Реферат: Синдром раздраженного кишечника: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения
Лица, страдающие запорами, имеют либо недостаточное потребление растительной клетчатки, либо повышенные потребности в пищевых волокнах в сравнении с нормой. Средний дефицит этих компонентов пищи колеблется от 15 до 30 г в сутки. Чтобы восполнить это количество пищевых волокон, следовало бы съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что представляется весьма затруднительным. Для коммерческих препаратов пищевых волокон это составит 30—40 г. К ним относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу, агар-агар, ламинарид, льняное семя, препараты из семян подорожника. Из-за различий в химическом составе при их применении реализуются те или иные механизмы. Это значит, что при отсутствии эффекта от одних препаратов желаемый результат может быть получен другими. Обычно рекомендуется начать прием пшеничных отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2—3 л в день. Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие. "Латентный" период может составлять 5—7 дней в случаях замедленного транзита, т.е. времени, необходимого для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации. Их водосвязывающая способность сравнительно невелика. Скорее всего, положительный эффект объясняется механической стимуляцией мультимодальных рецепторов в слизистой оболочке кишки и наращиванием микрофлоры. Прием пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием из-за ферментации микроорганизмами. Если эффект не достигнут, возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4—9 г в сутки) или препарата из семян подорожника "Мукофалька" (10—30 г в сутки). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.
Так же традиционно при запорах используют эубиотики и пробиотики. Восстановление нормального кишечного биоценоза эффективно лишь в случаях легкого запора. В недавно проведенных контролируемых испытаниях препарата "Мутафлор", содержащего Е.coli, в сравнении с плацебо и лактулозой, было показано положительное влияние его на клинические проявления заболевания. С таким же успехом можно использовать и отечественные препараты коли-, бифидум- и лактобактерий, самостоятельно или в комплексе с пищевыми волокнами. Бифидум- и лактобактерии предпочтительнее, так как они относятся к слабым продуцентам газов и способны уменьшить явления метеоризма. Длительность такой терапии точно не установлена.
При запорах, если обогащение рациона питания балластными веществами и применение бактериальных препаратов оказалось недостаточным, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовало себя курсовое лечение осмотическими слабительными препаратами [макролголь 4000 (форлакс) по 2 пакетика 2 раза в день во время еды, дюфалак, лактулоза и др.]. При упорных заопорах следующим шагом к нормализации стула может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь координакса (цизаприд) в дозе 5-10 мг 3-4 раза в день. Хорошо зарекомендовал себя при лечении запоров, по предварительным данным, препарат из группы антагонистов 5-гидрокситриптамина – тегасерод. Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых послабляющих средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром при СРК. При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли.
Слабительные средства
Осмотические слабительные
Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров. Их непосредственный эффект выше пищевых волокон. В то же время они безопасны при длительном приеме. Ряд препаратов этой группы подобно магнезии используется кратковременно при необходимости вызвать быстрое опорожнение кишечника, например, для подготовки больного к рентгено-эндоскопическому исследованию, другие предназначены для пролонгированного приема — лактулоза, форлакс.
Лактулоза — синтетический неабсорбируемый углеводород, достигает подвздошной кишки, где расщепляется с образованием молочной и других кислот. Это приводит к снижению рН, повышению осмотического давления и стимуляции перистальтики. Со временем происходит увеличение сахаролитической кишечной микрофлоры, пролиферация же азотопродуцирующих микроорганизмов прекращается. Это свойство находит применение в лечении печеночной энцефалопатии. Лактулоза в дозе 30—45 мл в сутки оказывает эффект спустя 48 ч, но он нередко сопровождается ощущением вздутия и распирания в животе.
Лучшей переносимостью обладает форлакс — полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000. Препарат лишен побочных явлений, не воздействует непосредственно на микрофлору, дает быстрый эффект. Его применение возможно в течение ряда месяцев и даже лет. Привыкания не развивается. Доза форлакса составляет от 30 до 60 г в сутки, причем в высоких дозах он эффективен и при рефрактерных медленнотранзитных запорах.
Пищевые волокна и осмотические слабительные прекрасно сочетаются друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении.
Слабительные, размягчающие фекалии
Свойствами размягчения фекалий обладают вазелиновое масло при приеме внутрь и масляные клизмы. В некоторых клинических ситуациях (в частности, при обструкции) применение вазелинового масла в течение нескольких дней вполне оправданно. Более продолжительное лечение может привести к нарушенному всасыванию, гранулематозным реакциям. Препараты этой группы имеют ограниченное применение.
