Реферат: Хламидиоз
Простатит протекает хронически, торпидно, может обостряться. Хламидии не способны вызвать первичное воспаление неповрежденной, неинтактной предстательной железы. Скорее всего они присоединяются и поддерживают воспалительный процесс, обусловленный первоначально другими причинами.
Очень редко воспалительный процесс в предстательной железе бывает острым. Как правило, больные жалуются на выделения из мочеиспускательного канала, иногда во время дефекации (дефекационная простаторея) или в конце мочеиспускания (микционная простаторея), неопределенные неприятные ощущения, зуд в мочеиспускательном канале, прямой кишке, непостоянные боли в области промежности, мошонки, паховой области, за лобком, в области крестца, по ходу седалищного нерва. Возможно учащение мочеиспускании, иногда по ночам. Моча в первой и второй порциях чаще прозрачная, с примесью слизистых или слизисто-гнойных нитей и хлопьев, а в ряде случаев мутная в первой или в обеих порциях.
По характеру и степени хламидийного поражения предстательной железы различают катаральный, фолликулярный паренхиматозный простатит. При пальпаторном исследовании предстательной железы через прямую кишку при катаральном простатите она не увеличена, нормальной консистенции, болезненна. при катаральном простатите протоки прилегающих железистых долек простаты воспалены, инфильтрированы, и в просвете имеется значительное количество лейкоцитов, слизи, слущенного эпителия.
Когда воспалительный процесс охватывает отдельные дольки железистой паренхимы, развивается фолликулярный простатит. В этих случаях простата так же не увеличена в размерах, но при пальпации в ней определяют чувствительные, а иногда и плотные узелки различной величины.
Значительное увеличение всей железы или одной из ее долей, изменение ее конфигурации и консистенции при паренхиматозном простатите определяется пальпаторно. В этом случае предстательная железа обычно уплотнена и болезненна.
Хламидийный простатит при наличии заднего уретрита может развиваться незаметно. Иногда простатит может быть распознан только при микроскопическом исследовании секрета, при этом число лейкоцитов увеличивается до 10 и более в поле зрения при увеличения в 400 раз, причем лейкоциты располагаются в скоплениях, а количество липоидных зерен заметно уменьшается, нередко обнаруживаются сами хламидии. Больные при этом отмечают учащенные позывы к мочеиспусканию, иногда выделения крови в конце его. Кроме легкого жжения или щекотания в области промежности, незначительного ощущения давления в области заднего прохода и учащенного ночного мочеиспускания, обычно никаких признаков простатита нет.
Диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами пальпаторного исследования простаты и данными микроскопии секрета предстательной железы.
Везикулит обычно сопровождает простатит или эпидидимит. Воспаление семенных пузырьков может быть двусторонним, как правило, со скудной симптоматикой. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль в области таза, чувство распирания в промежности, незначительные боли, иррадиирующие в крестец, пах, яичко. Мочеиспускание может сопровождаться неприятными ощущениями, но не учащено. Хламидийные везикулиты обычно хронические. при пальпаторном исследовании через прямую кишку устанавливается набухание семенных пузырьков, выявляется их небольшая упругость и болезненность.
Для хронического торпидного течения болезни характерны слабые эрекция, преждевременная эякуляция, сперматорея, общее недомогание, вялость, апатия и другое. Как и воспаление предстательной железы, поражение семенных пузырьков часто вызывается смешанной инфекцией – хламидийно -гонококковой, хламидийно-микоплазменной, хламидийно-трихомонадной и другой.
Эпидидимит чаще развивается на фоне первичного поражения уретры, а также простатита и везикулита. Хламидии проникают в придаток яичка каналикулярно, поражая эпителий, выстилающий просвет семявыносящих протоков. при двухстороннем хламидийном эпидидимите наступает частичная или полная обтурационная аспермия, что служит причиной мужского бесплодия. Иногда обнаруживаются признаки деферентита и фуникулита. Воспаленный семявыносящий проток пальпируется в виде болезненного плотного слегка бугристого инфильтрата в хвосте и теле пораженного придатка.
Воспалительный процесс может распространяться на оболочки яичка или охватывать все яичко с развитием орхоэпидидимита. При остром орхоэпидидимите определяют асимметрию, а также отечность гиперемированной и горячей на ощупь мошонки (на стороне воспаления), резко болезненной при пальпации. В увеличенной половине мошонки обнаруживается очень болезненная при пальпации овальная опухоль, обычно с равномерно напряженной поверхностью. У больных с торпидным односторонним орхоэпидидимитом в сочетании с простатитом, везикулитом и деферентитом нередко нарушена половая потенция и определяется патология сперматограммы.
