супровідну гормональну терапію ускладнень, що часто носять інвалідизуючий характер; при цьому, незважаючи на ефективність даних лікарських засобів у плані швидкого купірування загострень і значного поліпшення прохідност дихальних шляхів, такий найважливіший показник, як "якість життя" хворих БА, що приймають глюкокортикостероїди, аж ніяк не поліпшується [4].
На думку багатьох дослідників, а також клініцистів, у даному випадку велику роль відіграють фактори психологічного порядку, а саме складні переплетення психосоціальних факторів. Серед них - проблеми в сфері міжособистісних відносин хворого - у відносинах „лікар-хворий”, „лікар-медсестра-хворий”, „хворі-близькі родичі”; установки пацієнтів стосовно хвороби і її лікування, у тому числі і так зван суб'єктивні концепції хворого на предмет інгаляційної стероїдної терапії, що досить відрізняються від концепцій лікаря. Так, вивчаючи за допомогою кластерного аналізу установки у відношенні лікарської терапії, Osman et al. (1993) прийшли до висновку про те, що в хворих БА існує глибоко укорінений загальний кластер установок типу "анти-" стосовно медикаментозно терапії, зокрема до стероїдної терапії, поза залежністю від того, чи призначається ця терапія для усунення загострення захворювання або мова йде про підтримуючу терапію стероїдами, призначеними для стабілізації клінічно ремісії.
Показано, що хворі БА, що не дотримувались рекомендацій лікаря в плані прийому нгаляційних стероїдів, мали більш високі (у порівнянні з тими, хто дотримував) показники депресії і тривоги. Інші дослідники, що одержали подібні результати, задаються питанням про те, чи поліпшить лікування депресії і тривоги положення справ у відношенні проходження медичним рекомендаціям. Відповіді на дане питання поки не отримано.
Однак вірогідно, що рівень знань пацієнтів про астму і стероїдну терапію не робить значимого впливу на їх поведінку в плані слідування рекомендаціям у відношенн даної терапії, а лише впливає на здатність хворого керувати приступом. У зв'язку з цим робиться справедливий висновок про те, що одних лише освітніх програм не досить для того, щоб поліпшити слідування рекомендаціям у відношенн стероїдної терапії.
Паніка й інші фобічні реакції сприяють погіршенню хвороби, прямо впливаючи на здатність хворого до ухвалення рішення в критичних обставинах, на ефективність керування приступом. У цьому зв'язку великий інтерес представляє група досліджень, що виходять з Amerіcan Denver Asthma Center.
1.1.6 Образ власного „я” у дітей з бронхіальною астмою
В останнє десятиріччя спостерігається зростання розповсюдження бронхіальної астми (БА) та смертності від її ускладнень у дитячому віці [2].
Відома величезна роль у виникненні та перебігу БА психоемоційних і психосоціальних чинників та особистих особливостей хворих. БА, являючи собою психосоматичне захворювання, відбивається не тільки на соматичному стані дитини, але й на психологічному: змінюється характер, настрій, емоційний фон, вольова схема, особливості реагування на хворобу ншими словами, формується внутрішня картина хвороби (ВКХ) при астмі [5].
Структура ВКХ, таким чином, визначається ocoбливостями, пов'язаними як з самим пацієнтом (особисті особливості, ситуаційні впливи, соціальні характеристики, конституційні риси), так і з важкістю перебігу БА [7].
Аналогічних змін зазнає і структура, внутрішній зміст образу «я» хворої дитини — захворювання у неї співпадає по часу з періодом формування та «розкриття» свого «я», формування особистості і світогляду [4]. Це призводить, в силу викривленої біопсихосоціальної ситуації розвитку, до порушення процесу становлення образу «я» і появи образу, цілком відмінного від аналогічного у здорових дітей і підлітків [4].
Кожний з компонентів, що складають в цілому ВКХ, вносить свій вклад у феноменологію та механізм психологічного реагування, адаптації до хвороби. Дослідниками була виявлена певна динаміка змін структури ВКХ в залежності від тривалості і важкості перебігу захворювання та комплексу особистих особливостей кожної хворої дитини.
Водночас з сенситивним, одержував розвиток і емоційний рівень ВКХ, спрямований на суб'єктивно-емоційне сприймання астми. Інтелектуальний рівень у хворих на БА дітей відповідав за уяву дитини про суттєвість захворювання і застосовані в зв'язку з цим засоби терапії.
Іншою особливістю формування даних рівнів ВКХ є схильність хворих змінювати критерії самооцінки за зміною свого стану і самопочуття. Для цього характерно використання хворими дітьми як «вигідних», так і «невигідних» критеріїв самооцінки свого соматичного статусу, вибір яких здійснювався ними в залежності від кожної конкретної ситуації.
