Реферат: Узкий таз
Ввиду частого осложненного течения родов при анатомически узком тазе (слабость родовой деятельности, дискоординация и др.) возрастает частота кровотечений в родах, в связи с чем показано с профилактической целью назначение утеротонических средств (метилэргометрин, окситоцин).
При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. В связи с гипоксией могут наступить кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей, образуется кефалогематома. При узком тазе часто образуется большая родовая опухоль, иногда вдавливание и трещины костей черепа. При выведении плечевого пояса нередко отмечается дистоция плечиков и перелом ключицы, реже ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника.
Мертворождаемость, ранняя детская смертность и число послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.
Самостоятельному родоразрешению способствует особый для разных форм узкого таза механизм родов. Путем последовательных поступательно-вращательных движений конфигурированная головка приспосабливается к форме узкого таза и проходит через вход, полость и выход таза.
10. Механизм родов при узком тазе.
Механизм родов при узком тазе отличается от механизма родов при нормальном тазе. При разных формах узкого таза он имеет характерные особенности, свойственные данной форме сужения.
Для общеравномерносуженного таза характерно сгибание головки во входе в таз (а не при переходе ее из широки части полости малого таза в узкую), максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки. Далее механизм родов происходит как обычно — происходит внутренний поворот и разгибание (рождение) головки; в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе.
Нередко головка плода, стоящая большим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше, своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что может ввести лицо, наблюдающее за родами, в заблуждение относительно высоты стояния головки в тазу. Поэтому иногда принимается попытка извлечения плода с помощью щипцов или вакуум-экстрактора, что является грубой акушерской ошибкой.
Естественно, что узость таза и необходимость добавочного движения головки (максимальное сгибание и резкая её конфигурация) требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальных тазах. Поэтому роды в целом и период изгнания, в частности, длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихоцефалическую головку плода.
Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании общеравномерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное предлежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается. Возникающие при этом вторичная слабость родовых сил, ущемление мягких тканей, угрожающий разрыв матки и другие осложнения требуют оперативного окончания родов.
При тазовых предлежаниях, особенно при крупном плоде, может наблюдаться несоответствие между тазовым концом плода и размерами таза. Нередко осложнения возникают во время выведения последующей головки вследствие преждевременного разгибания ее и запрокидывания ручек за головку. При значительном несоответствии между тазом и головкой выведение последующей головки оказывается иногда очень затрудненным, плод гибнет и роды заканчиваются краниотомией. Но и в тех случаях, когда плод рождается живым, он нередко вскоре умирает, большей частью от внутричерепной травмы.
Механизм родов при поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьшения его поперечных размеров и средних размерах головки плода не отличается от такового при нормальном тазе.
Характерным механизмом родов для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью, а стреловидный шов смещается кзади. Согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, как при нормальном механизме родов. Длительность родов при поперечносуженном тазе больше, чем при нормальном. Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых размеров таза, особенно когда истинная конъюгата больше поперечного размера входа нередко головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере, затылком кпереди, что для данной формы таза является благоприятным. При этом головка сгибается и опускается до выхода таза, не делая внутреннего поворота, а затем разгибается (рождается).Если же головка стреловидным швом устанавливается в прямом размере входа, а затылок плода обращен кзади, то поворот согнутой головки на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности) и она прорезывается в переднем виде. Если затылок плода не поворачивается кпереди, то может образоваться высокое прямое стояние головки, появляются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению.
Выявление высокого прямого стояния головки плода должно наводить врача на мысль о наличии поперечносуженного таза. В этих случаях для уточнения диагноза показана рентгенопельвиметрия в родах.
Для таза с уменьшением прямого размера широкой части полости характерным для механизма родов является вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза до узкой части полости. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде способствуют развитию клинического несоответствия.
При простом плоском и плоскорахитическом тазах имеются свои особенности механизма родов: длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, ее асинклитическое вставление (обычно передний асинклитизм -(негелевский), реже - задний (литцмановский), резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки.
Механизм родов при общесуженном плоском тазе протекает по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе. Это зависит от преобладания основных черт того или иного таза. Необходимо отметить, что течение родов при общесуженном плоском тазе, как правило, тяжелое.
11. Ведение родов при анатомически узком тазе.
Только во время родов решается вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза должна предшествовать его анатомическая оценка и определение величины плода общепринятыми и специальными методами исследования (рентгеноцефалопельвиметрия, ультразвуковое исследование).
Предложено большое число методов прогнозирования родов при узком тазе ("индексы", "прогностические шкалы"), но большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая возможна не во всех родовспомогательных учреждениях.
При рентгеноцефалопелъвиметрии таз считается достаточным для прохождения головки, если её размер меньше размера костного таза на 5 мм и более.
Метод Nicholson C.M. (1943 г.) основан на определении площади входа в малый таз по данным рентгенопельвиметрии. Так, если площадь входа в малый таз равна 110 см2 , то в 99,9% случаев головка плода среднего размера проходит через таз, при 100 см2 - в 97% , при 90 см2 - в 70% , при 80 см2 - не более 21%.
В США широко используется индекс Mengert W.F. (1948 г.), который представляет собой произведение поперечного размера входа в таз на прямой размер входа (в см). В норме он должен быть не менее 145. Если индекс менее 120, то вероятна дистоция в родах. Индекс полости малого таза должен быть не менее 125.
