Курсовая работа: Пневмокониоз
Эти нарушения функции органов пищеварения мало отражаются на общем состоянии больных силикозом. Что касается состояния органов мочеотделения, то клинически выраженных нарушений в их функции не отмечается.
Изучению состояния центральной нервной системы при силикозе советскими учеными было уделено много внимания. Динамические клинико-физиологические исследования Н. П. Разумова, О. П. Беликовой, А. Дрогпчиной, Л. Т. Охнянской, Л. А. Козлова и др. показали, что больных силикозом имеется ряд однотипных изменений в функциональном состоянии центральной нервной системы, а именно: заболевание протекает с понижением возбудимости обонятельного, вкусового, слухового и кожно-чувствительного анализаторов, угнетением и извращением вегетативных реакций.
Клинические наблюдения (О. П. Беликова, Э. А. Дрогичиной) выявили у значительного числа больных силикозом понижение или полное отсутствие таких безусловных рефлексов, как корнеальные, конъюнктивальный и глоточный. М. А. Ковнацкий, И. М. Беликсон, А. А. Лев. Г. Э. Розенцвит, изучая нейродинамические сдвиги при помощи диэнценальных проб и электроэнцефалографии, обнаружили различные функциональные нарушения центральной нервной системы.
С. А. России и Н. Н. Рычкова отметили нарушения вегетативной иннервации в комбинации с явлениями церебральной астении. При выраженных формах силикоза нередко наблюдаются тенденция к угнетенному состоянию н временами головная боль.
Нарушения со стороны нервной системы в основном при силикозе выражены в умеренной степени и не приводят к инвалидности больных.
В литературе встречаются отдельные указания на изменения эндокринных желез у больных силикозом. Рауль и Гризлер (Raule u Grisler, 1950) отмечали наличие адренокор-тикальной недостаточности при силикозе. Т. Л. Губенко и Г. X. Лазиди нашли (при помощи метода радиоиндикации) угнетение функции щитовидной железы. Эти данные находят подтверждение и в экспериментальных исследованиях А. А. Войткевич (1955), который показал, что у животных в условиях эспериментального силикоза имеются признаки функционального изменения щитовидной железы.
Температура тела при неосложненном силикозе нормальна, повышение ее обычно указывает на осложнения инфекционной природы (туберкулез, бронхит, бронхопневмония). Правда, нам приходилось наблюдать иногда субфебрильную температуру без клинических симптомов, говорящих об осложнениях.
Картина крови не представляет каких-либо характерных изменений. Количество гемоглобина и эритроцитов обычно нормально или несколько понижено и только в случаях с выраженным нарушением функции дыхания нередко обнаруживается тенденция к полиглобулии и умеренному повышению гемоглобина при нормальном или слегка пониженном цветном показателе; в терминальном периоде может отмечаться сравнительно небольшое падение гемоглобина. Число лейкоцитов и формула крови при легких и средних формах неосложненного силикоза не представляют отклонений от нормы, но при тяжелых, а также быстро прогрессирующих при осложненных формах силикоза может наблюдаться умеренный лейкоцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов.
Реакция оседания эритроцитов при силикозе может быть длительное время нормальной; иногда имеется умеренное ускорение ее и в начальных стадиях силикоза. Степень ускорения РОЭ растет от ранних к поздним стадиям силикоза.
При наличии повышенной реакции оседания эритроцитов, конечно, очень трудно категорически исключить воспалительные осложнения и интеркуррентные заболевания, которые могут протекать латентно. Обычно при чистом силикозе, за исключением далеко зашедших случаев. РОЭ или нормальна, или повышена незначительно (до 20 мм). Резко ускоренная РОЭ, напротив, побуждает искать осложняющие силикоз заболевания, в первую очередь туберкулез. Беме утверждает, что если при силикозе в течение долгого времени наблюдают ускоренную РОЭ, то в дальнейшем почти всегда выявляется туберкулез. Общее количество белка в сыворотке крови у больных силикозом, согласно исследованию большинства авторов, нормально [С. М. Генкин, 1951; И. А. Гельфон, 1951: Бауэр (Bauer, 195U); Паньямента (Pagimmenta, 1950, 1953); Паула (Paula, 1949); Вигльяни (Vigliani); Бозелли п Пекхиаи (Boselli и Pecchiai. 1950): В. Д. Хворостьянов, 1957].
