Реферат: Узловой зоб-история болезни
Мочевина –2,93 ммоль/г
Креатинин-54,0 мкмоль/л.
Заключение: в норме
18.10.02. Свертывающая система.
Вр. Рекальцификации – II 5’’
Фибриноген – 600 мг / %
Закл.: в норме.
18.10.02. Протромбиновый индекс. 79,0 % (в норме)
10.10.02. Гормоны щит. Железы
Т3 –2,19 нмоль/л
Т4- 124,3 нмоль/л
Закл.: в норме.
16.10.02 Минералы
К – 3,33 мл/г
Na – 135 мл/г
Ca – 2,88 мл/г
Закл.: в норме.
16.10.02 УЗИ щит. Железы.
В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.
 |
Дифференциальный диагноз.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: Узловой зоб справа.
Данный диагноз был выставле на основании:
1. Жалоб: При поступлении девочка жаловалась на слабость, удушье, чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.
2. Анамнеза: В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.
Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.
3.Объективного обследования: Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.
При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная ,повышенная потливость с детства.
В позе Ромберга устойчива. Оволосение по женскому типу. Молочные железы развиты. Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.
4. Локальный статус.
При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлыне увеличенны.
5. Дифференциального диагноза эутироидного узлового зоба с гипертрофической формой, хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита Дее Кервена.
6. Данных лабораторных исследований:
16.10.02 УЗИ щит. Железы.
В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.
Лечение у данного больного.
I. Оперативное.
17.10.02. 10.00- 11.20
Под эндотрахеальным наркозом-удаление узлового зоба – Гемиструмэктомия- Гемитиреоидоэктомия.
II. Консервативное
1. Анальгин 50% - 1,5
2. Димедрол 1% - 1,5(при болях) в/м
3. Пенициллин по 1 мл. 3 раза в день в/м
Лечение вообще.
Консервативное лечения и/или динамическое наблюдение
Выбор консервативного метода лечения возможен только при наличии у больного узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего эутиреоидного зоба небольших размеров (до 3,0 см в диаметре)[3;8;25] (рис. 11):
Рис. 11. Алгоритм лечения небольших узловых образований
Показания для начала проведения консервативной терапии:
· размер узла от 1,0 до 3,0 см в диаметре при отсутствии у пациента факторов риска, клинических и цитологических признаков опухоли щитовидной железы.
Показания к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения:
· отсутствие роста узла за период лечения (рост узла - это увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за последние 6 месяцев; УЗИ щитовидной железы должно проводится на одном ультразвуковом аппарате).
Основная цель консервативного лечения узлового зоба является:
- предотвращение дальнейшего роста узла;
- в ряде случаев - уменьшение его размеров.
Консервативное лечение узлового коллоидного зоба подразумевает назначение супрессивной терапии синтетическими препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин 100-200 мкг/сут.) и препаратов йодида калия (йодид 200 мкг/сут)) - в йоддефицитных регионах. Среди тиреоидных гормонов чаще всего назначается L-тироксин (L-тироксин-100, эутирокс-100).
Целью супрессивной терапии является подавление уровня TSH (непосредственного стимулятора роста тироцитов; агониста различных местных автономных факторов роста). Уровень TSH (для достижения желаемого консервативного лечения) должен находится ближе к нижней границе нормы (до 0,1-0,5 мМЕ/л)[3;8;23].
Начиная лечение L-тироксином (Эутироксом), необходимо учитывать:
- возраст пациента;
- наличие сердечно-сосудистой патологии;
- функциональную активность узлов щитовидной железы.
Назначение L-тироксина (Эутирокса) в дозах 12,2-25 мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе, используется в качестве начального этапа лечения. При удовлетворительной переносимости препарата, доза L-тироксина постепенно должна быть увеличена до 100 - 200 мкг/сут. Лечение должно продолжаться на протяжении 6-12 месяцев, при этом размеры узла оценивается пальпаторно и с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы. Пожилым пациентам препараты йода не рекомендуется назначать. Пациентам преклонного возраста, при отсутствии нарушения функции щитовидной железы и отсутствия признаков малегнизации, отсутствии симптомов компрессии - активное лечение не показано [7;9;25].
Лечение больных с солитарным (функционально неактивным) узлом щитовидной железы, включает пробное супрессивное лечение L-тироксином на протяжении 6-12 месяцев, с оценкой размеров узлового образования. Если на фоне лечения L-тироксином (Эутироксом) отмечается дальнейший рост узла, дальнейший прием препарата прекращается, проводится повторная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении. При стабилизации размеров узла или его регрессии на фоне лечения L-тироксина, прием препарата прекращается на 6 месяцев; повторяется лечение при повторном увеличении размеров узла через 6 месяцев (рис. 12) [2;7;15;32].
Рис. 12. Алгоритм ведения больных с одиночным узлом щитовидной железы (Singer P.A., 1996)
При лечении больных с многоузловым зобом необходимо помнить, что при данном заболевании узлы имеют различную анатомическую картину с участками геморрагий, кистозной дегенерации, фиброза и др. Супрессивная терапия L-тироксином проводится, если базальный уровень TSH в крови превышает 1,0 мМЕ/мл. Если на фоне консервативной терапии отмечается положительная динамика (уменьшение размеров зоба, прекращается его рост), лечение L-тироксином (Эутироксом) продолжают периодически (не менее 1 раза в 6 месяцев), при обязательном контроле уровня TSH в крови. При снижении уровня TSH менее 0,1 мЕД/мл на фоне лечения L-тироксином, прием препарата прекращают на 2 месяца. В дальнейшем контролируют уровень TSH, если он остается низким (менее 0,1 мЕД/мл) лечение L-тироксином противопоказано. Пациентам неоднократно выполняется тонкоигольная пункционная биопсия и сцентиграфическое исследование щитовидной железы, для решения вопроза о необходимости хирургического лечения [3;5;7;14;20;32].
Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы.
Хирургическому лечению подлежат все опухоли щитовидной железы независимо от их величины и степени дифференцировки [2;9;15;36].
Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:
· рак щитовидной железы; подозрение на рак при узловом зобе;
· фолликулярная аденома щитовидной железы, из-за невозможности отдефференцировать данный вид аденомы от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).
Показания к оперативному лечению в плановом порядке:
· узловой коллоидный зоб, превышающий в диаметре 3,0 см;
· отрицательная динамика (рост узла) на фоне консервативной супрессивной терапии,
· крупные (более 3,0 см) кисты щитовидной железы с фиброзной капсулой, стабильно накапливающие жидкость,
· аденома щитовидной железы любого морфологического типа;
· многоузловой токсический зоб после проведения медикаментозной подготовки;
· загрудинный узловой зоб (в связи с невозможностью верифицировать нозологический диагноз).
Дневники.
|
21.10.02. ЧД=19 в’ ЧСС=82 уд. в’ АД=110/60 мм .рт. ст. Об-но: |
Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, Спала хорошо. Настроение ровное. Кожа и слизистые обычной окраски. Особых жалоб не предъявляет.Pulmo: Дыхание везикулярное, хрипов нет.Cor: Тоны сердц аритмичные. Шумов нет. Язык влажный,обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются .Стул мягкой консистенции, темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета без примеси крови, гноя. Рана чистая. Швы состоятельны. Туалет с йодом. Наложена полуспиртовая повязка. Лечение получает.Продолжить лечение. Отменить антибиотики. |
|
23.10.02. ЧД=20 в’ ЧСС=88 уд.в’ АД=110/60 мм. рт. ст.
Об- но: |
Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное, Ночь провела спокойно. Настроение хорошее. Кожа и слизистые чистые. Особых жалоб не предъявляет. Pulmo: Дыхание везикулярное, хрипов нет.Cor: Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления регулярные. Рана чистая. Швы состоятельны. Туалет с йодом. Наложена полуспиртовая повязка.Лечение продолжает. Готовится к выписке. |
Эпикриз.
I.Билан Лена петровна ,13 лет.Поступила 15.10.02.
II.Учитывая клинико-анемнестические данные, был выставлен клинический диагноз: Узловой зоб справа.
2.На основании жалоб: При поступлении девочка жаловалась на слабость, удушье, чувство кома в горле при волнениях и главное наличие опухолевидное образование на шее справа.
3. Анамнеза: В течении года , близкие отмечали изменения шеи в области щитовидной железы. Затем в сентябре мать заметила увеличение образования на шее. Мать с дочерью обратились в РДКБ.Здесь девочку обследовали и сделали УЗИ щитовидной железы.
Наследственность отягощена: бабушка и тетя оперировались по поводу узлового зоба.
4.Объективного обследования: Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Положение активное, вялое. Сознание ясное. Настроение нормальное, аппетит хороший, сон нормальный. Телосложение правильное, среднее. Нормостенический тип конституции. Температура тела 36,7 *С, вес= 57 кг.
Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски.
Перкуторно над легкими легочной звук.Перкуторно границы легких в норме. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет.
АД= 90/75 мм. рт. ст.
Границы относительной тупости сердца.(в норме)
Тоны сердца сохранены, ритмичны, шумов нет. ЧСС= 70 ударов в’
Язык обложен белым
налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая зева негиперемированна.. Миндалины
не увеличены, налетов нет.Зубы кариозные.
Живот нормальной формы, симметричен. Рубец после аппендектомии.
Живот не напряжен, мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина - Блюмберга
отрицательный. Стул без особенностей.
Пальпаторно печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется.
Перкуторно границы печени по Курлову (в норме):
Отклонений в росте и массе тела не наблюдается.
При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0 х 2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Левая половина щитовидной железы не измененна. Имеется мелкий тремор пальцев рук.Экзофтальма нет. Ладожки влажные. Девочка плаксивая, раздрожительнная ,повышенная потливость с детства.
В позе Ромберга устойчива. Оволосение по женскому типу. Молочные железы развиты. Менструальный цикл с 12 лет, не регулярные, болезненные.
5. Локальный статус.
При осмотре области щитовидной железы: в нижней трети шеи, справа имеется опухолевидное образование. Пальпаторно размеры в пределах 3,0х2,0 см., гладкой консистенции, безболезненно. Подвижнное при глотании. Кожа не измененна. Левая половина щитовидной железы не увеличена. Регионарные лимфатические узлыне увеличенны.
6.Дифференциального диагноза эутироидного узлового зоба с гипертрофической формой, хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита Дее Кервена.
7.Данных лабораторных исследований:
16.10.02 УЗИ щит. Железы.
В правой доле щитовидной железы имеется узел размером 3,0х2,0 см.
II.Получала следующее лечение:
1. Консервативное.
· Анальгин 50% - 1,5
· Димедрол 1% - 1,5(при болях) в/м
· Пенициллин по 1 мл. 3 раза в день в/м ККБ - 50 мл. в/в
2. Оперативное.
17.10.03. 10.00- 11.20
Под эндотрахеальным наркозом-удаление узлового зоба – Гемиструмэктомия - Гемитиреоидоэктомия.
III.За время пребывания в стационаре общее состояние девочки значительно улучшилось.
IV.Рекомендации:
- соблюдать режим труда и отдыха.
- Рациональное, разнообразное питание, продукты содержащие йод (яблоки , грецкий),богатые белками и витаминами.
- Встать на учет к эндокринологу
- ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА УЗЛОВОГО (МНОГОУЗЛОВОГО) ЗОБА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
У значительной части больных, которым была проведена двухсторонняя субтотальная резекция ЩЖ, развивается гипотиреоз, и они в дальнейшем нуждаются в заместительной терапии левотироксином. Для профилактики узлового коллоидного пролиферирующего зоба используются препараты калия йодида (например, "Йодид-200"), как правило, в сочетании с препаратми левотироксина (например, "Эутирокс") или в виде комплексных препаратов йодида и левотироксина ("Йодтирокс’’).
Классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы (ВОЗ,1988):
I. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
II. Опухоли:
1. Эпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные:
· Фолликулярная аденома;
· Прочие.
Б. Злокачественные:
· Фолликулярный рак;
· Папиллярный рак;
· Медулярный рак;
· Недифференцированный (анапластический) рак;
· Прочие.
2. Неэпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные.