По данным Borell U., Fernstrom J. (1960 г.), особое значение в прогнозе родов имеют размеры малого таза. Так, сумма межостного, битуберозного и прямого размеров выхода таза в норме равна 33,5 см. Сумма размеров 31,5—29,5 см расценена авторами как пограничная (20% новорожденных погибли или родились травмированными), сумма размеров менее 29,5 см является крайне неблагоприятной для исхода родов (50% детей погибает или травмируется). Сумма межостного и битуберозного размеров менее 18,5 см указывает на узкий таз, при котором показано родоразрешение операцией кесарева сечения (Ohlson H., 1980).
С целью прогнозирования течения родов при узком тазе (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и соавт. 1991) информативным является вычисление коэффициентов отношения плоскостей малого таза [входа (К1), широкой части - (К2), узкой части -(КЗ) и выхода - (К4)] к площади сечения сегмента вставления головки. Так, при значении коэффициентов К1<1,29; К3<0,66 и К4< 0,85 был выявлен клинически узкий таз.
В настоящее время разработана программа моделирования прохождения головки плода через все плоскости малого таза. Программа моделирования основных элементов механизма родов включает в себя построение основных плоскостей малого таза на основании измерений его при рентгенопельвиметрии и размеров головки плода с учетом ее сгибания. При этом условно строится 4 плоскости таза: входа, широкой части, узкой части полости и выхода. Анализ данных, полученных в исследованиях, показал, что основную прогностическую ценность имеют результаты прохождения головки плода во входе в таз и узкой части полости (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и соавт. 1991).
Информативным является показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямого размера широкой части полости малого таза у женщин с уменьшением прямого размера широкой части полости (Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и соавт. 1984 ). В группе женщин с функционально полноценным тазом он составил 281,4, в группе рожениц с клиническим узким тазом — 322,1. При величине прямого размера широкой части полости малого таза менее 11,5 см среднее значение показателя приближалось к его среднему значению при клинически узком тазе и составило 303,7. При данной форме узкого таза наибольшая возможность возникновения клинически узкого таза наблюдается при величине прямого размера широкой части полости менее 11,5 см и массе новорожденного 3600 г и выше.
В то же время, нельзя делать прогноз родов только на основании индекса емкости таза. При этом следует учитывать размеры головки плода, а в родах - характер родовой деятельности, особенности вставления, конфигурабельность головки.
При выборе метода родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщин, акушерский анамнез, течение беременности, предлежание и положение плода, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии и пр.
Анатомически узкий таз редко является показанием к плановой операции кесарева сечения. В основном это относится к анатомически узкому тазу II-IV степени сужения, экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода, резкие деформации таза обычно в результате перенесенной травмы, наличие при предыдущих родах разрыва лонного сочленения или других повреждений таза, наличие мочеполовых и кишечно-половых свищей и др.
Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности способствует благоприятному исходу родов. Поэтому при I и реже при II степени несоответствия роды протекают через естественные родовые пути.
При ведении родов через естественные родовые пути с целью снижения травматизма матери и плода показано рассечение промежности (более целесообразно срединно-латеральная эпизиотомия).
Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, поэтому выжидательное ведение родов при II степени несоответствия не всегда следует считать целесообразным. При сочетании II степени несоответствия с анатомическим сужением таза, возрастом первородящей свыше 30 лет, отягощенным акушерским анамнезом, а также с другими осложнениями в родах обоснованным является абдоминальное родоразрешение.
При III степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны, а поэтому методом выбора при живом плоде является кесарево сечение.
Роды при анатомически узком тазе могут быть:
а) нормальными;
б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи;
в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения.
При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути, самопроизвольным или оперативным. Кесарево сечение может быть произведено в плановом порядке или в родах. Иногда приходится использовать медикаментозное родовозбуждение или родостимуляцию, которые следует проводить очень осторожно (схема 1).
Схема 1 Выбор рационального метода родоразрешения при узком тазе
Плановое кесарево сечение Спонтанные роды Родовозбужние
(показания)
анатомически узкий таз 2-4 В родах необходимы : -тенденция к перенашиванию
степени сужения, деформации - мониторный контроль; -преждевременное излитие вод
таза, экзостозы - ведение партограммы;
кесарево сечение в анамнезе - профилактика гипоксии
тазовое предлежание плода плода;
отягощенный акушерский функциональная оценка
анамнез таза;
бесплодие - профилактика кровоте-
крупный плод чения в родах;
неправильное положение - рассечение промежности
плода и предлежания
плода
аномалии развития половых
органов
переношенная беременность Роды
тяжелый гестоз Наиболее частые осложнения в родах:
искусственная инсеминация - несвоевременное излитие вод;
экстракорпоральное оплодо- -аномалии родовой деятельности;
творение - клиническое несоответствие;
хроническая гипоксия плода - отслойка плаценты;
- острая
гипоксия плода
кесарево сечение в родах (реже акушер-
ские щипцы, вакуум-экстракция плода)
Новорожденные при узком тазе относятся к группе «высокого риска».
Необходимо: часто реанимация, интенсивное наблюдение, лечение совместно с невропатологом.
Послеродовый период: часто имеют место осложнения (эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др.)
У беременных с узким тазом I степени сужения роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза, желательно под мониторным наблюдением с ведением партограммы, профилактикой внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, как правило, с рассечением промежности. До последнего времени во всех учебниках (руководствах) и монографиях при II степени сужения таза рекомендовалось вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. С учетом охраны здоровья матери и ребенка, ограничения рождением одного ребенка, целесообразно родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке. У женщин с первой и второй степенью сужения таза плановое кесарево сечение производят при сочетании с:
