Реферат: Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим хирургических отделений больниц

Вентиляция помещений

Одним из наиболее эффективных мероприятий по улучшению условий труда персонала, а также применяемых в борьбе с инфицированием воздуха помещений хирургических отделений и для обеспечения его чистоты, является искусственная вентиляция.

В помещениях хирургических стационаров больниц, построенных по современным типовым проектам, устраивается кондиционирование воздуха и механическая приточно-вытяжная вентиляция. Подачу приточного воздуха следует осуществлять сверху вниз, причем расположение приточных и вытяжных отверстий должно быть таким, чтобы исключалась возможность образования в помещении невентилируемых мест.

Забор приточного воздуха осуществляют не ниже 2,5 м от уровня земли через специально устроенную кирпичную шахту. Над шахтой необходимо устраивать зонт. Желательно вокруг шахты насадить ель или другие высокорослые кустарниковые насаждения.

Подаваемый в помещения хирургического стационара приточный воздух необходимо подвергать обработке (механическая очистка на фильтрах, подогрев или охлаждение, увлажнение или подсушивание) и обеззараживанию. Бактериологическая очистка воздуха производится путем подачи его к фильтрам противобактерийной очистки.

В выпускном отверстии воздуховода (канала) рекомендуется устанавливать источник УФ-излучения, обтекая который, воздух может дополнительно дезинфицироваться перед входом в помещение.

Особые требования предъявляются к вентилированию помещений операционного блока и отдельных операционных. Здесь необходимо устраивать самостоятельную систему приточно-вытяжной вентиляции с механическим побуждением, если отсутствует возможность применения кондиционирования воздуха.

Кратность воздухообмена и расчетная температура в помещениях операционного блока должны быть следующими. При расчетной температуре 22° С во всех помещениях кратность воздухообмена в 1 ч по притоку определяется по расчету, по вытяжке – 8-10; в перевязочных, манипуляционных, предоперационных помещениях – соответственно 1, 5 и 2.

При вентиляции помещений операционного блока, а также при кондиционировании необходимо преобладание притока над вытяжкой, т. е. приточного воздуха должно поступать несколько больше. Это делается для того, чтобы не допустить поступления в операционный блок воздуха из стационара и других помещений.

Кроме того, необходимо обращать внимание на организацию воздушных потоков. Из операционных, имеющих собственную приточно-вытяжную вентиляционную систему с кондиционированием (или без него), воздушные потоки должны поступать в предоперационную, наркозную и другие помещения, а оттуда в коридор. Удаление воздуха из коридоров следует осуществлять через вытяжные каналы и шахту лестнично-лифтового узла.

Особое внимание уделяется вентиляции операционных. Схема вентилирования зависит от количества операционных столов. При 1 столе подачу воздуха целесообразно производить сверху вниз через перфорированную панель и боковые приточные щели. Приточное устройство располагается под потолком над операционным столом. Вытекающие приточные струи воздуха, опускаясь вниз, создают воздушную завесу вокруг операционного стола. Подобная подача устраняет повышенную загрязненность воздуха в операционной сфере. При этом в центре зала кратность воздухообмена достигает 60 и более в 1 ч. При другой схеме вентилирования приточные устройства располагают в верхней части стен в угловых точках помещения таким образом, чтобы выходящая из отверстия струя имела угол в 15° к вертикальной плоскости и направлялась, главным образом, на операционные столы. В этом случае создаются ламинарные потоки воздуха и обеспечиваются гигиенические условия.

Удаление отработанного воздуха при обеих схемах вентилирования осуществляют из верхней и нижней зоны через вытяжные щели, устроенные в стенах по периметру помещения, причем не менее половины воздуха (60% всего потока) следует удалять через нижние щели, так как в нижней части помещения скапливаются пары некоторых анестетиков (фторотана), более тяжелых по относительной плотности.

В приточных отверстиях устанавливают источники УФ-облучения для дополнительной дезинфекции воздуха перед входом его в. помещение. Их установка не заменяет бактериальных фильтров и является дополнительной мерой обезвреживания воздуха. При вентилировании операционных в помещении должна поддерживаться относительная влажность в пределах 50–60%, подвижность воздуха 0,15–0,2 м/с и температура 19–21° С в теплый период и 18–20° С в холодный.

Наиболее эффективным и отвечающим современным требованиям способом вентилирования операционных, с точки зрения борьбы с пылевой и бактериальной загрязненностью воздуха, является оборудование операционных установками с ламинарным воздушным потоком, который может подаваться в горизонтальном или вертикальном направлении. Вертикальная подача потока предпочтительнее, так как позволяет при нормальных скоростях движения воздуха достичь 500—600-кратного обмена в 1 ч.