Мочеполовой хламидиоз у женщин. Уретрит . Хламидийная инфекция нередко поражает шейку матки и уретру одновременно, при этом более 90% всех женщин с положительными результатами культивирования материала из мочеиспускательного канала не испытывают никаких ощущений. Если же инфекция приводит к уретральному синдрому, хламидийный уретрит сопровождается незначительными субъективными жалобами. Больных беспокоят зуд в мочеиспускательном канале, боль в начале мочеиспускания, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. Обнаруживают легкое раздражение наружных губок уретры, отделяемого нет; скудные, чаще слизистые, почти бесцветные выделения удается получить после массажа уретры. Эти явления обычно кратковременны, но у большинства обследованных в период ремиссии при уретроскопии определяются изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала (мягкий инфильтрат, остаточные явления мягкого инфильтрата, грубые складки слизистой оболочки и т. п.).
Парауретрит. Нередко хламидийному уретриту сопутствует парауретрит той же этиологии. Хронический воспалительный процесс в парауретральных протоках определяется по гиперемии их устьев и слизистому или слизисто-гнойному содержимому, выдавливаемому из них в виде капли.
Вульвовагинит. преддверие влагалища также может быть вовлечено в патологический процесс, вызываемый хламидиями, с преимущественной его локализацией в области наружного отверстия мочеиспускательного канала или между клитором и уретрой. Субъективные ощущения у больных выражены нерезко, чаще всего это зуд или жжение в области наружных половых органов. Из инфицированных хламидиями складок при надавливании сбоку появляется слизистое отделяемое.
Бартолинит. Воспаление больших желез преддверия, обычно носит катаральный характер. Хламидии локализуются в цилиндрическом эпителии выводных протоков бартолиновой железы, обуславливая воспаление лишь устья выводного протока железы. при смешанной инфекции с гонококками и гноеродными бактериями возможно развитие острого абсцесса бартолиновой железы с лихорадкой, сильными болями, что требует оперативного вмешательства.
При хламидийном бартолините симптомы заболевания выражены нерезко. Отмечаются выделения, больные жалуются на периодический зуд в области наружных половых органон. Хламидии размножаются в покровном столбчатом эпителии выводных протоков бартолиновых желез, поэтому часто признаком поражения протока становится обнаруживаемое при осмотре гиперемированное пятно величиной с горошину, с центральной темно-красной точкой, соответствующей устью выводного протока железы. при пальпации воспаленной бартолиновой железы из устья выводного протока удается выдавить каплю слегка мутноватой слизи. при закрытии выводной проток превращается в большую кисту, наполненную прозрачной жидкостью. В ряде случаев хламидийного бартолинита в воспалительный процесс вовлекается окружающая ткань, что приводит к образованию болезненного инфильтрата, который располагается сбоку, у входа во влагалище.
Кольпит (вагинит) редкое проявление хламидийной инфекции, практически не встречается у женщин с нормальным гормональным фоном. Хламидии не размножаются в нормально функционирующем ороговевшем плоском поверхностном эпителии влагалища и в свободном состоянии (вне клетки) высокочувствительны к кислой реакции содержимого влагалища. Хламидийный вагинит может развиться у детей (вульвовагинит), пожилых женщин, а также во время беременности – при структурно-функциональных изменениях эпителия, связанных с особенностями гормонального состояния.
Вторичный хламидийный вагинит сопровождает эндоцервицит и возникает в результате мацерирующего действия выделений из канала шейки матки, а также под влиянием других факторов (травмы, снижение эстрогенной активности и др.).
ДИАГНОСТИКА
Важную роль в деле борьбы с урогенитальным хламидиозом играет качественная и своевременная диагностика. Однако лабораторная диагностика хламидиоза до настоящего времени сложна. Наиболее часто применяются следующие способы: микроскопические - цитологическое окрашивание, методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции, культуральный – изоляция возбудителя в культуре клеток. Предложены более сложные молекулярно-биологические и иммунохроматографические методы, однако они трудоёмки в исполнении и требуют не только сложного специального оборудования, но и высокой квалификации персонала.
К цитологическим методам относится окраска фиксированных препаратов из клинических материалов по Романовскому-Гимза, что позволяет выявить включения в эпителиальных клетках. Однако этот метод имеет низкую чувствительность, и требует значительных затрат времени для обнаружения возбудителя.