Стимулирующие слабительные
Известными стимулирующими слабительными являются бисакодил, сенна и пикосульфат натрия. К сожалению, растительное происхождение многих слабительных из этой группы (производные алоэ, сенны, крушины, ревеня) нередко определяет их предпочтение больными для самолечения. Входят они и в состав многих “чаев” для улучшения состава крови, нормализации функции печени и желчного пузыря, похудания. Тем не менее отношение к стимулирующим слабительным должно быть очень осторожным. Их применение должно быть лишь вынужденной мерой, когда иные более физиологические способы нормализации двигательно-эвакуаторной функции кишечника исчерпаны и признаны безуспешными. Негативное отношение связано с тем, что по мере увеличения продолжительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать "работу" кишки становятся призрачными. Спустя 5 лет приема реагируют на те же слабительные лишь 50% больных, а через 10 лет — только 11%. Подавляющее большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется "инертная" толстая кишка.
Слабительные средства, содержащие антрахиноны (сенна), доставляются неабсорбированными в толстую кишку, где происходит активный метаболизм агликонов. Последние осуществляют свое действие через повреждение эпителиальных клеток, что прямо или косвенно ведет к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Поврежденные эпителиоциты могут обнаруживаться в виде апоптозных телец в пигментированной слизистой толстой кишки. Больные с меланозом имеют повышенный риск карциномы. В этой связи в некоторых странах уже ограничено использование таких слабительных средств, особенно у беременных и детей. Тем не менее кратковременный прием может быть признан безопасным. По "силе" препараты можно расположить в следующем порядке: алоэ>сенна>крушина>ревень.
В определенной мере все вышесказанное относится и к бисакодилу, и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата мягче. При неизбежности их применения препараты нужно использовать 1 раз в 3—4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит в течение длительного времени сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.
Регуляторы моторики
К этой группе лекарственных препаратов относят спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. Тем не менее у больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров имеются все основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (метиоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин), тогда как прокинетики (цисаприд и его аналоги) должны применяться у больных с атоническим запором.
Прокинетики оказывают свое действие либо с помощью стимуляции холинорецепторов (карбахолин, ингибиторы холинэстеразы), либо за счет блокады допаминовых рецепторов. Попытки использования прокинетических свойств антибиотика эритромицина, которые предпринимаются в последние годы, сталкиваются с высокой частотой его побочных действий, обусловленных основной (антибактериальной) активностью препарата, и остаются пока еще на стадии экспериментальных исследований. Также не вышли пока за рамки экспериментальных работ исследования прокинетической активности других групп препаратов: антагонистов 5-НТ3-рецепторов (тропизетрона, ондансетрона), соматостатина и его синтетических аналогов (октреотида), антагонистов холецистокинина (асперлицина, локсиглумида), агонистов каппа-рецепторов (федотоцина) и др.
Что же касается карбахолина и ингибиторов холинэстеразы, то из-за системного характера их холинергического действия (увеличение выработки слюны, повышение секреции соляной кислоты, бронхоспазм) данные препараты применяются в современной клинической практике также сравнительно редко.
Единственным препаратом из группы блокаторов допаминовых рецепторов длительное время оставался метоклопрамид. Опыт его применения показал, однако, что прокинетические свойства метоклопрамида сочетаются с его центральным побочным действием (развитие эктрапирамидных реакций) и гиперпролактинемическим эффектом, ведущим к возникновению галактореи и аменореи, а также гинекомастии.
Домперидон также является блокатором допаминовых рецепторов, однако, в отличие от метоклопрамида, он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает, таким образом, центральных побочных проявлений. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса.
Домперидон является в настоящее время одним из основных препаратов для лечения фунциональной диспепсии. Его эффективность при этом заболевании была подтверждена данными больших многоцентровых исследований, проведенных в Германии, Японии и других странах. Кроме того, препарат может применяться для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом, пациентов с вторичным гастропарезом, возникшим на фоне сахарного диабета, системной склеродермии, а также после операций на желудке. Домперидон назначается в дозе по 10 мг 3 - 4 раза в день до еды. Побочные проявления при его применении (обычно головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные нарушения и эндокринные эффекты - лишь в единичных случаях.
Цисаприд (координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. По механизму своего действия существенно отличается от других лекарственных средств, стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Исследования показали, что цисаприд ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов.
Цизаприд оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода, повышая, причем в большей степени, чем метоклопрамид, тонус нижнего пищеводного сфинктера и существенно уменьшая общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и их суммарную продолжительность. Кроме того, цизаприд потенцирует и пропульсивную моторику пищевода, улучшая, таким образом, пищеводный клиренс.
Цизаприд усиливает сократительную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает эвакуацию из желудка, уменьшает дуоденогастральный рефлюкс желчи и нормализует антродуоденальную координацию. Цизаприд стимулирует сократительную функцию желчного пузыря, а, усиливая моторику тонкой и толстой кишки, ускоряет пассаж кишечного содержимого.
Цизаприд является в настоящее время одним из основных препаратов, применяющихся при лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При начальных и умеренно выраженных стадиях рефлюкс-эзофагита укзаприд можно назначать в виде монотерапии, а при тяжелых формах поражения слизистой оболочки - в комбинации с антисекреторными препаратами (Н2-блокаторами или блокаторами протонного насоса). В настоящее время накоплен опыт длительного поддерживающего приема цизаприда для профилактики рецидивов заболевания.
Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили хорошие результаты применения цизаприда при лечении больных с функциональной диспепсией. Кроме того, препарат оказался эффективным при лечении больных с идиопатическим, диабетическим и постваготомическим гастропарезом, пациентов с диспепсическими расстройствами, дуоденогастральным рефлюксом и дисфункцией сфинктера Одди, возникшими после операции холецистэктомии.
Цизаприд дает хороший клинический эффект при лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки, протекающим с картиной упорных запоров, резистентных к терапии другими препаратами, а также пациентов с синдромом кишечной псевдообструкции (развивающимся, в частности, на фоне диабетической нейропатии, системной склеродермии, мышечной дистрофии и т.д.).
Цизаприд назначается в дозе 5 - 10 мг 3 - 4 раза в сутки до еды. Препарат, как правило, хорошо переносится больными. Наиболее частым побочным проявлением является диарея, встречающаяся у 3 - 11% больных, обычно не требующая прекращения лечения.
Согласно последним сведениям эритромицин (агонист мотилиновых рецепторов) не оправдывает ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики, при наличии,тем не менее, стимулирующего эффекта на верхний этаж пищеварительного тракта. Имелись сообщения о положительном эффекте ванкомицина, мизопростола, налоксона (опиоидный антагонист), колхицина, но клинический опыт применения этих препаратов недостаточен для рекомендаций по широкому использованию. Сейчас появились новые препараты селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы. Нужно упомянуть препарат "Прукалоприд", прошедший недавно клинические испытания.
Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать сочетание самых разнообразных методов лечения – от лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур до гипнотерапии, методов, основанных на принципе обратной биологической связи (biofeedback), и групповых межличностных методов лечения в специально созданных школах для больных с СРК.
Основным методом лечения больных с "обструкцией выхода" является биофидбэк-терапия. Описаны 2 типа тренировок: 1) биофидбэк-тренинг, при котором сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют активность поперечных мышц или давление в анальном канале, и таким образом обеспечивается обратная связь пациенту; 2) симулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. Оба типа тренировок дают до 85% положительного эффекта. Любопытно, что метод оказался эффективным не только у больных с расстройствами дефекации, но и при замедлении транзита, что объясняют дополнительным психотерапевтическим воздействием.
Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного.
Существенно, что оценку эффективности программы лечения в целом и действия отдельных лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римским критериям, должен давать больной, страдающий СРК.
Стратегия лечения запора
Прежде всего пациенту необходимо разъяснить природу имеющихся у него нарушений, что позволит улучшить сотрудничество с ним. Следует развеять страхи по поводу того, что запоры могут якобы привести к органическим нарушениям, вплоть до так называемого внутреннего отравления. У больных с симптоматическим запором на фоне соматических и других заболеваний нужно скорректировать лечение основного страдания (изменить дозу гормонов при гипотиреозе и т.д.), по возможности отменить препараты, способные усугублять запоры. К ним относят опиаты, антациды с кальцием и алюминием, противосудорожные и антихолинергические средства, антидепрессанты, диуретики и др. Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше жидкости. В лечение добавляют пищевые волокна (отруби, микрокристаллическую целлюлозу, мукофальк), при недостаточной эффективности — осмотические слабительные (лактулоза, форлакс) или комбинируют их друг с другом. Больные должны отказаться от приема стимулирующих слабительных и высоких очистительных клизм (1—1,5 л). Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию и контроля готовности к ней.