Микроклимат операционных

Состояние оперируемого и работоспособность хирурга зависят от создания в операционной оптимального стабильного микроклимата. Естественно, что требования к параметрам микроклимата у раздетого неподвижного больного и хирурга различны.

Если температура воздуха повышается больше, чем +26 °С, у больного наблюдается напряжение терморегуляции. Если температура спускается ниже +17…+15 °С, у больных развиваются признаки переохлаждения. Для большинства хирургов оптимальной является температура около +20 °С.

Доказано, что температура воздуха летом в операционной должна быть +20…+22 °С (зимой +19…+20 °С) при влажности 50–55% и скорости движения воздуха до 0,1 м/с.

Создание стабильного и оптимального микроклимата можно достичь только путем подачи в операционную кондиционированного воздуха, что является особенно важным в теплых климатических поясах. Естественно, желательно иметь возможность регулировать параметры микроклимата операционной.

Отопление операционной лучше организовывать водяное, радиационное с панелями на потолке, стенах или вмонтированных в пол.

Обеспечение чистоты воздуха

В распространении госпитальной инфекции наибольшее значение имеет воздушно-капельный путь, в связи с чем постоянному обеспечению чистоты воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока должно уделяться большое внимание.

Основным компонентом, загрязняющим воздух помещении хирургического стационара и операционного блока, является пыль мельчайшей дисперсности, на которой сорбируются микроорганизмы. Источниками пыли являются, главным образом, обычная и специальная одежда больных и персонала, постельные принадлежности, поступление почвенной пыли с потоками воздуха и т. п. Поэтому мероприятия, направленные на уменьшение обсемененности воздуха операционной прежде всего предусматривают снижение влияния источников обсеменения на воздух.

Не допускаются к работе в операционной особы с септическими ранами и какими-либо гнойными загрязнениями кожи. Рекомендуется использовать асептические кремы для рук.

Перед операцией персонал должен принять душ. Хотя исследования показали, что во многих случаях душ являлся неэффективным. Поэтому во многих клиниках стали практиковать принятие ванны с раствором антисептика. На выходе из санпропускника персонал надевает стерильные сорочку, штаны и бахилы. После обработки рук в предоперационной одевают стерильный халат, марлевую повязку и стерильные перчатки.

Стерильная одежда хирурга  через 3–4 часа теряет свои свойства и расстерилизовывается. Поэтому при сложных асептических операциях (таких как трансплантация) целесообразно менять одежду каждые 4 часа. Эти же требования относятся и к одежде персонала, обслуживающего больных после трансплантации в палатах интенсивной терапии.

Марлевая повязка является недостаточным барьером для патогенной микрофлоры, и, как показали исследования, около 25% послеоперационных гнойных осложнений вызваны штаммом микрофлоры, высеянным как из нагноившейся раны, так и из ротовой полости оперировавшего хирурга. Барьерные функции марлевой повязки улучшаются после обработки ее вазелиновым маслом перед стерилизацией.

Сами больные могут быть потенциальным источником загрязнения, поэтому их следует готовить перед операцией соответствующим образом.

Среди мероприятий, направленных на обеспечение чистоты воздуха большое  значение имеет правильный и постоянный воздухообмен в помещениях стационара, практически исключающий развитие внутригоспитальных заражений. Наряду с искусственным воздухообменом необходимо создавать условия для аэрации и проветривания помещений хирургического отделения. Особенное предпочтение следует отдавать аэрации, позволяющей на протяжении многих часов и даже круглосуточно во все сезоны года осуществлять естественный воздухообмен, который является решающим звеном в цепи мероприятий, обеспечивающих чистоту воздуха.

Повышению эффективности аэрации способствуют внутристенные вентиляционные каналы. Эффективное функционирование этих каналов особенно необходимо в зимний и переходный периоды, когда воздух больничных помещений в значительной степени загрязняется микроорганизмами, пылью, углекислотой и т. п. Исследования показывают, что чем больше удаляется воздуха через вытяжные каналы, тем больше относительно чистого в бактериологическом отношении наружного воздуха поступает через фрамуги и различные неплотности. В связи с этим необходимо систематически прочищать вентиляционные каналы от пыли, паутины и другого мусора. Эффективность действия внутристенных вентиляционных каналов повышается, если на их верхней концевой части (на крыше) устраивать дефлекторы.

Проветривание надо обязательно проводить во время влажной уборки помещений стационара (особенно по утрам) и операционного блока после работы.