Некоторые авторы, напротив, находили гипопротеинемию (3. М. Андриевская и М. М. Миславская, 1954; А. Л. Юделес, Т. П. Казанцева, 1953, Р. А. Зайденберг, 1954). Что касается отдельных фракций белков сыворотки, то большинство исследователей наблюдало ряд сдвигов, которые характеризуются снижением альбуминов, повышением глобулинов и фибриногена, снижением альбумино-глобулинового коэффициента.
Электрофоретическое исследование белкового спектра крови позволило отметить увеличение у-глобулинов [Бозелли и Делла Порта (Boselli и Della-Porta, 1951); Вигльянн, Бозелли и Пекхиаи; Бальгерис (Balgai-ries, 1951), Бекман, Антванллер и Хилгерс (Beckmann, Antweiler и Hil-gers, 1953)].
Вопрос о содержании в крови больных силикозом двуокиси кремния до настоящего времени является еще дискуссионным. Одни авторы Г. А. Дмитриев, Л. П. Иванов, В. А. Эмдина, Д. Л. Юделес и Т. И. Казанцева, С. И. Ашбель, В. В. Гербст и Н. А. Вазилло и др.) обнаружили повышенное его содержание; другие (Р. Ю. Говорчук, 3. К. Беглова и A. И. Алексеева, А. А. Ковальчук Л, И. Слуцкий, П. И. Надельсон,
B. Г, Конягнна, Борт (Worth)] —не могли установить никакого параллелизма между степенью силикоза и содержанием двуокиси кремния в крови и моче. Несомненным является то, что уровень содержания двуокиси кремния в крови не отражает тяжести силикотического процесса.
Содержание гнстамппа в крови у больных силикозом, как показали И. А. Гельфон и Н. А. Сенкевпч, в большинстве случаев повышено. Повышение гистамина сопровождается в большинстве случаев снижением активности гистаминазы и идет обычно со снижением альбумино-глобулинового коэффициента. Авторы рассматривают повышение содержания гистамина в крови как неспецнфическую рефлекторную реакцию на раздражение рецепторов дыхательных путей.
Повышенное содержание гистамина в крови объясняет в известной TtMieim нарушение проницаемости капиллярной стенки. В этой связи заслуживает внимания вопрос о роли системы гиалуронидаза гиалуроновая кислота при силикозе. Г. С. Коникова, изучив активность гиалуронидазы в моче у 290 человек, подвергающихся воздействию кварцевой и силикатной пыли, нашла повышение активности гиалуронидазы у больных силикозом и силикатозом.
Приведенные выше данные клинико-физиологических и морфологических исследовании убедительно говорят о том, что силикоз является общим заболеванием, протекающим с нарушениями со стороны всех систем организма. В клинической картине патология легких, через которые продает пыль, занимает основное место, так как проявления силикоза, делающие его тяжелым профессиональным заболеванием, обусловлены патологическим процессом в органах дыхания и теснейшим образом связанной ними системой кровообращения. Большое значение имеет раннее распознайте постепенно развивающейся при силикозе легочной недостаточности, этом отношении существенную помощь оказывают некоторые исследования функции дыхания: определение жизненной емкости легких, объема дыхания, газов артериальной крови и т. п. Жизненная емкость легких в начальных стадиях силикоза может оставаться нормальной и даже иногда увеличенной по сравнению с должной для данного лица (определяемой по методу Антони). По мере прогрессирования силикоза жизненная емкость легких постепенно снижается, что в основном связано с развитием фиброза и эмфиземы. Величина жизненной емкости легких не всегда находится в строгом соответствии со стадией силикоза. У рабочих с хорошей способностью к компенсации жизненная емкость легких может очень длительное время сохраняться на уровне нормальных показателей. Измерение жизненной емкости очень ценно для наблюдения за динамикой силикотического процесса у больных.
Остаточный воздух при силикозе повышен. Если в нормальных условиях объем остаточного воздуха составляет 25— 30% общей емкости легких, то у больных силикозом он повышается до 45% и выше.
Минутный объем дыхания у больных силикозом несколько увеличен, причем это увеличение прогрессирует с развитием силикоза. Увеличение минутного объема дыхания является одним из компенсаторных механизмов при легочной недостаточности.
Содержание кислорода в альвеолярном воздухе и артериальной крови, а также процент насыщения последней кислородом у больных силикозом I и II стадии или нормальны, или незначительно снижены; содержание и напряжение углекислоты также или нормальны, или имеют тенденцию к повышению (А. М. Рашевская, П. М. Ермакова, К. Г. Абрамович, Д. М. Зислин, М. В. Евгенова и др.).
Приведенные данные показывают, что кислородное голодание фактически у больных силикозом в начальных стадиях (I и II) в покое не наступает пли выражено в незначительной степени. Артериальная гипоксемия наступает у больных силикозом в состоянии покоя в терминальном периоде, что находит свое отражение в появлении цианоза. Данные исследования газов венозной крови показывают, что артериовенозная разница у больных силикозом по мере прогрессирования его имеет тенденцию к повышению.
Для комплексной оценки функции дыхания и кровообращения следует пользоваться пробами с физической нагрузкой (см. I главу).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОКОНИОЗОВ
В распознавании пневмокониозов (силикоза) рентгенологическое исследование имеет исключительно важное (часто решающее) значение. Нередко в начальной стадии, когда отсутствуют субъективные жалобы, перкуторные, аускультативные и другие симптомы, рентгенограмма дает некоторые объективные доказательства имеющихся морфологических пневмокониотических изменений в легких. Поэтому вполне понятно, что в основу общепринятой классификации по стадиям положены рентгенологические данные, получаемые при рентгенографии легких.
Различают три стадии силикоза и стадию «подозрения на силикоз». В этой классификации каждой стадии соответствует определенная рентгенологическая картина. Для первой стадии наиболее характерны следующие рентгенологические изменения (рис. 43): хорошо видны расширенные и сгущенные тени корней легких; легочный рисунок, преимущественно в средних отделах обоих легких, симметрично усилен, появляются добавочные тени уплотненных стенок бронхов, деформация сосудисто-бронхиальных теней (изменение формы, направления теней и их интенсивности), нередко на фоне измененного сосудисто-бронхиального рисунка видны немногочисленные округлые средней интенсивности узелковые тени диаметром 1—2 мм. Наряду с вышеуказанными наиболее характерными признаками, довольно часто наблюдаются еще и дополнительные рентгенологические симптомы, а именно: изменения междолевой плевры в виде линейных теней, повышение прозрачности легочных полей преимущественно в нижних отделах, деформация диафрагмальных зубцов с удлинением и закруглением колена выдоха на дыхательных рентгенокилограммах (признаки эмфиземы). Следует подчеркнуть, что диагностика I стадии силикоза должна основываться не на отдельно взятых признаках, а на их комплексе с обязательным сопоставлением рентренологических признаков с данными клинического обследования и условиями труда.
Если обнаруженные рентгенологические изменения оказываются недостаточными, чтобы на основании их поставить диагноз начального пневмонониоза, а санитарно-гигиеническая обстановка дает основание предполагать возможность возникновения заболевания, то таких лиц необходимо взять на учет как подозрительных на силикоз и установить за ними периодическое наблюдение с обязательной рентгенографией через 3—6 месяцев. Вторая стадия характеризуется увеличением размеров и числа узелковых теней (рис. 44). На рентгенограмме определяются многочисленные узелки, разбросанные на всем протяжении легочных полей; диаметр их колеблется от 1 до 6 мм, форма их округленная, интенсивность средняя, контуры четкие. Рентгенологическая картина этой стадии получила название «снежной бури» или «дробового легкого». Одновременно с развитием узелковых теней увеличивается число ячеистых образований, которые, чередуясь с первыми, как бы замещают нормальный легочный рисунок. Вследствие этого корень легких не продолжается, как обычно, в легочный рисунок, а имеет «обрубленный вид» (А. Е. Прозоров). Очень часто обнаруживаются плевральные изменения — междолевые шварты, плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные сращения и т. д. Наряду с диффузной равномерной эмфиземой нередко видны участки буллезного характера в форме округлых, тонкостенных, лежащих среди малоизмененной ткани просветлений диаметром 1—3 см. На рентгенокимограмме экспираторная часть дыхательного зубца более полога, а амплитуда реберных зубцов увеличена в 3 — 4 раза по сравнению с нормальной.