Так, за подальшим прогресуванням захворювання та його лікуванням, домінуюче положення в структурі ВКХ займає мотиваційний рівень. Це був, по суті, процес перетворення ситуаційно зумовлених соматичних, емоційних нтелектуальних рівнів в головний, психологічно зумовлений мотив необхідност збереження здоров'я, як на соматичному («тілесному»), так і на психологічному («духовному») рівнях. Ми відзначали наявність деяких закономірностей у формуванні ВКХ при БА: структура і співвідношення її рівнів залежали від тривалості захворювання, етапу і вигляду антиастматичної терапії, та рівня знань хворих про астму. Найбільш динамічним формування мотиваційного рівня ВКХ спостерігається у дітей, які одержували курс комбіновано медикаментозно-психологічної терапії, коригованої спеціальними навчальними програмами, ніж серед хворих, в терапії яких використовувалося тільки базисне східчасте лікування БА. Водночас з формуванням структури ВКХ у хворих на БА дітей відбувалося і формування образу власного «я», що являє, з позицій сучасної психосоматики, структурне утворення самосвідомості, образно кажучи, «залишковий продукт» діяльності всіх його сторін. Спостерігаються зміни в структурі «я» хворих дітей, пов'язані з тяжкістю перебігу БА, що змінює всю соціальну ситуацію розвитку, знижує рівень психологічних можливостей та психічного захисту хворих дітей, обмежує контакти з перевесниками і т. п.
Величезний вплив на формування та становлення образу власного «я» виявляла і викривлена соціальна і родинна ситуація. Дослідники вважають, що причиною початку захворювання в 50 % випадків є психоемоційні перевантаження в родині і школі та психотравмуючі чинники (сварки з батьками, відхилення перевесниками і т. п.), що в кінцевому підсумку також призводило до зміни структури і появі образу «я», відмінного від образу у здорових дітей аналогічного віку і статі.
1.2 Кашель
У формуванні кашлевого рефлексу бере участь кора головного мозку. Унаслідок цього кашель може бути довільним або, навпаки, стримуватися зусиллям волі. Індуктивний кашель частіше спостерігається при зниженн емоційного впливу. Вольове стримування кашлю лежить в основі виховання кашлево дисципліни в осіб, що страждають туберкульозом або хронічними неспецифічними захворюваннями легень.
Різноманітні варіанти нервового кашлю, тобто кашлю, викликуваного емоціями. Відомий кашель у страждаючих неврозом під час тривожного чекання, через побоювання куди-небудь спізнитися, перед майбутнім публічним виступом, на висоті психічного ефекту. Кашель нерідко спостерігається в осіб, нездатних повно виражати свої почуття словами (алекситимічні пацієнти; алекситимія - від грецького вираження, що означає "немає слів для почуттів"). Рідше зустрічається демонстративний голосний кашель з навмисним виділенням мокротиння як еквівалент стеричної реакції.
Кашель може бути способом виведення агресивних тенденцій при утрудненні їх вербалізації („протестний кашель”) [5].
У деяких випадках на фоні неврозу формується різка гіперестезія слизової оболонки гортані, коли який-небудь запах, домішка пилу або просто холодне повітря викликають приступи сухого надсадного кашлю. У свій час Шарко помітив: "Іноді зустрічаються такі хворі, що кашляють не перестаючи з ранку до вечора; їм ледь залишається небагато часу, щоб що-небудь з'їсти або випити". Ослер указував, що невротичний кашель - звичайно голосний, гавкаючий, частіше сухий, хрипкий, "надзвичайно монотонний і неприємний для слуху". Невротичний кашель, як правило, супроводжу відчуття неповноти вдиху, почуття скутості в грудях („дихальний корсет”), незадоволеність своїм диханням [4]. Відомо, що жінки в порівнянні з чоловіками рідше виділяють мокротиння, вони звичайно проковтують її. У нашій культур головними достоїнствами жінки вважаються м'якість, терпимість, поступливість. Вираження ними гніву, люті й інших агресивних імпульсів не заохочується, вони „проковтують” і їх.
Психотерапевт, що проводить групову психотерапію, при судженні про емоційний стан учасників групи використовує серед багатьох інформативних ознак частоту і характер кашлю. При цьому пропозиція відкашлятися можна використовувати як психотерапевтичний прийом, що допомагає знизити внутрішн напруження і розслабити підвищений тонус м'язів („м'язовий панцир”). Разом з тим у психотерапії важливе значення надається усвідомленню відповідальності пацієнтів за свій кашель, необхідності контролювати і попереджати його.
