Реферат: Ревматоидный артрит

Необходимы контроль и коррекция физических упражнений для различных групп больных ревма­тическими заболеваниями.

Весьма полезна стажировка поликлинических методистов ЛФК в высококвалифицированных ревматологических отделениях, центрах, институ­тах, где методисты могли бы ознакомиться с осо­бенностями использования ЛФК и массажа у рев­матологических больных. Это чрезвычайно важно, так как неумелый, например, массаж или несоот­ветствующий комплекс ЛФК могут резко отрица­тельно повлиять на результаты поликлинического этапа медицинской реабилитации больных ревма­тическими заболеваниями.

На этапе стационарного лечения, в задачу которого входит снижение активности заболеваний за счет подавления воспалительных, аутоиммунных и иммунокомплексных процессов с использованием антиревматической и интенсивной терапии, не менее важным является разработка пла­на реабилитационных мероприятий и его осущес­твление уже в условиях клиники, отделения боль­ницы.

Для реализации комплекса реабилитационных мероприятий необходима группа специалистов вы­сокой квалификации, в которую входят ревмато­лог (врач-терапевт), ортопед или еще лучше ревмоортопед, физиотерапевт, психолог, методист ЛФК, ортезист, трудотерапевт, массажист, социальный работник.

Из этой группы специалистов создается реаби­литационный совет, в который включают ревма­толога, ревмоортопеда, физиотерапевта, ортезиста, психолога, решающих в тесном взаимодействии проблемы реабилитации у сложных больных рев­матическими заболеваниями, подбирая оптималь­ный для конкретного больного лечебно-восстановительный комплекс, выполнимый в условиях дан­ного лечебного учреждения.

Рассмотрим в отдельности задачи каждого спе­циалиста.

Ревматолог (врач-терапевт). Это должен быть хорошо подготовленный специалист в области рев­матологии, разбирающийся в вопросах ранней ди­агностики ревматических заболеваний, так как от постановки точного диагноза зависит по сути вся последующая реабилитационная программа.

Главной задачей ревматолога во время стацио­нарного лечения является снятие активности вос­палительных процессов, а значит, и болевого син­дрома, путем подбора современной антиревмати­ческой терапии. Для решения этой задачи ревма­толог должен хорошо ориентироваться в многочис­ленных фармакологических препаратах, т. е. быть по сути дела на уровне клинического фармаколо­га, знать последовательность схемы комплексного сочетанного использования противовоспалительных и иммуномодулирующих базисных препара­тов. Он обязан детально разбираться в побочном действии антиревматических лекарств длительно­го использования и периодически даже в отсутст­вие жалоб направлять больных на дополнительные исследования, в частности гастроскопию для вы­явления латентных медикаментозных язв желудка.

Особое внимание следует уделять назначению ГКО. Если назначение этих лекарственных препа­ратов, в частности преднизолона, неизбежно при лечении больных СКВ и дерматомиозитом, то очень важно своевременно снизить их дозу с лечебной при наличии эффекта до поддерживающей. Высокие дозы ГКС при длительном применении могут со­здать неблагоприятные условия для проведения ре­абилитационных мероприятий из-за выраженного остеопороза, нередкого развития дистрофических изменений кожи и скелетных мышц, а в ряде случа­ев и ишемических некрозов костной ткани.

В условиях стационара хорошо подобранный квалифицированным ревматологом медикаментоз­ный комплекс способствует началу реабилитаци­онных мероприятий.

Ревмоортопед, т. е. ортопед, овладевший осно­вами ревматологии и самостоятельно разбираю­щийся в вопросах диагностики и комплексного ме­дикаментозного и физических методов лечения. На­иболее целесообразным методом подготовки спе­циалистов данного профиля является обучение окончивших молодых врачей в клинической орди­натуре и аспирантуре по ревмоортопедии, о чем свидетельствует собственный опыт в Институте ревматологии. Но существует и другой путь, когда в течение 0,5—1 года травматолог или ортопед изу­чает основы ревматологии в ревматологическом отделении или на курсах по ревматологии при ка­федрах и институтах ревматологии.

Ревмоортопед работает в тесном контакте с рев­матологом, причем последний также должен знать общие принципы, возможности и результаты ор­топедического лечения больных ревматическими заболеваниями.