Режим терапии индивидуализируется. При "алиментарном" запоре достаточно увеличить физическую нагрузку и добиться рационального, систематического питания, в более трудных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты. У больных с сопутствующими нарушениями функции желчного пузыря назначение травяного сбора из мяты перечной, ромашки и кукурузных рылец повысит эффективность лечения. Труднее поддается терапии запор, усугубившийся после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием форлакса. Назначение спазмолитиков показано у больных с дивертикулезом и синдромом раздраженной толстой кишки. При этом у них не имеет смысла увеличивать дозы пищевых волокон выше средних. В терапию синдрома раздраженной толстой кишки дополнительно включают транквилизаторы. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цисаприд. При "обструкции выхода" больной нуждается в дообследовании в условиях специализированного стационара или диагностического центра, а также в пробном лечении биофидбэк.
При длительном и многолетнем применении высоких доз слабительных препаратов, содержащих антрахиноны, их простая отмена и перевод больных на пищевые волокна, а также на осмотические слабительные часто бывает невозможным. В таких случаях применяют пикосульфат 1 раз в 2—3 дня с попыткой увеличения промежутков между приемами и отменой. Перестройка деятельности кишечника занимает нередко 3—6 мес. Если отмена стимулирующих слабительных не возможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования. Прием пищевых волокон целесообразно продолжить. Иногда необходимо предварительно очистить кишечник перед назначением базисного лечения. Этого достигают различными приемами (прием фортранса, магнезии+вазелинового масла, касторового масла, аспирации содержимого при колоноскопии и др.). Периодически процедуру можно повторять.
Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследования тазового дна, которые рефрактерны к попытке интенсивной медикаментозной терапии, могут рассматриваться в качестве кандидатов для хирургического вмешательства. Международная рабочая группа по хроническому запору установила, что хирургия должна применяться в последнюю очередь и только у тех пациентов, у которых доказано достоверное замедление толстокишечного транзита, а активное и адекватное лечение не приносит облегчения жалоб, консультированных психологом, при отсутствии аномалий нарушений моторики и транзита в тонкой кишке.
Лечение психотропными средствам
Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций ЖКТ с психопатологическими нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого кишечника. В частности, при выраженных явлениях дисбактериоза и стойкого спазма толстого кишечника рекомендуется сочетать психофармакотерапию с бактериальными препаратами или спазмолитическими средствами.
Полиморфизм психических расстройств, сопряженных с нарушениями функций толстой кишки, определяет показания к применению всех основных классов психотропных средств - транквилизаторов (анксиолитиков), антидепрессантов и нейролептиков.
Очевидно, что выбор средств психофармакотерапии необходимо соотносить с дополнительными требованиями, предъявляемыми при лечении психосоматической патологии, а именно - минимальность неблагоприятного влияния на соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий с соматотропными препаратами. Наиболее полно таким требованиям отвечают транквилизаторы, как производные бензодиазепина (диазепам - валиум, хлордиазепоксид - седуксен, реланиум, клоразепат - транксен и др.), так и других химических групп и, в первую очередь, блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (гидроксизин - атаракс); современные антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам - ципрамил, флувоксамин - феварин), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин - коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин - леривон), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид - аурорикс, пиразидол); отдельные нейролептики (сульпирид - эглонил, хлорпротиксен, алимемазин - терален, оланзапин - зипрекса, рисперидон - рисполепт)2.
При формировании симптомов СРК у больных с органными неврозами и ипохондрическим развитием показано применение транквилизаторов, а в случаях с выраженной тревожно-фобической симптоматикой (частые и спонтанные панические атаки) - серотонинергических антидепрессантов с анксиолитическими свойствами (коаксил, пароксетин). Особое место в лечении таких пациентов занимает препарат класса замещенных бензамидов сульпирид (эглонил). Как свидетельствуют результаты исследований, этот препарат благодаря широкому спектру клинической активности (комбинация антиэметического - противорвотного, антидиспепсического и психотропного эффектов) может оказаться эффективным средством монотерапии (без присоединения спазмолитиков, бактериальных средств, анальгетиков) у более чем половины пациентов. В дозах 200-450 мг/сут сульпирид оказывает комплексное клиническое действие, обеспечивая одновременную редукцию как психопатологических симптомов, так и нарушений функций ЖКТ.