Б. Злокачественные:
· Смешанные опухоли;
· Вторичные опухоли;
· Неклассифицируемые опухоли;
· Опухолеподобные поражения.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез узлового эутиреоидного (нетоксического) зоба зависит от нозологической формы. Наиболее часто встречается узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, патогенетически связанный с хроническим дефицитом алиментарного йода, и относящийся к йоддефицитным заболеваниям. При дефиците йода отмечается гиперстимуляция щитовидной железы (в основном за счет TSH), для обеспечения организма в адекватном количестве тиреоидных гормонов. В тоже время, трофический эффект на тироциты оказывает не только TSH аденогипофиза , но и ряд тканевых факторов роста: эпидермальный ростовой фактор (EGF), инсулиноподобный ростовой фактор-1 (IGF-1) и др. Передача сигнала многими рецепторами с тирозин-киназной активностью происходит посредством протеинов RAS. Протеин RAS, активируемый различными путями, стимулирует деление и ингибирует дифференциацию фолликулярных клеток. В 40% случаев при наличии доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы была выявлена активация онкогенов RAS вследствие точечной мутации. TSH стимулирует пролиферацию и дифференциацию фолликулярных клеток щитовидной железы, регулируя, главным образом, синтез cAMP. Связывание TSH со своим рецептором, стимулируется посредством протеина Gs, который активизирует фермент аденилат-циклазу, и увеличивает таким образом, внутриклеточный синтез циклического АМР (сАМР). Этот вторичный посредник активизирует сАМР-зависимую протеин-киназу (РКА). Активный фермент фосфорилирует группу белков-мишеней и, в частности, - ядерный фактор транскрипции CREB (сА responsive element binding protein). Таким образом, сАМР стимулирует пролиферацию и экспрессию генов дифференциации фолликулярных клеток; мутации генов TSH-R и Gas, способствуют возникновению гиперфункциональных узлов ( 60% ), в тоже время возможно наличие иных генетических аномалий, которые играют роль в онкогенезе щитовидной железы (рис.1) [8;10;11;15;36]:
В результате действия данных аспектов отмечается увеличение щитовидной железы; в полости фолликулов происходит избыточное накопление коллоида за счет микрогетерогенности тироцитов - повышенной чувствительности отдельных тироцитов к трофической и пролиферативной стимуляции; образование отдельных центров пролиферации может приводить к формированию узлового (смешанного) зоб, из-за несовершенства гиперпластических процессов в условиях хронического йодного дефицита. Одиночные узлы (солитарные аденомы) моноклональны, т.е. происходят из одной субпопуляции клеток. Многоузловой (полинодозный) зоб является поликлональным, одновременно может состоять из моноклональных и поликлональных узлов, моноклональные узлы могут происходить из различных клеток, указывая на их различные патогенетические механизмы. Рак щитовидной железы почти всегда моноклонального происхождения [2;9;15;21;31]. Механизм развития фолликулярной аденомы и рака щитовидной железы схож с патогенезом других доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваний [6;11;15;22]. Узлы формируются из неактивных хорошо дифференцированных клеток, прилегающих к крупным сосудам и содержащих коллоид [
Узловой коллоидный зоб ( не опухолевое заболевание) - наиболее частый вариант узлового эутиреоидного (нетоксического) зоба. Данная патология щитовидной железы относится к йоддефицитным заболеваниям. Коллоидный зоб формируется преимущественно за счет избыточного накопления коллоида в полости фолликулов. На фоне гомогенных масс коллоида располагаются крупные клетки округлой формы, в цитоплазме имеются секреторные вакуоли различной величины и формы. У большинства клеток выявляются признаки секреторной функции, характеризующиеся тем, что по их краю отмечаются выпячивания цитоплазмы с капельками коллоида (апокриновый тип секреции). Ядра округлой формы среднего размера, клетки располагаются однослойными пластами и железистыми комплексами, часто с коллоидом в центре []. Узловой коллоидный зоб может быть солитарным (единственное очаговое образование), многоузловым (множественные очаговые образования в одной или обеих долях щитовидной железы) и конгломератным (несколько узлов, тесно спаянных между собой). Поверхность железы неровная, покрыта плотной фиброзной капсулой. Диаметр узлов может колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Крупные узлы вызывают сдавление окружающей их тиреоидной ткани и сосудистой сети с развитием ишемического некроза, интерстициального некроза и др. В очагах некроза и вне его часть фолликулярных клеток нагружены гемосидерином. В участках отложения извести может наблюдаться оссификация. В фолликулах нередко обнаруживаются свежие и старые кровоизлияния. Местные повреждения индуцируют в свою очередь гиперплазию фолликулов. Таким образом, основой патологического процесса при узловом коллоидном зобе являются процессы дегенереции и регенерации. Иногда, фокально, выявляется лимфоидная инфильтрация струмы узлов и окружающей их тиреоидной ткани как при аутоиммунном тиреоидите. Узлы (солитарные аденомы) быстрее подвергаются различным инволюционным изменениям в связи с особым типом кровообращения. На фоне узлового зоба в самих узлах и/или в окружающей их ткани примерно в 17 - 22 % случаев наблюдается формирование аденокарцином. Следовательно, основными осложнениями узлового зоба являются острые кровоизлияния, иногда с внезапным увеличением в размерах щитовидной железы, лимфоидная инфильтрация с явлениями аутоиммунного струмита и развития рака [5;9;33].