При поступлении больного на стационарное лечение даже в терапевтическое или ревматологи­ческое отделение необходима консультация ревмоортопеда для определения возможности консерва­тивного или оперативного лечения. Исходя из воз­можностей данного лечебного учреждения, ревмоортопед с своими ассистентами осуществляет опе­ративное лечение больных ревматическими забо­леваниями и прежде всего РА, болезнью Бехтерева, реже СКВ и с синдромом Рейтера. По выработан­ным показаниям и противопоказаниям в ревмоортопедическое отделение поступают больные для оперативных вмешательств. Эти больные проходят курс послеоперационной реабилитации и, что очень важно, постоянно на­ходятся под длительным наблюдением ревмоортопеда, произведшего операцию.

Некоторые больные по окончании ортопедичес­кого лечения нуждаются в повторной госпитали­зации для снятия активности процесса, с целью профилактики обострения или рецидива артрита оперированного сустава. Только хорошо налажен­ная система диспансерного обслуживания или зве­на стационар — поликлиника позволит своевремен­но продолжить реабилитационные мероприятия, которые не прекращаются и после окончания ста­ционарного этапа восстановительного лечения.

Физиотерапевт. Данный специалист, работаю­щий с больными ревматологического профиля, до­лжен хорошо знать физические методы лечения — электротерапию, магнито- и лазеротерапию, кри­отерапию, гелиотерапию, иглорефлексотерапию, быть компетентным в вопросах клинической рев­матологии, ориентироваться в биомеханике опор­но-двигательного аппарата, в вопросах миологии. Роль физиотерапевта в работе реабилитацион­ной команды чрезвычайно велика. Необходимо стремиться по возможности к раннему назначению физиотерапевтических процедур и продолжать их в условиях поликлиники, если не удается их пол­ностью провести в стационарных условиях. Таким образом можно оптимизировать результаты физиотерапевтического воздействия на комплекс реаби­литационных мероприятий. Важно также не вы­звать обострение заболевания, что можно предуп­редить при условии взаимодействия с ревматоло­гом.

Психолог. В повседневной практике мы посто­янно встречаемся с больными, находящимися в со­стоянии глубокой подавленности или даже депрес­сии, неверия в свои силы и способности продолжать бороться с своей болезнью, озабоченных бытовы­ми и семейными проблемами в связи с хроничес­ким заболеванием, да к тому же обезображивающем внешний вид. В задачу психолога входят выявление скрытых резервов больного, которому предстоит длитель­ная борьба с постоянными болями, прогрессирую­щими суставными деформациями, работа с груп­пой пациентов, среди которых необходимо вклю­чать оптимистов, хорошо преодолевающих труд­ности болезненных состояний. На них нужно на­правлять внимание больных, потерявших веру в из­лечение или хотя бы в улучшение течения заболе­вания.

В задачу психолога входит и знакомство с семьей таких пациентов, улучшение психологичес­кого климата в семье. Следует убедить близких и родственников данного больного, что он нуждает­ся в их заботе, внимании и помощи. Все это в ком­плексе в значительной степени помогло бы в успешном проведении реабилитационной программы и сохранении результатов достигнутого восстанови­тельного лечения.

Методист ЛФК. Данный специалист должен знать особенности ЛФК при РА, болезни Бехтерева, остеоартрозе, ревматизме и других ревматических заболеваниях. ЛФК играет большую роль в программах реабилитации больных ревма­тическими заболеваниями, не говоря уже о решаю­щем вкладе специалиста данного профиля в после­операционную реабилитацию.

Одним из важных качеств методиста ЛФК, ра­ботающего с больными ревматическими заболева­ниями, — чувство меры и большая терпеливость. Мы постоянно являемся свидетелями того, как вос­становительное функциональное лечение больных, перенесших операции на суставах, начинается со­вместно с методистом ЛФК. Приходится убеждать больных преодолевать болевые ощущения и пы­таться добиться полного мышечного расслабления, так как только на таком фоне можно достичь оп­тимальных результатов в ближайшем послеопера­ционном периоде. К сожалению, если больной и методист ЛФК плохо понимают друг друга, время реабилитации может быть упущено: в оперирован­ных суставах развиваются сращения, которые пре­одолевать необычайно трудно. Рассчитывать на то, что с течением времени или под влиянием других факторов, например курортного лечения, рубцы «рассосутся», не приходится. Тесный контакт и даже психологический аспект взаимодействия ме­тодиста ЛФК с оперированным больным (если пси­холог отсутствует) дают оптимальные результаты.

Особое значение придается групповым заняти­ям ЛФК, подобранным по возрасту и нозологичес­ким заболеваниям. Вклад методиста ЛФК в реабилитацию боль­ных ревматическими заболеваниями неоценим, осо­бенно в тех случаях, когда правильно подобраны и проводятся специальные физические упражнения, которые направлены на ликвидацию контрактур, восстановление мышечной силы, уменьшение амиотрофии.

Ортезист. Этот термин происходит от слова orthosis, что значит «прямой». Ортезирование — ис­правление, выпрямление с помощью специальных приспособлений элементов опорно-двигательного аппарата, которые под воздействием патологичес­ких процессов деформируются, искривляются, разрушаются, дестабилизируют опору. Ортезы изго­тавливаются из тканей, полимерных материалов, металлических элементов в виде шин, аппаратов, лонгет, которые больные могут легко самостоятель­но надевать и снимать. Ортезы выполняют не толь­ко роль поддержки ослабленных мышц, разрушен­ных связок и элементов сустава, но создают усло­вия баланса биомеханических систем конечностей и позвоночника и способны предотвратить разви­тие возможных или исправить формирующиеся или сформировавшиеся деформации и искривления опорно-двигательного аппарата.

Специалисты по ортезированию изготавлива­ют ортезы в зависимости от тех задач, которые пе­ред ними ставит ревмоортопед, исходя из конкрет­ной ситуации. Например, при ульнарной девиации кисти и пальцев в пястно-фаланговых суставах не­обходимо изготовить ортез, хорошо адаптирован­ный к индивидуальным особенностям кисти, лучезапястного сустава и предплечья так, чтобы при­дать руке и кисти функционально выгодное поло­жение в нейтральной позиции кисти в лучезапястном суставе при слегка согнутых пальцах в межфаланговых в пястно-фаланговых суставах и отведении I пальца, или ортезировать вальгированную стопу с коррекцией плоскостопия, с молоточкообразной деформацией пальцев и вальгусным откло­нением I пальца.

Принципы прерывистого использования ортезов и включения элементов ЛФК, трудотерапии применяются нами также с профилактическими целями для предупреждения развития деформаций суставов у больных, у которых только намечается тенденция к развитию деформации суставов.

Трудотерапевт. За рубежом подобный специа­лист называется occupational therapist. Для обуче­ния труду в бытовых и домашних условиях мы приглашаем специалиста по труду — трудотерапевта. Это обычно специалист со средним, часто медицин­ским образованием, который в своей работе с бы­товыми приборами, инструментами обучает боль­ных ревматическими заболеваниями с поражения­ми суставов кистей.

Кабинет трудотерапии должен быть оснащен кухонным оборудованием, специально адаптиро­ванным для использования им больными с нару­шениями функции кисти, например с толстыми руч­ками, дополнительными приспособлениями, облег­чающими резку хлеба, овощей. В кабинете полезно иметь стенд с вмонтирован­ными в него ручками, замками, чтобы больные при­спосабливались открывать замок, манипулировать ключом. Улучшить манипуляционную функцию кистей помогает детский конструктор, детали которого позволяют создавать различные композиции, тре­нируя тем самым многие виды манипуляционной функции.

Существуют методы и приемы работы по дере­ву со стамеской, молотком, пиление, строгание рубанком. Для больных с поражениями суставов пле­чевого пояса назначается работа по протиранию оконных стекол, зеркал, поверхности стола. Художественная лепка из пластилина хорошо укрепляет ослабленные мышцы кисти и руки.