Больным соматизированными депрессиями более предпочтительно назначение антидепрессантов. При этом выбор антидепрессанта должен основываться как на особенностях спектра психотропной активности (соотношение противотревожных/активирующих компонентов терапевтического эффекта), так и на особенностях побочных эффектов препаратов.
Для пациентов с преобладанием в структуре СРК запоров более показаны антидепрессанты с селективным серотонинергическим действием (флуоксетин, сертралин, пароксетин, тианептин), обладающие стимулирующим эффектом в отношении моторики толстого кишечника. Традиционные трициклические антидепрессанты в этих случаях менее предпочтительны из-за выраженных антихолинергических эффектов, способных усугублять как тяжесть запоров, так и других субъективно тягостных нарушений функций ЖКТ (сухость во рту).
При сочетанных тревожно-депрессивных состояниях целесообразно ориентироваться на антидепрессанты, обладающие наиболее отчетливым анксиолитическим эффектом (пароксетин, тианептин).
Если СРК в структуре соматизированной депрессии протекает с преобладанием диареи, то, напротив, целесообразнее использовать антидепрессанты других классов, такие как селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (миансерин), не обладающие отчетливыми эффектами в отношении моторных функций ЖКТ.
Особые затруднения возникают при лечении больных шизофренией с мономорфными, неизменными по своим проявлениям и стойкими (в течение многих лет) алгиями с четкой локализацией, сопряженными со сверхценной фиксацией на болевом синдроме. В этих случаях целесообразно использовать психотропные средства из группы нейролептиков - сульпирид (эглонил), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрексу), а в случае лекарственной резистентности - и другие нейролептики (галоперидол, пипотиазин - пипортил).
В ЦНИИ гастроэнтерологии разработаны и применяются следующие стандарты лечения больных СРК в стационаре.
При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически щадящая диета (4в). Из препаратов назначают а) регуляторы моторики: лоперамид 0,002, 2 таблетки 1 раз в день под язык, до стабилизации стула (1–3 дня и более); б) адсорбенты, вяжущие и обволакивающие: смекта 3,0 (1 пакетик) 3 раза в день до еды до оформления стула; дерматол 0,5 г 3 раза в день до оформления стула; в) пробиотики: бифидумбактерин 50 доз 3 раза в день, 10 дней; бифиформ 1–2 капсулы 2 раза в день, 2 нед; лактобактерин 5 доз 2 раза, 4 нед; линекс 1–2 капсулы 3 раза в день, 4 нед; хилак-форте 60 капель 3 раза в день, 4 нед.
При СРК с преобладанием болей показаны метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день, 2 нед; дротаверин 0,04 г или бускопан 0,01 г 3–4 раза в день, 2 нед; спазмомен 0,04 г 3 раза в день; дицетел 0,05 г 3 раза в день; дюспаталин 0,2 г 3 раза в день, 4–6 нед.
При СРК с преобладанием запоров показаны а) пищевые добавки (пшеничные отруби, семя льна); б) мукофальк по 1–2 чайные ложки на ночь, 2 нед; в) макроголь 4000 (форлакс) по 10–20 г (1–2 пакетика), на ночь, 2 нед.
Курс лечения в стационаре продолжается 2 нед. Требования к результатам лечения должны быть следующие:
1) улучшение качества жизни больного;
2) клиническая ремиссия заболевания, нормализация показателей дыхательного водородного теста и дисбиотических изменений кишечника;
3) при отсутствии достижения ремиссии – лечение в клинике неврозов.
Литература
1. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 9. (http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/index.shtml)
2. Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки //Психиатрия и психофармакотерапия, 2000. Т.2. № 2. (http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/index.shtml)
3. Избранные лекции по гастроэнтерологии //под ред. Ивашкина В.Т., Шептулина А.А.Москва, «Медпресс», 2001. С. 54-82.
4. Крумс Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение//Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 7. (http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/index.shtml
5. Парфёнов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения //Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 7. (http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/index.shtml)
6. Румянцев В.Г. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике //Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 1. (http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/index.shtml)
7. Функционалные расстройства желудочно-кишечного тракта и синдром раздраженной кишки (http://agat.aorta.ru)
8. Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта //Русский медицинский журнал, 1997. Т.5. № 22. (http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/3.htm)
9. Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника //Русский медицинский журнал, 1997. Т.5. № 22. (http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/7.htm)
10. Irritable bowel syndrome. A Technical Review for Practice Guideline Development. Gastroenterology 1997; 112:2120-2137