| Таблица 1 | |||||||||
| Показатели состояния иммунитета детей с различными заболеваниями щитовидной железы | |||||||||
| Заболевание | Т-лимфоциты | В-клетки(%) | Иммуноглобулины, г/л | Лизоцим, г/л | |||||
| Т-общие (%) | Ттр (%) | Ттч (%) | Т акт (%) | A | M | G | |||
| Рак (n=72) | 33,61 0,27* | 27,43 0,29^ | 8,61 0,29* | 21,35 0,25* | 23,56 0,15* | 1,33 0,02* | 1,27 0,02* | 11,22 0,14* | 6,38 0,07 |
| Аденома (n=44) | 32,0 0,55* | 27,9 0,56^ | 9,77 0,41* | 22,64 0,41* | 20,84 0,59* | 1,18 0,04^ | 1,33 0,04* | 14,09 0,4* | 6,96 0,2^ |
| Узловой зоб (n=40) | 39,56 0,56 | 24,2 1,06* | 11,89 0,82 | 25,78 0,82^ | 29,22 1,35* | 2,3 0,07* | 1,35 0,07* | 12,28 0,54* | 7,39 0,22* |
| Аутоиммунныйтироидит (n=44) | 37,61 0,37* | 28,77 0,51 | 8,74 0,2* | 22,0 0,21^ | 20,76 0,26* | 1,4 0,02* | 1,35 0,02* | 12,92 0,12 | 6,54 0,13 |
| Контроль (n=40) | 53,6 0,26 | 32,91 2,18 | 14,6 1,19 | 28,0 0,41 | 12,46 0,91 | 0,96 0,07 | 0,81 0,08 | 9,94 0,07 | 6,2 0,12 |
| * - достоверность различий с контролем, p<0.001 | |||||||||
| ^ - достоверность различий с контролем, p<0.05 | |||||||||
| Вид антител | Аденома | Диффузный эндемический зоб | Узловой Зоб | Рак | Аутоиммунный тироидит |
| АТТПО ЕД/мл | 39,8 14,0*^ | 21,1 5,0^ | 149,8 59.5*^ | 138,0 41,0*^ | 1770,0 222,0*^ |
| АТ-ТГ ЕД/мл | 2,95 1,17 | 9,6 2,9^ | 66,8 16,1*^ | 78,5 29,0*^ | 747,2 149,0*^ |
| АТ-МСА ЕД/мл | 23,1 2,3^ | 41,1 7,5*^ | 36,7 11,9^ | 119,1 60,0*^ | 402,7 43,4*^ |
| Таблица 4 | |||
| Относительное число детей с положительными титрами аутоантител при различных заболеваниях щитовидной железы | |||
| Диагноз | АТ-ТПО, % | АТ-ТГ, % | АТ-МСА, % |
| Аденома | 50 | 0 | 17 |
| Диффузный эндемич. зоб | 29 | 18 | 60 |
| Узловой зоб | 52 | 15 | 20 |
| Аутоиммунный Тироидит | 96 | 90 | 58 |
| Рак | 52 | 20 | 8 |
| Контроль (Браслав) | 1,9 | 2,9 | 3 |