Из серологических методов диагностики хламидиоза одной из первых стали использовать реакцию связывания комплемента (РСК). Однако указанный тест обладает низкой чувствительностью и дает значительный процент ложноположительных результатов. По мнению различных авторов, РСК целесообразно использовать только в качестве отборочного теста.
В настоящее время широко применяемым для диагностики хламидиоза во всех странах является метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител. Этот метод обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и наиболее часто применяется в нашей стране как диагностический тест на хламидиоз. Недостатком ПИФ является то, что ее нельзя использовать при оценке результатов лечения, так как эта методика не позволяет определить жизнеспособность микроорганизма. Кроме того, постановка ПИФ требует наличия дорогостоящего оборудования (люминесцентный микроскоп).
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что полимеразная цепная реакция (ПЦР) является высокоэффективным методом диагностики. По мнению сотрудников Центрального кожно-венерологического института, НИИ физико-химической медицины (Москва) ПЦР является методом выбора при диагностике хронических и асимптоматических форм заболевания. Ими было проведено обследование 237 женщин в возрасте от 16 до 53 лет с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта в анамнезе и 87 их половых партнеров. У 121 пациентки выявлена хламидийная инфекция методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Сравнение с другими методами дало следующие результаты: в случае использования реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами инфекция не была обнаружена у 5,8% обследованных, иммуноферментного анализа – у 17,1%, иммунохроматографического метода – у 32%. Проведенное исследование позволяет предложить ПЦР-диагностику как метод выбора в диагностике скрытых и асимптоматических форм урогенитального хламидиоза.
Согласно рекомендациям ВОЗ, лучшим методом диагностики хламидийных поражений урогенитального тракта является выделение возбудителя на культуре клеток, обработанных метаболитами. Этот метод обладает наибольшей специфичностью и достоверностью. Его можно применять в качестве теста для определения эффективности лечения. Однако имеется ряд факторов, которые снижают вероятность обнаружения хламидий в культуре клеток. К ним относится прием антибиотиков, поэтому необходимо исключить из обследования лиц, принимавших антимикробные средства в течение последнего месяца. Степень выявления хламидий возрастает пропорционально длительности существования воспалительного процесса. Играют важную роль способ и качество забора клинического материала от больного, а также период времени между взятием образцов и помещением их в культуру клеток. Указанный тест, являясь наиболее достоверным, должен занимать основное место в диагностике хламидийных инфекций, однако его использование ограничено в практике, так как он отличается дороговизной и значительной трудоемкостью.
Таким образом, в практических условиях для диагностики хламидиоза целесообразны постановка ПИФ с моноклональными антителами и метод выделения возбудителя в культуре клеток.
Одним из естественных этапов при диагностике хламидийной инфекции является правильный забор материала. При взятии клинических проб на хламидии следует помнить, что возбудитель избирательно поражает цилиндрический эпителий мочеполовых путей, поэтому в отличие от принципов забора материала при других инфекциях, передающихся половым путем, больному не следует рекомендовать длительную задержку мочеиспускания. Наоборот, при обильных гнойных выделениях, сопутствующих, в частности, гонорее, гнойное отделяемое может значительно затруднить диагностику хламидийной инфекции, и в этих случаях забор материала рекомендуется проводить сразу после мочеиспускания. У мужчин головку полового члена в области наружного отверстия уретры обрабатывают ватным тампоном, смоченным в физиологическом растворе. При наличии отделяемого первая капля свободно стекающих выделений, появляющаяся при надавливании, удаляется. При скудных выделениях или их отсутствии проводят массаж уретры, а затем делают соскоб (бескровно) со слизистой стенки уретры.
У женщин материал берут из уретры и канала шейки матки. Перед взятием материала обработка наружных половых органов производится стерильным ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором. Шейку матки обрабатывают сухим ватным тампоном для удаления слизистой пробки из ее канала. Патологический материал из уретры следует брать после предварительного массажа. Материал из канала шейки матки берется бескровно при визуальном контроле с использованием влагалищных зеркал.
Целесообразно при постановке диагноза использовать термин "урогенитальный хламидиоз", что позволяет идентифицировать хламидиоз среди заболеваний, передающихся половым путем. После того, как определена инфекция и поставлен диагноз, специалист должен в каждом конкретном случае в зависимости от локализации очагов поражения, длительности течения инфекции и наличия осложнений подобрать индивидуально оптимальный курс лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Методы лечения урогенитального хламидиоза основаны на применении антибиотиков различных групп. В то же время следует учитывать и биологические особенности этого возбудителя. Хламидии обладают не только высоким тропизмом к эпителиальным клеткам очагов поражения, но и способны персистировать в мембраноограниченных зонах клеток эпителия, что позволяет микроорганизмам оставаться неповрежденными во время антибиотикотерапии и может приводить к неудачам лечения. В связи с этим целесообразно использовать не только этиотропные, но и патогенетические средства. Все пациенты, у которых обнаружены хламидии, независимо от выраженности клинической картины подлежат лечению. Целесообразно лечить и их половых партнеров.
Выраженным этиотропным действием в отношении хламидий обладают препараты тетрациклинового ряда, макролиды, рифампицин, фторхинолоны. Под воздействием антибиотикотерапии, проведенной без учета этиологического агента или микробной ассоциации, у значительного числа больных отмечается исчезновение клинической симптоматики, что ведет к ошибкам врачей. При неосложненной инфекции лечение следует начинать с применения антибиотика. При неуспешной терапии нужно поменять антибиотик и провести комплексную терапию в сочетании с патогенетическими средствами и местным лечением. При лечении больных в стационаре назначению антибиотиков предшествуют иммунотерапия и местное лечение, а в амбулаторных условиях с целью предотвращения распространения инфекции антибиотик назначают одновременно с иммунотерапией и последующим назначением местного лечения.
Наиболее часто и широко назначают препараты тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны и в последнее время новые антибиотики – азалиды. Первым представителем этой группы является азитромицин (сумамед). Азитромицин обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, обладает длительным периодом выведения и особенно медленно выделяется из тканей.
После перорального приема препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, быстро распределятся по тканям, где возникают высокие концентрации антибиотика, что позволяет применять его один раз в сутки. При неосложненном хламидиозе сумамед назначают однократно 1,0 г препарата. При вялом течении заболевания рекомендуется дробный прием препарата до курсовой дозы 3,0 г.
Клацид (кларитромицин) - новейший антибиотик, относящийся к классу макролидов, по химическому строению близок к эритромицину. Отличается сбалансированной фармакодинамикой, двухфазным действием, устойчивостью к бета-лактамазе, обладает высокой активностью в отношении возбудителей, расположенных внутриклеточно. In vitro активность клацида в 8 раз выше, чем у эритромицина, и в 34 раза, чем у сумамеда. Препарат устойчив в кислой среде желудка, в результате чего быстро всасывается в неизмененном виде. Уровень его концентрации в плазме, тканях и внутриклеточно в несколько десятков раз превышает минимальную ингибирующую концентрацию большинства микроорганизмов. Период полувыведения – 4 часа, он удлинен за счет двухфазного действия: первичный метаболит (14-гидрооксикларитромицин) также активен в отношении некоторых возбудителей и даже по действию превосходит сам клацид. При хламидиозе препарат назначают в течение 7 дней в курсовой дозе 3,5 г.
Из известных антибиотиков при хламидиозе часто назначают препараты тетрациклинового ряда – тетрациклин, метациклин, доксициклин, миноциклин. Длительность курса лечения колеблется в пределах 7-14 дней, в зависимости от течения заболевания и наличия осложнений.
В отдельных случаях эффективен эритромицин, причем для лечения беременных препаратом выбора является именно этот антибиотик.
В настоящее время в практику рекомендованы новые антибактериальные средства – фторхинолоны. Хотя они по эффективности несколько уступают выше перечисленным группам препаратов, однако в отдельных случаях их целесообразно применять. К этой группе средств относятся ципрофлоксацин, офлоксацин, перфлоксацин, ломефлоксацин. Курс лечения хламидиоза этими препаратами длится в среднем 7 дней, среднесуточная доза составляет 400-600 мг.
Препараты пенициллина, в том числе и полусинтетические, а также аминогликозиды малоэффективны. Они могут быть использованы лишь для терапии смешанной хламидийной инфекции одновременно с антихламидийными препаратами.
Патогенетическая терапия:
– иммуномодуляторы: Т-активин, тималин, тимоген, тимоктин, плазмол;
– десенсибилизирующие препараты: диазолин, супрастин;
– гепатопротекторы: карсил, эссенциале форте;
– витаминотерапия (особенно витамин Е);
– протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин.
Применяется также симптоматическая терапия.