Кроме указанных мероприятий для обеспечения чистоты воздуха и уничтожения микроорганизмов применяется дезинфекция с помощью ультрафиолетовой радиации и в ряде случаев химических веществ. С этой целью воздух помещений (в отсутствие персонала) облучается бактерицидными лампами типа ДБ-15, ДБ-30 и более мощными, которые размещаются с учетом конвекционных токов воздуха. Количество ламп устанавливается из расчета 3 Вт на 1 м3 облучаемого пространства. С целью смягчения отрицательных сторон действия ламп следует вместо прямого облучения воздушной среды применять рассеянную радиацию, т. е. производить облучение, верхней зоны помещений с последующим отражением радиации от потолка, для чего можно использовать потолочные облучатели, или одновременно с бактерицидными зажигать люминесцентные лампы.

Для уменьшения возможности распространения микрофлоры по помещениям операционного блока целесообразно применять световые бактерицидные завесы, создаваемые в виде излучения от ламп над дверями, в открытых проходах и т. д. Лампы при этом монтируются в металлических трубках-софитах с узкой щелью (0,3— 0,5см).

Обезвреживание воздуха химическими веществами производится в отсутствие людей. Для этой цели допускается использовать пропиленгликоль или молочную кислоту. Пропиленгликоль распыляют пульверизатором из расчета 1,0 г на 5 м3 воздуха. Молочную кислоту, используемую для пищевых целей, применяют из расчета 10 мг на 1 м3 воздуха.

Асептичности воздуха помещений хирургического стационара и операционного блока можно также достичь применением материалов, обладающих бактерицидным действием. К таким веществам относятся производные фенола и трихлорфенола, оксидифенил, хлорамин, натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты, нафтенилглицин, цетилоктадецилпиридиновый хлорид, формальдегид, медь, серебро, олово и многие другие. Им импрегнируют постельное и нательное белье, халаты, перевязочный материал. Во всех случаях бактерицидность материалов сохраняется от нескольких недель до года. Мягкие ткани с бактерицидными добавками сохраняют бактерицидное действие более 20 сут.

Весьма эффективно нанесение на поверхность стен и других предметов пленки или различных лаков и красок, в которые добавлены бактерицидные вещества. Так, например, оксидифенил в смеси с поверхностно активными веществами успешно используется для придания поверхности остаточного бактерицидного действия. Следует иметь в виду, что бактерицидные материалы не оказывают вредного воздействия на организм человека.

Кроме бактериального большое значение имеет также загрязнение воздушной среды операционных блоков наркотическими газами: эфиром, фторотаном и др. Исследования показывают, что в процессе оперирования в воздухе операционных содержится 400—1200 мг/м 3 эфира, до 200 мг/м3 и более фторотана, до 0,2% углекислоты. Весьма интенсивное загрязнение воздуха химическими веществами является активным фактором, способствующим преждевременному наступлению и развитию утомления хирургов, а также возникновению неблагоприятных сдвигов в состоянии их здоровья.

С целью оздоровления воздушной среды операционных помимо организации необходимого воздухообмена следует улавливать и нейтрализовать газы наркотиков, попадающие в воздушное пространство операционной из наркозного аппарата и с выдыхаемым больным воздухом. Для этого применяют активированный уголь. Последний помещают в стеклянный сосуд, соединенный с клапаном наркозного аппарата. Выдыхаемый больным воздух, проходя через слой угля, лишается наркотических остатков и выходит наружу очищенным.

Оборудование современных операционных автономной системой приточно-вытяжной вентиляции позволило значительно уменьшить обсемененность воздушной среды. Так, организация такой вентиляции с кратностью обмена воздуха +10–8 и организацией притока воздуха под потолком с одной стороны операционной, а вытяжку – на противоположной стороне, позволяет снизить обсеменение воздуха в 2-4 раза; микробное число даже в конце дня не превышает 1500–2000 в 1 м3, а процент нагноений после операции значительно снижается.

Но эти показатели не удовлетворяют современную хирургию. Так, во время трансплантации жизненно важных органов желательно, чтобы обсеменение воздуха не превышало 2-10 в 1 м3, а патогенные стафилококки или гемолитические стрептококки не выявлялись при посеве 250–500 л воздуха. Поэтому в последние годы стараются организовать такую систему приточно-вытяжной вентиляции, при которой воздух подается в операционную на большой площади через перфорированную панель  (площадью 3х3м), а выводится через вытяжные отверстия, расположенные возле пола и под потолком около одной из стен.

Во время операции при обычной воздухоподаче скорость обмена воздуха достигает 15 в час. Если проводится долговременная и травматичная операция, воздух подается с большей скоростью, вследствие чего кратность обмена может возрасти до 30-90 в час. При этом создаются почти стерильные условия вокруг операционного стола. За рубежом построены операционные, обеспечивающие кратность воздухообмена около операционного стола 500–700 в час. Это позволило снизить обсеменение воздуха до 2–4 сапрофитов в 1 м3, т.е. операции стали действительно асептичными.

Другой путь создания асептических условия при операции предусматривает наличие индивидуальных воздухонепроницаемых скафандров из пластика с индивидуальным воздухоснабжением. Голова больного и анестезиолог с аппаратурой изолируется от операционного поля пластиковым экраном. Такой способ позволяет снизить частоту септических осложнений при любых операциях до 0,3%.

Борьба с шумом

Допустимый уровень шума в помещениях хирургического стационара не должен превышать  35 дБА для дневного и 25 дБА для ночного времени, для операционных — 25 дБА.

Обеспечение тишины в помещениях стационара и операционного блока должно предусматриваться на стадиях проектирования больницы: при отводе участка, разработке генерального плана, проектировании зданий и их строительстве, а также при реконструкции зданий и сооружений и обеспечиваться в процессе эксплуатации.

Особое внимание уделяется защите операционного блока от различных шумовых воздействий. В связи с этим его следует размещать в изолированной пристройке к основному зданию с осуществлением противошумовых мер или располагать его на верхних этажах стационара в тупиковой зоне.

Значительный шум генерируют вентиляционные устройства. При разработке и осуществлении противошумовых мероприятий при реконструкции больниц, их капитальном ремонте и т. д. необходимо учитывать пути распространения шума: а) по воздушной среде внутри воздуховодов через приточные и вытяжные решетки; б) через стенки транзитных воздуховодов в помещение, по которому они проложены; в) по воздушной среде, окружающей вентиляционную установку, к ограждающим конструкциям камеры и через них в смежные помещения.

Все приточные установки следует размещать в подвальном или цокольном этажах, обязательно под второстепенными помещениями, либо в пристройках к основному зданию или на чердачных этажах. Вытяжные камеры и устройства целесообразно размещать на чердаке (техническом этаже), располагая их над вспомогательными помещениями. Размещение вытяжных камер в подвальных этажах требует увеличения ассигнований и объема строительных работ.

Для глушения шума необходимо проводить тщательную звукоизоляцию путем применения различных глушителей (трубчатого, сотового, пластинчатого, камерного и др.), виброизолирующих оснований, вставок из мягких материалов, звукопоглощающих облицовок. Шум от транзитных воздуховодов, проходящих через помещение, может быть уменьшен с помощью облицовки внутренней поверхности воздуховодов звукопоглощающим материалом либо путем увеличения массивности стенок воздуховодов (если позволяют другие условия) и наложения на них звукоизолирующих материалов.

С целью снижения шума в палатах, коридорах, холлах, буфетных и других помещениях следует применять звукопоглощающую облицовку, которая должна также отвечать санитарно-гигиеническим требованиям в отношении влажной уборки.

Для улучшения звукоизоляции перекрытий от воздушного и ударного звука необходимо применять конструкцию «плавающих полов», а от ударного звука — звукоизоляционные мягкие рулонные покрытия полов.

Генератором шума является также санитарно-технологическое оборудование стационаров. Колеса каталок и кресел-каталок для больных должны иметь резиновые или пневматические шины, на тележки для столовой посуды необходимо укладывать резиновые коврики. Холодильники следует устанавливать на специальные резиновые амортизаторы, лебедки лифтов — на пружинные или резиновые амортизаторы, двери лифта должны быть раздвижными, стены шахты — двойными (воздушный промежуток в 5–6 см).

Список литературы

Акжигитов Г.Н. Организация и работа хирургического стационара. – М.: Медицина, 1978. – 288 с.

Габович Р.Д. Гигиена. – К., 1985. – с. 277-294.

Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навч посібник. – К.: Здоров’я, 1999. – 694 с.

Инструктивно-методические указания по организации воздухообмена в палатных отделениях и операционных блоках больниц. – М., 1987.

Кречковский Е.А., Матяшин И.М., Никберг И.И. Санитарно-гигиеническое обеспечение хирургических отделений больниц. – К.: Здоров'я, 1981. –112 с.

Лошонди Д. Внутрибольничные инфекции. – М.: Медицина, 1978. – 456с.

СанПиН 5179-90 «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных учреждений»

Скобареева З.А. Современное нормирование искусственного освещения в жилых и общественных зданиях. – М., 1970. с. 87.

Уилер И.Т. проектирование больниц (пер. с англ.) – М., 1972. – с.83-103.