В редких случаях вследствие закрытия просвета бронхов гранулемами возникают сегментарные или долевые ателектазы.
Третья стадия силикоза рентгенологически характеризуется слиянием узелковых теней в более крупные гомогенные тени (рис. 45). В далеко зашедших стадиях обнаруживаются массивные тени, весьма напоминающие опухоли — опухолевидный силикоз. Массивные фиброзные затемнения могут располагаться более или менее симметрично в правом и левом легком, но нередко они имеют и одностороннее расположение. По локализации они соответствуют обычно задним отделам верхних долей, верхним отделам нижних долей и средней доле правого легкого. С подобными опухолевидными затенениями чередуются или их окружают еще мелкие, неслившиеся узелковые и ячеистые образования. Вследствие этого рентгенологическая картина нередко имеет выраженный мраморный вид. Далее имеются обширные явления сморщивания со смещением соседних органов — бронхов, трахеи, средостения, сердца, подтягиванием кверху корней легких; последние не видны на обычном месте, а тени крупных сосудов тянутся вертикально вниз к диафрагме, напоминая следы стекающих дождевых капель на оконном стекле. В некоторых случаях наблюдаются ателектазы в результате перетягивания бронхов в косом положении, малые размеры сердца, увеличение правого желудочка, увеличение зоны и амплитуды зубцов правого желудочка и конуса легочной артерии при рентгенотомографии.
Для массового обследования рабочих, подвергающихся вредному воздействию пыли, широко используется флюорография. Этот ценный метод в практике себя вполне оправдал. Необходимо подчеркнуть, что флюорография на мелких кадрах (24x24 мм или 24x36 мм) не может заменить "ой обычной рентгенограммы, так как I стадия силикоза флюорографии распознается в меньшем проценте случаев по сравнению с обычной рентгенографией. Особенно ценна флюорография на крупной пленке (60 X 60 мм, 70x70 мм), так как в этом случае флюорография становится так же точным диагностическим методом, как и обычная рентгенография. Применение крупнокадровой флюорографии открывает широкие возможности для распознавания не только силикоза, асбестоза, но и других профессиональных заболевании легких.
Существующие классификации стадий пневмокониозов, построенные в основном на рентгено-морфологических изменениях в легких и не отражающие оценки степени компенсации процесса и трудоспособности заболевшего неполноценны и не удовлетворяют запросов практики и научно-исследовательской работы в области профессиональной патологии.
Накопленный в СССР и зарубежных странах большой клинический, морфологический и экспериментальный материал явился основанием для построения полноценной классификации пневмоконпозов, которая сейчас введена в СССР.
Представленная классификация разделяет основные виды пневмокониозов по этиологическому принципу и по характеристике процесса, т. е. по рентгено-морфологическпм и клиническим его особенностям.
При характеристике процесса необходимо установить форму и стадию процесса, определяемые преимущественно по рентгеноморфологическим признакам (см. выше). Однако при определении стадии пневмокониоза (I, II, III) следует учитывать общее состояние организма и степень компенсации патологического процесса.
В этой классификации по течению различаются пневмокониозы: а) быстро развивающийся; б) медленно развивающийся; в) поздний. Под быстро развивающимся пневмокониозом следует понимать такой процесс, когда признаки I стадии выявлялись спустя 3—5 лет после начала работы в пылевой профессии или между I и II стадией прошло 2—3 года и менее (сюда же относится очень редко наблюдающийся так называемый острый силикоз).
Под медленно развивающимся пневмокониозом подразумевается такой процесс, когда I стадия определяется через 10—15 лет после начала работы в «пылевой» обстановке, а между I и II стадией проходит 5—10 лет и более.
Поздним называется пневмокониоз, который проявляется лишь спустя несколько лет после оставления работы в «пылевой» профессии. Чаще всего поздний пневмокониоз наблюдается у рабочих, имевших контакт с кварцевой пылью (поздний силикоз); значительно реже отмечается поздний силпкатоз, антрако-силикоз.