Необходимо подчеркнуть, что трудотерапия характеризуется тем, что необходимо произво­дить работу от начала до конца, например выле­пить скульптуру или из дерева сделать какой-ни­будь нужный предмет в быту (столик, полку, под­ставку). Такая работа требует терпения, адаптации к инструментам и определенных мышечных усилий, преодоления некоторых неудобств и болевого фак­тора, что в итоге укрепляет ослабленные и атро­фированные мышцы и мобилизует скрытые резер­вы кистей и рук в целом, что и является целью ме­дицинской реабилитации. Такие больные подготовлены к выполнению не только домашней работы, но и профессионально­го труда.

Массажист. Значение массажа при поражени­ях опорно-двигательного аппарата общеизвестно. Массажист, получивший данную специальность после окончания среднего медицинского заведения, может довольно быстро освоить некоторые особен­ности массажа у больных ревматическими заболе­ваниями. Такой массажист, как правило, работает под контролем врача, но тем не менее он обязан знать особенности ревматологических заболеваний, симптомы васкулита, амиотрофии, анатомии связочного аппарата.

Перед массажистом ставят конкретные задачи добиваться, например, мышечной релаксации или производить массаж, направленный на улучшение регионального кровообращения. Грамотно проведенный курс массажа является существенным вкладом в стационарный этап реа­билитации больных ревматическими заболевания­ми.

Социальный работник. Такой специалист должен был бы быть в составе реабилитационной брига­ды. В идеале он определяет способность больного выполнять профессиональный труд или направля­ет больного на переобучение и приобретение но­вой профессии, выполнение которой ему в данное время под сил. Социальный работник должен иметь связи с производствами, учреждениями, ко­торые заинтересованы в найме кадров работников, в том числе и прошедших восстановительное лече­ние.

Трудовая деятельность больных ревматически­ми заболеваниями, прошедших в стационаре меди­цинский этап реабилитации, позволит длительно сохранять результаты восстановительного лечения и увеличит трудовые ресурсы страны.

Этап реабилитации больных ревматичес­кими заболеваниями—курортные факторы — гря­зи, сероводородные, углекислые, рапные ванны, ЛФК, массаж, прогулки типа терренкура. Такие из­вестные курорты, как Пятигорск, Евпатория, Саки, Сочи-Мацеста, являются достаточно эффективны­ми лечебными факторами, закрепляющими результаты реабилитации, достигнутые на этапах поли­клиника - стационар.

Бальнео- и климатолечение занимают существенное место в  лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и применяются в подходящий момент развития болезни, при подходящем подборе и дозировке в зависимости от реактивности организма. Бальнеологическими и климатическими средствами,  применяющимися для лечения ревматических заболеваний, являются:

I. Минеральные воды:

1. Акратотермические — маломинерализованные теплые и   горячие ми­неральные воды, содержание растворенных   твердых   частиц в которых ниже 1 г в 1 л воды.

2.  Радиоактивные радоновые воды содержат не менее 10—15 МЕ радио­активности в 1 л воды. В зависимости от концентрации радона они делятся на слаборадиоактивные с 13,7 МЕ, среднерадиоактивные — с 13,7 до 55 МЕ и сильнорадиоактивные, содержащие свыше 55 МЕ на 1 л воды.

3.  Соленые  (хлоридно-натриевые)  воды — содержат  главным образом ионы натрия и хлора в концентрации 1—260 г на 1 л воды. В зависимости от концентрации их делят на слабосоленые с 1—3 г, среднесоленые — 3— 15 г, сильносоленые — 15—50 г, и рассольные — свыше 50 г на 1 л воды. Они могут содержать,  кроме того,  кальций,  магний,  сулфаты и  угле­кислоту, а в составе «нафтеновых» соленых вод (Овчинников) имеется также: бром, йод и др.

4.  Углекислые воды содержат не менее 750—1000 мг свободной углекислоты в 1 л воды. В некоторых водах концентрация ее достигает 4000—5000 мг/л.

5. Сульфитные воды — сюда относятся серные и сероводородные воды, содержащие элементы серы в количестве 1—10 мг в 1 л воды. Концентра­ция их в сероводородных водах может доходить до 400 мг и более в 1 л воды.

II.   Пелоиды  (лечебные грязи). Сюда относят различные виды грязей, применяемых с лечебной  целью.  По своему происхождению лечебные грязи бывают: морскими, лиманными, сапропельными, торфяными, торфяно-минеральными и минерально-вулканическими.

Страницы: 1, 2, 3