Реферат: Заболевания дыхательной системы. заболевания сердечно-сосудистой системы

Аускультация сердца. О работе сердца судят по его тонам. В нормальных условиях выслушиваются два тона: первый тон, систолический, возникает в период систолы захлопыванием двух- и трехстворчатых, клапанов при напряжении миокарда и лучше выслушивается на верхушке сердца Второй тон, или диастолический, возникает во время диасто­лы сердца и вызван колебаниями клапанов аорты, легочной артерии( и обратной волны крови из аорты в легочную артерию, лучше выслуши­вается на основании сердца. Первый тон отделен от второго короткой), паузой, которая соответствует систоле желудочка, второй тон отделен от первого продолжительной паузой, соответствующей периоду диастолы. При недостаточности клапана или сужении их отверстий вместе с гоном выслушиваются шумы.

Места выслушивания тонов и шумов. Тоны сердца выслушиваются в местах, где они лучше всего проводятся (рис. 3). Вначале выслушива­ют митральный клапан, затем аортальные клапаны, клапаны легочной артерии, аорту и трехстворчатые. Тоны и шумы, возникающие в митральном клапане, выслушиваются на верхушке сердца, тоны и шумы, возникающие в области клапанов устья аорты, лучше всего выслушиваются у края грудины справа во втором межреберье. Для выслушивания диастолического шума, возникающего при недостаточности аортальных кла­панов, существует еще и пятая точка (точка Боткина), она расположена, в третьем межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте прикрепления легочной артерии, выслушиваются во втором межреберье слева у края грудины. Тоны и шумы, возникающие на месте трехстворчатого клапана, закрывающего правое венозное отверстие, вы­слушиваются на нижнем конце тела грудины справа.

Изменения тонов сердца. Ослабление звучности первого тона на­блюдается при недостаточности митрального клапана. Не всегда усиление его является признаком хорошей работы сердца. Так, например, при гипертрофии левого желудочка первый тон на верхушке ослаблен, л при стенозе митрального отверстия — усилен. Второй тон на аорте уси­ливается при гипертонии. В таких случаях говорят об акценте второго тона. Ослабление второго тона на аорте наблюдается при недостаточ­ности аортальных клапанов, вызванном частичным и полным разруше­нием их ревматическим процессом, атеросклерозом, сифилисом и др. Усиление второго тона на легочной артерии имеет место при повышении давления в малом кругу и вызвано захлопыванием клапанов легочной артерии под большим давлением в фазе диастолы. Раздвоение первого тона в большинстве случаев объясняется ослаблением сердечной мышцы, а раздвоение второго тона — неодновременным захлопыванием аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Сердечные шумы. Течение крови внутри сердца в норме не вызывает шумов. Однако при прохождении крови через суженное отверстие и одной полости сердца в другую или из сердца в крупный сосуд образуются круговорот крови и колебания стенок полости, которые воспринимаются при выслушивании сердца как шум. Сила шума зависит от интенсивности сердечных сокращений, от степени сужения. Шумы, возникаю­щие в период сокращения желудочков, называются систолическими, a f-период диастолы — диастолическими; по тембру они бывают дующими, жесткими, музыкальными.

Систолический шум на верхушке сердца возникает при недостаточ­ности митрального клапана и объясняется тем, что из-за его деформация во время систолы желудочка клапан не закрывается и кровь, проходя в левое предсердие, вызывает шум. Систолический шум на верхушке на­блюдается также и при гипертрофии левого желудочка, которая вызывает растяжение левого фиброзного кольца, в результате чего митраль­ный клапан не прикрывает полностью расширенное венозное отверстие. тогда возникает относительная недостаточность митрального клапана и кровь при систоле проникает в левое предсердие, образуя шум. Анало­гично происхождение систолического шума, выслушиваемого в нижней части грудины при недостаточности трехстворчатого клапана, с той лишь разницей, что шум возникает при прохождении крови из правого желу­дочка в правое предсердие. Систолический шум может возникать и при ослаблении сердечной мышцы — это так называемый мышечно-функциональный шум. Систолический шум на аорте и легочной артерии возника­ет при прохождении крови из желудочка через суженное отверстие в со­суды (в аорту и легочную артерию). Систолический шум наблюдается и три малокровии — в этих случаях шум выслушивается над всей об­ластью сердца. Диастолический шум выслушивается на верхушке сердца при сужении левого венозного отверстия. Аналогичный шум, выслуши­ваемый, во втором межреберье справа или в пятой точке, возникает при недостаточности аортальных клапанов из-за обратной волны крови и аорты в левый желудочек.

Шум трения перикарда. В норме трение листков перикарда не вы­зывает никакого шума. При воспалительных изменениях в перикарде на листках откладывается фибрин, листки становятся шероховатыми к при сокращении сердца возникает шум как в фазе систолы, так и в фазе диастолы. Шум трения бывает нежным, но иногда грубым и скребущим, ощущаемый ладонью, приложенной к области сердца.

Исследование пульса. Пульс определяют ощупыванием лучевой ар­терии в области лучезапястного сустава тремя пальцами (рис. 4) — II, III и IV при незначительном ее придавливании к лучевой кости. В норме количество пульсовых волн колеблется в пределах 70—80 ударов в ми­нуту. Частый пульс наблюдается при физических и психических напря­жениях, слабости сердца, интоксикациях, лихорадочном состоянии и др. По наполнению пульс бывает полным у здоровых людей и неполным при слабости сердечной мышцы.

Напряженный пульс наблюдается при по­вышении артериального давления, мягкий пульс, т. е. исчезающий при легком надавливании луче­вой артерии, или нитевидный — при ослаблении сердечной мышцы и понижении артериального давления. Пульс считается скорым, если пульсо­вая волна поднимается быстро и столь же бы­стро падает, — наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Пульс бывает медленным при стенозах устья аорты и гипертонии. При ис­следовании пульса определяют и состояние сте­нок артерий. Стенка становится плотной, трудно сжимаемой и катается под пальцами, как шнур при атеросклерозе, иногда наблюдается и отсут­ствие пульса на одной руке или неравномерное наполнение его на обеих руках. Разный пульс или отсутствие пульса бывает при заболеваниях аорты или же сдавлениях плечевой артерии опухолью, рубцами, увели­ченными лимфатическими узлами, а иногда является результатом не­нормального развития и расположения лучевой артерии.

Определение артериального давления. Артериальное давление опре­деляют сдавливанием плеча резиновой манжеткой, наполняемой возду­хом, соединенной с ртутным или пружинным манометром, который пока­зывает давление в миллиметрах. Одновременно прощупывают пульс Полное исчезновение пульса соответствует максимальному давлению Для определения не только максимального, но и минимального давления пользуются выслушиванием в локтевой артерии тонов, первое появление которых при наполнении манжетки воздухом указывает на минималь­ное давление, а исчезновение их — на максимальное давление. Последнее иначе называется систолическим, так как соответствует систоле желу­дочков, а минимальное — диастолическим, так как соответствует диасто­ле— фазе, когда давление в артериях падает до минимальных цифр Максимальное давление в норме бывает в пределах 120—140 мм рт. ст . а минимальное — 70—90 мм Разность между максимальным и мини­мальным давлением называется пульсовым давлением, или амплитудой.

ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ПОРОКАХ СЕРДЦА

Пороки сердца, т.е. анатомические изменения его клапанов, вызы­ваются ревматизмом, атеросклерозом, сифилисом и очень редко травмой Встречаются и врожденные пороки, развившиеся в результате ненор­мального формирования сердечной системы. К врожденным порокам относятся: 1) незаращение боталлова протока, который во внутриутроб­ной жизни соединяет легочную артерию с аортой; 2) незаращение оваль­ного отверстия, существующего у плода в перегородке между правым и левым предсердием и закрывающегося обычно после родов; 3) дефект межжелудочковой перегородки; 4) сужение устья легочной артерии.

Недостаточность митрального клапана. При недостаточности мит­рального клапана во время систолы кровь направляется не только в аор­ту, но и в левое предсердие, куда одновременно кровь поступает и из легочных вен. Это вызывает расширение и гипертрофию мышц левого предсердия. Во время диастолы в левый желудочек поступает больше крови, чем в норме, что влечет за собой расширение и гипертрофию ле­вого желудочка. Со временем мышца левого желудочка ослабевает; от­ток крови из левого предсердия затрудняется и развивается застой в ма­лом кругу. В дальнейшем застой распространяется по венам большого круга.

Симптоматология. Больные жалуются на одышку, которая возни­кает при физических напряжениях, а при длительности заболевания — даже в покое. Верхушечный толчок усилен. На верхушке сердца вы­слушивается систолический шум, который передается в левую подмы­шечную впадину. Второй тон на легочной артерии акцентирован из-за застоя крови в малом круге и увеличения давления, под которым захло­пываются клапаны легочной артерии. В далеко зашедших случаях возни­кает гипертрофия и расширение правого желудочка сердца.

Течение большей частью благоприятное. Больные длительное время сохраняют трудоспособность, женщинам разрешаются беремен­ность и роды. Различные осложнения, в частности повторные ревмокар­диты, могут вызвать ухудшение состояния больного.

Стеноз левого венозного отверстия. Часто одновременно с недоста­точностью митрального клапана наблюдается стеноз левого венозного отверстия. При этом ток крови из левого предсердия в левый желудочек затрудняется, и предсердие в период диастолы полностью не освобож­дается от крови. К оставшейся в предсердии крови добавляется кровь, поступающая из легочных вен. Это ведет к расширению левого предсер­дия, мышца которого вскоре ослабевает, и возникает застой в малом круге. Последний ведет к гипертрофии, а затем и к расширению правого желудочка, которому приходится работать с повышенной силой для проталкивания крови в застойный малый круг. По мере ослабления пра­вого желудочка застой распространяется и на вены большого круга; увеличивается печень, иногда селезенка, развивается асцит. При зна­чительной гипертрофии и расширении правого желудочка растягивается правое фиброзное кольцо, и кровь во время систолы поступает не только в легочную артерию, но и в правое предсердие, куда одновременно посту­пает кровь из верхней и нижней полых вен. Систолическая пульсация при этом передается полым венам, и на глаз видна пульсация шейных вен и печени.

При пальпации верхушки сердца ощущается «кошачье мурлыканье». Первый тон хлопающий или занят диастолическим шумом, второй тон на легочной артерии акцентирован ввиду застоя в малом круге, и уси­ленного захлопывания клапанов легочной артерии из-за повышенного давления в малом круге. Иногда второй тон расщеплен вследствие неод­новременного захлопывания аортальных и легочных клапанов. Часто наблюдается мерцательная аритмия, вызванная перерастяжением левого предсердия застойной кровью. У этих больных наблюдается периодиче­ское кровохарканье.

Стеноз левого венозного отверстия относится к тяжелым формам порока, часто дает осложнения в виде эмболии из-за отрыва тромбов — в мозг со смертельным исходом или с развитием паралича, в почки с бо­лями в пояснице и гематурией, в селезенку и т.д. При рентгенологическом исследовании определяется митральная конфигурация сердца, т. е. заполнение угла между сосудистым лучком и левым желудочком, рас­ширенным левым предсердием и дугой легочной артерии («сглажива­ние талии»).

Недостаточность аортальных клапанов. Недостаточность аорталь­ных клапанов возникает как результат ревматизма, атеросклероза, си­филиса. В молодом возрасте она чаще имеет ревматическое происхож­дение, в пожилом — атеросклеротическое или сифилитическое. При рев­матизме одновременно с недостаточностью аортальных клапанов часто наблюдается порок митрального клапана, а при сифилисе она бывает изолированной. При недостаточности аортальных клапанов последние не в состоянии полностью закрыть отверстие между левым желудочком и аортой в период диастолы; вследствие этого некоторая часть крови поступает из аорты в полость левого желудочка, одновременно с этим кровь поступает и из левого предсердия. Приняв повышенное против нормы количество крови, левый желудочек, переводя эту кровь в аорту, вначале гипертрофируется, а затем и расширяется.

Симптоматология. Больные долгое время не предъявляют жалоб, поскольку гипертрофированный левый желудочек справляется с повы­шенной нагрузкой вполне удовлетворительно. В дальнейшем с наступ­лением расстройства кровообращения больные жалуются на голово­кружение, головные боли, сердцебиения, боли в области сердца и ощу­щение пульсации в шее и голове, позже и на одышку.

