Реферат: Сифилис
Ранний врожденный сифилис.
Внешний вид новорожденных нередко весьма характерен: они очень худые, хилые. Глосс слабый и тонкий. Лицо морщинистое, землистого цвета, с дряблой кожей, что придает ему старческое выражение, конечности синюшны, череп деформирован. У них нередко отмечаются головная водянка и расширение вен черепа. Наряду с этим больной ребенок изредка может иметь и цветущий вид, лишь позднее обнаруживаются симптомы болезни.
Чаще всего (80%) первые признаки раннего врожденного сифилиса на коже и слизистых оболочах появляются впервые два месяца жизни ребенка. Твердого шанкра не бывает. Специфические высыпания на коже и слизистых оболочках в общем схожи с сифилидами вторичного периода у взрослых; у детей также наблюдаются пятнистые, папулезные, пустулезные сифилиды, развивающиеся в первые дни и недели жни ребенка или врожденные. Вследствие содержания в изобилии трепонем они особенно заразны ля окружающий. Полимер обычных сифилидов, у новорожденных отмечаются своеобразные, не наблюдающиеся у взрослых.
Диффузная инфильтрация кожи.
На ладонях, подошвах, ягодицах, лице, особенно на подбородке и губах. Она появляется обычно в конце первого месяца жизни ребенка. Пораженная кожа утолщается. Напряжена, гладкая, лоснится, красного или красно-бурого цвета ; на лице она обычно желтовато-коричневая. Потерявшая эластичность кожа губ нередко растрескивается при сосании. Образуя в дальнейшем характерные рубцы. С течением времени кожа ладоней и подошв становится блестящей, как бы лакированной. Процесс заканчивается шелушением. В результате диффузной инфильтрации на голове, бровях и веках нередко выпадают волосы.
Сифилитическая пузырчатка.
Нередко к ней дети рождаются или она развивается в первые дни жизни ребенка: на ладонях, подошвах появляются пузыри величиной с чечевицу, вначале прозрачные, вскоре желтоватые. Окружены буровато-красным, резко отграниченным венчиком, иногда плотноватым на ощупь. Прогноз плохой.
Сифилитический ренит.
Один из ранних и частых признаков встречается в 70% всех случаев. Вначале появляются слизистые выделения, быстро преходящие в гнойные, засыхающие в темновато-бурого цвета корки. Последние забивают отверстия носа. Затрудняя дыхание и состояние. Процесс со слизистой оболочки может прейти на хрящ кости и в результате нос деформируется (седловидный нос).
Изменения ногтей.
Встречается в 30-35% случаев. У одни больных ногти изящной миндалевидной формы, как после маникюра, у других ломкие. Исчерченные продольно и поперечно.
Поражения костей.
Отмечаются очень часто. Остеохондрит Вегенера (расстройство энхондрального окостенения) сопровождается беспрерывным плачем, усиливающимся ночью (особенно при прикосновении к ребенку, при попытке его к движению. Нередко в результате остехондрита происходит постепенное отделение диафиза от эпифиза (ложный паралич Парро); пораженная рука, или нога не двигается поднятые они падают сразу, как парализованные. Реже поражаются фаланги пальцев, особенно основные, которые становятся веретенообразными (дактилиты).
Поражение печени и селезенки.
Резкое увеличение печени и особенно селезенки – почти постоянное явление. Они плотные, увеличены. Край их закруглен. Помимо явных проявлений сифилиса, у больных детей нередко отмечаются различные дистрофии асимметрии лица. Олимпийский лоб, широкий, высокий и выпуклый кпереди; ягодицеобразный череп с резко выступающими теменями и лобными буграми. Разделенными продольной впадиной и т.д. У многих детей в возрасте до 2-х лет врожденный сифилис вообще протекает латентно, без каких-либо клинических симптомов и диагностируется только положительным серологическим реакциям в крови.
Поздний врожденный сифилис.
Заболевание проявляется чаще в возрасте от 6 до 15 лет. В соответствии с Международной классификацией болезней все клинико –серологические проявления врожденного сифилиса после 2 лет относят к позднему врожденному процессу. Диагностируется он или у больных, которые в прошлом имели симптомы раннего врожденного сифилиса, или у пациентов, у которых болезнь ранее не давала клинических симптомов, протекая латентно.
По клиническим симптомам на коже, слизистых оболочках и внутренних органах поздний врожденный сифилис в основном идентичен проявлениям, которые наблюдается у взрослых больных с третичным приобретенным сифилисом.
У больных с поздним врожденным сифилисом могут образоваться гуммы или бугорковые сифилиды на коже и слизистых оболочках. Часто поражаются кости, суставы, внутренние органы и нервная система . в ряде случаев поздний врожденный сифилис ограничивается только этими симптомами, однако могут встречаться и другие поражения. Симптомы этих поражений разделяют на безусловные и вероятные.
К безусловным (достоверным) признакам позднего врожденного сифилиса относится так называемая триада Гетчинсона:
a) аномалия развития зубов (на свободном крае верхних срединных резцов имеется полувогнутый край, зубы в форме отвертки, отстоят друг от друга, порой расходятся к наружи.
b) Паренхиматозный кератит (светобоязнь выраженный конъюнктивит и помутнение роговицы).
c) Поражение лабиринта (головокружение, шум в ушах, ослабление слуха, глухота, рано возникающая глухота может быть причиной глухонемоты).
Вероятным признакам позднего врожденного сифилиса. Которые значимы только в сочетании с положительными серологическим реакциями, патологическими изменениями спинномозговой жидкости, данными анамнеза, результатами обследования родителей. Относят саблевидные голени, радиальные рубцы Робинсона – Фурное, ягоцеобразный череп, деформации носа, сифилитические хориоретиниты и гониты. Некоторые формы нейросифилиса и поражения зубов. Кожные покровы нормальные или покрыта характерными рубцами поверхность костей то гладкая, то бугристая. Если процесс в кости не закончен, больные жалуются на боль и ломоту по ногам; реже встречается «сабельное предплечье».
Рубцы Робинсона – Фурье располагаются радиально вокруг углов рта. Губ, на подбородке и являются исходом диффузной папулезной инфильтрации в грудном возрасте. Клинически схожие рубчики могут оставаться после перенесения детьми кандидоза, пиодермии, ожогов.
Ягодицеобразный («башенный») череп развивается в результате остеопериостита лобной и теменной костей и ограниченной гидроцефами, что наблюдается у детей и при рахите.
Перенесенный в раннем детстве сифилитический насморк может привести к недоразвитию костной или хрящевой части носа и образованию седловдной или ступенчатой деформации носа (седловидный, лорнетовиный, «козлиный» нос). При позднем врожденном сифилисе на дне глаза можно наблюдать мелкие пигментированные участки. Процесс захватывает сосудистую оболочку глаза диск зрительного нерва. Хориоретинит бывает не только сифилитический. Но и туберкулезной этиологии.
Артриты (гониты или синовиты) при позднем врожденном сифилисе протекают хронически, ведут к тугопоодвижности коленных, локтевых суставов.
Поражения нервной системы при позднем врожденном сифилисе могут проявляться в идее дисексоновской эпилепсии, гемипарезов, гемиплечий, расстройств речи, спинной сухотки и прогрессивного паралича. Следует подчеркнуть, что наличие перечисленных вероятных признаков и дистрофий дает основание лишь полагать, но не утверждать наличие врожденного сифилиса. Постановке диагноза помогают результаты серологических исследований крови, особенно РИБТ.
Врожденный сифилис может наблюдаться в третьем поколении. Описаны единичные случаи сифилиса у четвертого поколения.
Прогноз.
Чем раньше установлен диагноз и проведено лечение, тем прогноз лучше. У не леченных или плохо леченных больных женщин большая часть беременности заканчивается абортами, мертворождениями или рождением нежизнеспособных вскоре погибающих детей. Чем раньше происходит заражение плода, тем меньше шансов на благополучный исход беременности. Дети, не имеющие в момент рождения проявлений сифилиса, имеют больше шансов на жизнь. Своевременное лечение, хороший гигиенический режим и уход, грудное вскармливание значительно улучшают прогноз.
Серологические реакцииДиагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных.
Среди последних чрезвычайно ценными являются серологические исследования, которые проводятся не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и ля наблюдения за его динамикой под вилянием проводимой терапии.
Серология сифилиса сегодня представляет собой отдельную область знаний. Созданы различные реакции, получившие в разных странах государственное признание.
Важно, чтобы полученные результаты были правильно истолкованы. Чего можно достигнуть лишь при знании основ серологии. В нашей стране для серологической диагностики сифилиса в соответствии с последней инструкцией 1995 г. применяются.
- Комплекс серологических реакций (КСР), в который входят реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и микрореакции преципитации (МП) с кардиолипиновым антигеном;
- Специфические (трепонемные) реакции – реакция иммобилизации бледных трепонем (РИЬП) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
Указанные реакции имеют различную чувствительность специфичность и рекомендованы к применению в зависимости от поставлено задачи.
При массовых профилактических обследованиях населения на сифилис применяется микрореакция преципитации (МП) (микрореакция на стеле, или экспресметод диагностики сифилиса) с плазмой крови или инактивированной сыворотки крови обследуемых. Эта реакция становится со специальным кардиолипиновым антигеном. Результаты реакции оцениваются качественно как 4+, 3+, 2+ и отрицательные. Преимущество экспресс метода заключается в быстроте получения ответа (через 30-40 минут), небольшом объеме необходимой для анализа крови (2-3 капли плазмы), которую можно брать у пациентов из пальца.
С помощью этого экспресс –метода обследуются также лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам на венерические болезни. Если экспресс – метод применяется изолировано, то он является лишь отборочным тестом.
На основании его диагноз сифилис не устанавливают, а обследуемых направляют к дерматовенерологу ля дальнейшего клинического обследования и исследования их крови с помощью УСР, РИБТ, РИФ. Экспресс –метод не применяют у беременных, доноров в связи с тем, что часто дает ложноположительные результаты. Средние медицинские работники, прошедшие специальную подготовку, производят взятие крови из пальца и постановку МП. Учитывать ее результаты обязаны врачи – лаборанты.
Реакции связывания комплемента.
С трепонемным и кардиолипиновым антигенами применяются для подтверждения диагноза сифилиса при наличии активных проявлений болезни, для обследования лиц, бывших в пловом контакте с больным сифилисом, выявления латентного (скрытого) сифилиса, эффективности проводимой терапии. При обследовании больных психиатрических и неврологических стационаров. Доноров и беременных, включая лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.
Кровь для исследования берут в количестве 5-7 мл из локтевой вены стерильной иглой. У грудных детей кровь берут из височной вены или из надрезов на пятке.
Взятие крови производят строго натощак. И оставляют ее в чистых сухих пробирках на 2-3 ч при комнатной температуре для свертывания. Постановку КСР и специфических реакций производят в серологических лабораториях кожно-венерологических учреждений.
Принцип РСК заключается в том, что реагины, находящиеся в сыворотке крови больных сифилисом, обладают свойством вступать в соединенеия с различными антигенами. Образовавшиеся комплексы сортируют введенный в реакцию комплемент. Для индикации комплекса реагины – антиген – комплемент используется гемолитическая система (смесь эритроцитов барана с гемолитической сывороткой).
При наличии комплекса эритроциты выпадают в осадок. Что заметно не вооруженынм глазом. Выраженность гемолиза обозначается врачом ключами: резко положительная 4+, положительная 3+, слабоположительная 2+ ли 1+ и отрицательная. Кроме качественной оценки этих реакций имеется и количественная, имеющая значение в диагностике некоторых стадий сифилиса и при контроле за эффективностью терапии.
Впервые для серологической диагностики сифилиса этот принцип был введен в 1906 г. Вассерманом, Нейссером и Бруком. В качестве антигена применялся водный экстракт печени. В последующем реакцию Вассермана начали ставить и с другими антигенами, что сделало ее более чувствительной. В настоящее время в качестве антигенов рекомендовано применять кордилипиловый антиген (экстракт из сердца быка, обогащенный холестерином и лецитином) и трипонемный антиген (обработанная ультразвуком взвесь апатогенных культуральных трепонем).
Реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами становится положительной через 2-4 недели постепенно нарастает и достигает максимума (1:160 – 1:320 и выше) при вторичном свежем сифилисе.
Затем титр реагинов постепенно падает и при вторичном рецидивном сифилисе обычно не превышает 1:180 -1:120. среди больных с третичным сифилисом указанные реакции дают положительный результат только у 70%.
Следует подчеркнуть, что КСР не являются строго специфичным для сифилиса и в ряде случае в может давать ложноположительные (неспецифические) результаты, они могут получаться в связи с техническими ошибками (полный гемолиз, нестерильное взятие крови, недостаточная квалификация лаборантов). Ложные реакции наблюдаются у больных лепрой, малярии, иногда с ситуационными заболеваниями, новообразованиями, туберкуле, заболеваниями печени, при приеме лекарственных препаратов, а также во время беременности. При менструациях и т.д. Не рекомендуется исследовать кровь в течение первой недели после вакцинации, травм, хирургических вмешательств, при лихорадочных состояниях в течение первых 2 –х недель после родов, у новорожденных в первые 10 дней жизни, т.к. физико-химические изменения в сыворотке крови при этих состояниях могут быть сходы с теми, которые наблюдаются у больных сифилисом.
Для дифференцирования ложноположительных результатов КСР от истинных для диагностики скрытых и поздних форм, сифилиса, при подозрении на сифилитическую инфекцию, для установления ретроспективного диагноза заболевания в нашей стране рекомендуется, применять специфические серологические реакции (РИБТ и РИФ).
Для проведения специфических серологических реакций кровь в количестве 5-10 мл берут также из локтевой вены натощак. Шприц и иглу после стерилизации промывают изотоническим раствором хлорида натрия, и кровь вливают в сухую пробирку для исследования на РИФ и в стерильную пробирку для исследования на РИБТ. Постановка специфических серологических реакций на сифилис производится в специализированных лабораториях кожно-венерологических учреждений.
РИФ основана на непрямом методе определения флюоресцирующих антител. Антигеном в этой реакции служит взвесь убитых культурных бледных трепонем, фиксированная к предметным стеклам на которые наносят исследуемую и антивидовую флюоресцирующую сыворотки. Результаты РИФ определяют под люминесцентным микроскопом путем оценки свечения трепонем в препарате. При положительном результате трепонемы имеют желтовато-зеленое свечение, степень которого, обозначают плюсами от 1+ до 4+, при отрицательных результатах трепонемы не светятся.
РИФ в настоящее время ставят в нескольких модификациях (РИФ –abs, РИФ – 200).
Другая специфическая реакция на сифилис – РИБТ, предложенная в 1949 г. Р. Нельсоном и М. Мейером, основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антигенами сыворотки крови больного в присутствии комплемента.
В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных живых трепонем, полученных от зараженных сифилисом кроликов. Подсчет утративших подвижность (иммобилизированных) трепонем ведут под микроскопом. Результаты реакций оценивают в процентах от 0 до 20% – отрицательный, от 21 до 31% - сомнительная, от 31 до 50% - слабоположительная, от 51 до 100% - положительная.
РИБТ становится положительным в конце первичного периода сифилис а и остается таковой в течении е всех периодов этого заболевания, а иногда и после полноценного противосифилического лечения. При третичном сифилисе, специфический поражениях внутренних органов, нервной системы, при врожденном сифилисе, когда КСР часто отрицателен, РИБТ дает положительные результаты в 98-100% случаев. Постановка диагноза скрытого сифилиса требует обязательного подтверждения положительной РИБТ.
РИБТ может давать ложноположительные результаты, если в исследуемой сыворотке содержаться трепонемоционные вещества (антибиотики – пенициллин, тетрациклин), вызывающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем.
Поэтому нельзя исследовать кровь на эту реакцию ранее 2 недель после окончания прима антибиотиков.
Серологические исследования можно использовать и для определения поражения сифилисом нервной системы. Исследуя спинномозговую жидкость больного. Ее исследуют также на наличие белка, ферментных элементов. Которые свидетельствуют о патологии и помогают диагностировать ту или иную форму нейросифислиса. Спинномозговую жидкость получают при люмбальной пункции. Проведенная асептическая, она не представляет никакой опасности и может быть осуществлена врачом даже в амбулаторных условиях.
Серологические исследования спинномозговой жидкости показаны во всех случаях сифилиса ЦНС.
Принципы лечения.Непременным условием выздоровления больных является рано начатое, энергичное и умело проводимое лечение.
Современные принципы лечения сифилиса базируются на многочисленны теоретических положениях, данных экспериментальных исследования и клинических наблюдений.
Прежде чем приступить к специфическом у лечению, необходимо обосновать диагноз сифилиса, клинически и подтвердить его лабораторно. Следует помнить, к чему приводит этот диагноз, как он влияет на дальнейшую судьбу человека. Лечение сифилиса, должно быть строго индивидуальным, вытекать из особенностей организма заболевшего, периода болезни, формы ее, условий труда и быта, перенесенных заболеваний и т.д. Больной в период лечения должен соблюдать особый режим. Соблюдение лечебно-оздоровительного режима, во многом определяют общее состояние больного и тем самым позволяют полноценно проводить противосифилитическое лечение. Большое значение имеет и вспомогательное лечение. Независимо от стадии заболевания необходимо прибегать к общеукрепляющей терапии (питание, витамины и т.д.) для стимуляции защитных и компенсаторных механизмом организма.
Современные специфические средства отличаются мощным действием на возбудителя заболевания. Однако при назначении их следует учесть противопоказания к каждому из противосифилических препаратов, а также общее состояние больного.
В настоящее время венерологи применяют для лечения сифилиса в основном следующие группы лекарственных препаратов: антибиотики, преараты висмута и йода. К применению каждого из этих средств имеются свои показания и противопоказания.
I. Антибиотики.
Они по праву заняли главенствующее место благодаря прекрасным Терапевтическим качеством и хорошей переносимости. Для лечения больных заразными формами сифилиса применяют препараты группы пенициллина: бензилпенициллиновая натриевая соль, Бициллин -1, Бициллин -3, Бициллин -5. Суммарная доза препаратов группы пенициллина зависит от периода болезни и определяется врачом в соответствии с принятой в нашей стране в 1988г «Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса».
II. Препараты висмута
В 1921 г. в терапию сифилиса Сазераком и Левадити был внедрен висмут, который быстро и прочно вошел в арсенал противосифилитических средств. Наиболее благоприятные препараты висмута являются: Бийохинал, Бисповерал и т.д.
При введении препаратов висмута в организм он разносится током крови, откладывается и длительно удерживается во внутренних органах, вызывая раздражение их нервно- рецепторных зон. Противопоказаниями к применению висмутовых препаратов являются: заболевания почек, альвеолярная пиорея, туберкулез, сахарный диабет, болезни сердца.
III. Препараты йода.
Общее признание в качестве специфического средства при сифилисе йодистые препараты получили в 1830 г. благодаря работам Цоллеса. Препараты йода, широко применяются сейчас при лечении больных третичным сифилисом (для ускорения рассасывания сифилитических инфильтратов) в перерывах между курсами.
Чаще йод применяют в форме раствора йодида калия 2-12% по 2-3 ст. ложки в день после еды, лучше в молоке. Реже применяют раствор Люголя, таблетки Сайодин.
Критерии излеченности больных сифилисом.
На сегодняшний день, к сожалению, абсолютных и надежных критериев излеченности не существует, хотя сомнений в излечимости от этой инфекции у врачей нет.
В настоящее время факт излеченности устанавливается на основе длительного наблюдения за больными после окончания специфического лечения в течение 1-3-5 лет диспансерного наблюдения. В соответствии с имеющимися инструкциями лица, получавшие превентивное лечение, могут быть сняты с учета через 6 месяцев диспансерного наблюдения. При вторичном в течении 3 лет, при третичном скрытом 5 лет диспансеризации.
ПрофилактикаЗаключается в своевременной диагностике сифилиса, полноценном лечении, санитарно – просветительной работает среди населения, в устройстве быта и ликвидации безработицы, проституции.
Несмотря на то, что в распоряжении современной медицины имеются эффективные методы диагностики и терапии, сифилис приобрел эпидемическое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах.
Литература
1. Лекции по микробиологии.
2. К.Д. Пятин, Ю.С. Кривошеин Микробиология уч. 1989. Москва.
3. Б.И. Зуднин Кожные и венерические болезни. Соква «Медицина» 1990г.