1.3 Афонія
Психогенна афонія - досить часте захворювання, що виника переважно в жінок після емоційних стресів і порушення, що має у своїй основі, коркову регуляцію голосоутворення. Старі назви "функціональна" або "неорганічна", на думку багатьох авторів, не відбивають повної сут захворювання [1]. Афонія буває двох типів: гінефункціональна гіперфункціональна [3]. Найбільш часто зустрічається перший тип захворювання. У цьому випадку ларингоскопія виявляє гарну рухливість обох половин гортані. При фонаціонних рухах унаслідок зниженого тонусу внутрішніх м'язів гортані голосов складки стуляються неповністю, залишаючи між собою щілину різних розмірів. При другому типі афонії рухливість гортані також добре збережена. Під час фонац голосові складки надмірно щільно стуляються, що пояснюється підвищеним тонусом внутрішніх гортанних м'язів. Вестибулярні складки мають тенденцію до зближення й інод цілком закривають голосові.
У хворих афонією відзначається повна втрата голосу, спілкування здійснюється за допомогою шепотно мови. Звучний кашель і/або сміх звичайно збережені. У деяких пацієнтів з'являється дуже високий „писклявий” голос. Багато хто скаржаться на загальну слабість, головний біль, дратівливість, відчуття важкості в області гортані. Нормальний голос може з'явитися спонтанно, але при його відсутності хворі протягом двох тижнів більше мають потребу в лікуванні фоніатра або логопеда-фонопеда. Сполучення афонії з іншими захворюваннями інод приводить до неадекватних дій з боку лікарів різних спеціальностей.
Порівняння даних сучасних літературних джерел дозволило зробити наступні висновки:
На стан протікання хвороб дихальної системи впливають психологічні та соматичні чинники. Динаміка формування мотиваційного рівня, що , по суті, основним мотивом необхідності збереження здоров'я на соматичному та психологічному рівнях, залежить від важкості перебігу захворювання, його тривалості, вигляду здійснюваного лікування і рівня знань хворих про свою патологію.
Структура образу власного «я» у дітей, хворих БА, істотно відрізнялася від структури образу «я» здорових дітей, що було пов'язано з порушеннями нормальних умов його формування; причому головними чинниками, що впливають на його формування, були важкість і тривалість захворювання, соціальна обстановка навколо дитини, рівень її знань про свою патологію та вигляд лікування.
РОЗДІЛ ІІ Матеріал та методи дослідження
2.1 Характеристика методів дослідження
Проблема діагностики, лікування, реабілітації хворих на бронхіальну астму (БА) в теперішній час є вельми актуальною завдяки високому рівню поширеності захворювання, зростанню інвалідності та летальності [1]. Важливим етапом у розв'язанні проблеми контролю БА став Наказ МОЗ України № 311 "Про діагностику, клінічну класифікацію та лікування БА" [2]. Однак, не дивлячись на досягнення в діагностиці та лікуванні БА, стримати прогресування поки що не вдається [10]. Очевидно, це пов'язано з неоднорідними етіопатогенетичними аспектами БА, особливо з боку так званих міжорганних та міжсистемних взаємодій при ініціації та перебігу захворювання [13]. Тому важливим науковим та практичним завданням сучасної пульмонології є оптимізація надання медичної допомоги хворим на БА.
Особливу проблему складає ведення хворого із так званою терапія-резистентною БА, концепція якої включає саме хворобу та її важкість, особу самого хворого, його психологічні та психоемоційні характеристики по відношенню до перебігу хвороби, реакції на лікування та якість життя, а також особливості ведення хворого, включаючи лікування [13]. Суттєва роль при цьому надається різноманітним психологічним та психопатологічним реакціям хворого на саме захворювання та методи що до його лікування [8]. Одним з невирішених питань сучасної астматології є вивчення особливостей перебігу БА у хворих із супутніми патологічними зсувами у психоемоційній сфері. Тому психологічне обстеження пацієнтів для виявлення і можливої корекції психоемоційних та патопсихологічних факторів, як причин важкокурабельного перебігу захворювання доцільним та необхідним.
Незважаючи на актуальність психіатричного та психологічного аспектів БА, особливості психічних порушень за цієї патології вивчен недостатньо та не знаходять точки реалізації в повсякденній лікарській діяльності. Психічний та психологічний стан хворого визначається багатьма факторами, такими як преморбідні особливості особистості, соціальні умови, стать, вік, перебіг захворювання та ефективність лікування тощо. У цьому зв'язку безсумнівно важливим представляється з'ясування відносин між певними характеристиками особистості хворих та якістю життя (ЯЖ), оскільки саме вони нтегрують соматичну та психоемоційну складові БА [12]. БА в значному ступен знижує практично всі показники ЯЖ, що є причиною погіршення не лише фізичного стану, але й в більшості випадків суттєво впливає на загальний стан здоров'я, життєздатність, психоемоційний стан пацієнтів. В доступній літературі ми не знайшли відомостей що до вивчення показників ЯЖ у хворих БА за супутніх психоемоційних станів, що і обумовило актуальність нашого дослідження та визначило мету роботи.