Кожные покровы у них бледные из-за недостаточного заполнения кожных артерий в период диастолы. Наблюдается пульсация артерий шеи, в частности сонных артерий («пляска каротид»). Сердечный толчок усилен и смещен влево и вниз (шестое—седьмое межреберье), кнаружи от грудино-ключичной линии. При выслушивании сердца первый тон на верхушке ослаблен, на основании сердца во втором межреберье справа или в 5-й точке выслушивается диастолический шум, ослабевающий в конце диастолы. В случаях выслушивания на верхушке систолического шума следует думать о наличии относительной недостаточности митраль­ного клапана, вызванной расширением левого фиброзного отверстия под влиянием расширения и гипертрофии левого желудочка. При недоста­точности аортальных клапанов наблюдается пульсаторное колебание как мелких, так и крупных сосудов. Пульс на лучевой артерии бывает подскакивающим и высоким, систолическое артериальное давление по­вышено, а диастолическое снижено и тем резче, чем больше дефект аор­тальных клапанов. У больных наблюдается пульсаторное качание голо­вы, вздрагивание ноги, перекинутой через другую ногу, синхроничные систолы сердца. Во время систолы кровь идет к периферии, а в диасто­ле— частично обратно в левый желудочек, в связи с этим — в перифери­ческих сосудах выслушиваются тоны и шумы, вызванные двойным дви­жением крови в суженных надавливанием стетоскопа сосудах. Таково же происхождение капиллярного пульса, который хорошо проявляется при легком надавливании пальцем ногтя больного. При рентгенологи­ческом исследовании определяется увеличение левого желудочка с вы­раженным углом между сосудистым пучком и контуром сердечной талии (форма «сидячей утки»).

Стеноз устья аорты Стеноз устья аорты в изолированном виде встречается редко. Чаще он наблюдается в сочетании с недостаточ­ностью аортальных клапанов.

Симптоматология. Больные жалуются на боли в области сердца из-за плохого наполнения коронарных сосудов. Кожные покровы блед­ны из-за недостаточного поступления крови на периферию. Сердечный толчок на верхушке приподнимающий смещен влево и вниз, но в меньшей степени, чем при недостаточности аортальных клапанов. Левый желудочек гипертрофирован, во втором межреберье справа выслуши­вается грубый систолический шум, возникающий при прохождении крови через суженное отверстие в аорту во время систолы. Пульс редкий (50—60 ударов в минуту), медленно нарастающий и невысокий из-за медленного поступления крови в аорту. Максимальное артериальное да­вление снижено, справа у края грудины во втором межреберье ощуща­ется систолическое дрожание «кошачье мурлыканье».

Комбинированные пороки сердца. Изолированные пороки отдельных клапанов наблюдаются реже, чем сочетанные. Недостаточность митраль­ного клапана сочетается с сужением левого венозного отверстия, а не­достаточность аортальных клапанов — с сужением устья аорты. Кроме того, наблюдается сочетание митрального порока с аортальным; в этих случаях говорят о комбинированных пороках сердца.

Декомпенсированные пороки. В течении пороков различают два пе­риода — компенсацию и декомпенсацию. О компенсированном пороке говорят в тех случаях, когда в результате ряда приспособлений организма, и в первую очередь гипертрофии мышцы и расширении полости сердца, оно справляется со своей задачей, и больные не предъявляют каких-либо жалоб. С наступлением декомпенсации появляются жалобы, вызванные нарушением кровообращения.

Декомпенсация вызывается инфекционными заболеваниями, ревма­тизмом, чрезмерным физическим напряжением и всевозможными небла­гоприятными условиями жизни. Первыми признаками декомпенсации яв­ляются одышка и сердцебиения при физических напряжениях, затем боли и неприятные ощущения в области сердца, учащение пульса. При дальнейшем развитии нарушения кровообращения возникают застойные явления в малом и большом круге кровообращения. Так, например, при сужении левого венозного отверстия развивается застой в малом круге, который проявляется застойным бронхитом, сухими и влажными хрипа­ми в легких, особенно в нижних долях, кровохарканьем, усилением второго тона на легочной артерии. В дальнейшем при ослаблении пра­вого желудочка застой в малом круге уменьшается за счет задержки некоторой части крови в близлежащих к сердцу венах большого круга. Шейные вены набухают и пульсируют, возникает застой в печени и ее увеличение, венозное давление повышается и достигает 200 мм вод. ст. и более вместо нормальных 100 мм вод. ст. В дальнейшем отеки на нижних конечностях увеличиваются, становятся постоянными, захваты­вают подкожную клетчатку; появляются асцит, гидроторакс, гидроперикардиум. При нарушении кровообращения жажда усиливается, количество мочи уменьшается, в ней появляется белок и эритроциты. При резко выраженной декомпенсации сердца больные все время проводят в си­дячем или полусидячем положении на кровати, в кресле со спущенными ногами. В такой позе они и спят. В этот период тоны сердца становятся глухими, границы его значительно расширены, появляется аритмия, стра­дает питание всех органов и развивается истощение.