При установлении излеченности урогенитального хламидиоза следует учитывать особенности применяемого метода диагностики. Исследование клинического материала с помощью метода ПИФ с моноклональными антителами, выполненное ранее 3-4 недель после окончания лечения, может дать ложноположительный результат в связи с возможным сохранением нежизнеспособных микроорганизмов. Исследование с помощью культуры клеток, осуществленное ранее 10-14 дней, может дать ложноотрицательный результат из-за минимального числа хламидий в исследуемом материале. Обнаружение хламидий в указанные сроки является основанием для повторного назначения противохламидийной этиотропной и патогенетической терапии с использованием антибактериальных препаратов других групп.
Критериями излеченности урогенитального хламидиоза являются отрицательные лабораторные данные и отсутствие клинических симптомов заболевания.
ПРОФИЛАКТИКА
Залог выздоровления – в раннем выявлении и лечении. Поэтому, обследованию на хламидиоз подлежат следующие группы женщин:
– послужившие источником заражения негонококковым уретритом у мужчин;
– с наличием постгонорейных и посттрихомонадных осложнений;
– с воспалительными процессами половых органов: уретрит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит, аднексит и др.;
– с акушерской патологией: бесплодие, не вынашивание беременности, послеродовые воспалительные процессы;
– ведущие беспорядочную половую жизнь.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Arlazoroff A, Klein C, Blumen N, Ohry A Acute transverse myelitis, a possible vascular etiology.// Med Hypotheses 1989 Sep (ресурс Интернет);
2. Baghian A, Kousoulas K, Truax R, Storz J Specific antigens of Chlamydia pecorum and their homologues in C psittaci and C trachomatis.// Am J Vet Res 1996 Dec (ресурс Интернет);
3. Bas S, Vischer TL Chlamydia trachomatis antibody detection and diagnosis of reactive arthritis.//. Br J Rheumatol 1998 Oct (ресурс Интернет);
4. Васильев М. Урогенитальный хламидиоз Конспект врача. Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ. Наука № 86 (99) (ресурс Интернет);
5. Делеторский В.В., Яшкова Г.Н. Современные представления о роли хламидий в патологии урогенитального тракта. – М. – 1994. – с.26.;
6. Доронина Е.В., Гайворонский В.В., Овсиенко А.Б., Терешин А.Т. Хламидийная инфекция: механизмы взаимодействия с иммунной системой организма – хозяина. Медицинский центр ЮНЕСКО "Юнона", Ессентукский Центральный военный санаторий, Государственный НИИ курортологии в г. Пятигорске, НИИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (ресурс Интернет);
7. Евсюкова И.И. Хламидийная инфекция у новорождённых. // Педиатрия. – 1997. – №3 – с.77-80.;
8. Жиравецкий М.И., Жиравецкий Т.М., Слюсарь Л.И. Серологическое определение специфических антихламидийных антител как диагностическое средство в диагностике хламидиоза (ресурс Интернет);
9. Задворный И.П., Сидорова В.З., Макарова О.Л., Шуркова Г.В., Есипенко Н.И., Слюсаренко Л.Д. Урогенитальный хламидиоз у детей. Воронежский областной клинический лечебно-диагностический центр. Прикладные информационные аспекты медицины (Т 2 № -2) (ресурс Интернет);
10. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. Хламидиоз: клиника, диагностика, лечение. – М. – 1996. – с.22.;
11. Скрипкин Ю.К., Аковбян В.А. Болезни, передаваемые половым путём. // Российский медицинский журнал. – 1997. – №6 – с. 10-13.;
12. Скрипкин Ю.К., Гребенюк В.Н., Торопова Н.П. Современные проблемы детской и подростковой дерматовенерологии. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1998. – №2 – с. 7-11.;
13. Тихомиров А.Л., Ващенко О.В., Тускаев К.С. Значение "проблемных" ЗППП в гинекологии и их лечение рулидом.//ЗППП.-1997.- N. 4. -С. 30-33;
14. Ходанович Д.В. Методические рекомендации по диагностике, этиологии, лечению урогенитального хламидиоза (ресурс Интернет).
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ССЫЛКИ ИНТЕРНЕТ
1. поисковые системы:
http://www.poisk.ru
http://www.rambler.ru
http://www.infoart.ru
http://yandex.ru
http://www.list.ru
2. медицинские сайты:
http://www.gssmp.sci-nnov.ru/medlist.html#mir
http://www.mosmed.ru/mi_servers.html
http://www.relis.ru:8/RMJ
http://www.medport.ru/medpb
http://www.doctor.ru
http://www.rmj.net/
http://www.pub.inep.net/~immun;
www.who.int
http://www.medcom.spb.ru/dir/
http://www.infamed.com/katalog/index.htm
3. дополнительные материалы:
http://www.expert
http://referat.ru
http://www.gazeta.ru