По степени выраженности сердечной недостаточности различают три стадии. В первой стадии больные жалуются на одышку, сердцебие­ния, а иногда и на боль при физических напряжениях; застойные явле­ния отсутствуют. Во второй стадии жалобы возникают при выполнении обычной работы; имеется застой в малом круге и в печени, трудоспо­собность снижена. В третьей стадии одышка и сердцебиения возникают и в покое, застойные явления в малом и большом круге выражены рез­че, чем во второй стадии, в легких и печени развиваются необратимые рубцовые изменения, появляются асцит, гидроторакс, застойные явления в желудочно-кишечном тракте. Больные в этот период нетрудоспособны и нуждаются в постороннем уходе.

При появлении первых признаков недостаточности сердца — одыш­ки, сердцебиения при обычной работе, отеков на ногах по вечерам и уменьшении мочеотделения — больному предписывают постельный ре­жим и покой; это часто бывает вполне достаточно для восстановления трудоспособности. При более значительной недостаточности кровооб­ращения, когда одышка, сердцебиения уже беспокоят при выполнении обычной работы или в покое, необходимо прибегнуть к лекарственному лечению.

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сосудистая недостаточность, или коллапс, проявляется вне­запным падением артериального давления и уменьшением поступления крови в сердце. Коллапс является не самостоятельным заболеванием, а результатом какой-либо другой болезни.

В первую очередь следует различать коллапс от острой сердечной недостаточности. При коллапсе больной бледен, лежит неподвижно, ды­хание его ослаблено, вены спавшиеся, артериальное давление понижено, пульс малый и частый. При сердечной недостаточности больной находится в сидячем или полусидячем положении, дыхание учащенное, глубокое, вены набухшие из-за повышения венозного давления и слабости правого сердца артериальное давление нормальное. Больных, находящихся в состоянии шока или коллапса, укладывают в постель с опущенным го­ловным концом для улучшения кровоснабжения мозга. К ногам прикла­дывают грелки. При сильных болевых раздражениях делают инъекцию 1% морфина в количестве 1 мл. Основной задачей лечения шока явля­ется увеличение количества жидкости в организме и повышение тонуса сосудистой системы (чаще поить больного, вводить физиологический раствор, переливание крови, капельные клизмы). При острой сосудистой недостаточности применяют сосудосуживающие средства — 0,1 % раствор адреналина 1 мл подкожно вместе с 200—500 мл физиологического ра­створа или с 5% раствором глюкозы. Кроме адреналина, рекомендуется вводить норадреналин, мезатон, симпатол, камфару, кофеин, внутривен­но 20 мл 40% глюкозы с 0,5 мл строфантина (вводить медленно в те­чение 3—5 минут). Иногда эффективно внутривенное введение 30 мл 25% спирта или прием его внутрь не более 100 мл.

Обморок — потеря сознания, вызванная анемией мозга. Перед обмороком появляется звон в ушах, тошнота, бледность, больной падает. Дыхание у него замедлено, зрачки сужены и не реагируют на свет, пульс нитевидный, кожа покрыта холодным липким потом. По минова­нию обморочного состояния все нарушенные функции восстанавливают­ся. Обморок наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой систе­мы— аортальных, реже митральных пороках, при полной поперечной блокаде сердца, при обильных выпотах в плевре, вызывающих смеще­ние сердца и перекручивание сосудов, а также при пункции плевраль­ной полости. Обморок — частое явление у малокровных больных, осо­бенно при резком переходе из горизонтального положения в верти­кальное, при травмах, почечных и печеночных коликах.

Неотложная помощь при обмороках. Обеспечивают приток свежего воздуха, для чего раскрывают окна, а грудь и шею освобождают от одежды. Укладывают больного так, чтобы голова была опущена ниже туловища, для обеспечения притока необходимого количества крови к головному мозгу. После этого иногда достаточно бывает одного обрыз­гивания лица холодной водой и вдыхания нашатырного спирта, эфира, уксусной эссенции, чтобы вернуть больному сознание Если обморок продолжается, необходимо впрыскивать кофеин, камфару, в крайнем случае проводить искусственное дыхание. Обмороки могут повторяться, поэтому больной должен быть уложен в постель и над ним устанавли­вают наблюдение Проведение стационарного лечения зависит от причи­ны обморока, выяснением которой можно заниматься лишь после выве­дения больного из этого состояния.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Учебное пособие для подготовки медицинских сестер. /Под ред. А.Г. Сафонова. М.: Медицина, 1966.