Реферат: Пропедевтика внутренних болезней

Велоэргометрия – ЭКГ с нагрузкой.

Rg  г/к и лёгких.

Коронароангиография – вводят контрастное вещество и делают Rg.

Мониторование по Холтеру – суточная запись ЭКГ.

БАК (биохимия крови) – протромбин; холестерин в N= 3,6-5,2 ммоль/л, если больше 6,2 – группа риска; сахар крови, ферменты.

 

 

 1  2    3                                                    I – все, что выше пупка – эпигастрий.

                                                           II – мезогастрий.

4    5   6                                                    III – гипогастрий.

                                                          

7   8    9                                                   1. правая подрёберная область (правое подреберье).   

                                                          2. эпигастральная область.

                                                          3. левая подрёберная область (левое подреберье).

                                                          4. правая подвздошная

                                                          5. околопупочная

                                                          6. левая подвздошная

                                                          7. правая паховая

                                                          8. надлобковая

                                                          9. левая паховая.

Нозологии:   Эзофагит – воспаление слизистой пищевода.

Гастрит – воспаление слизистой желудка.

Язвенная болезнь – изъязвление слизистой желудка и d.

Синдром раздраженного кишечника – расстройство моторной и секреторной функции кишечника.

Жалобы.

Дисфагия – расстройство глотания в виде чувства инородного комка инородного тела в пищеводе, невозможно сделать глоток. Причины: эзофагит, рак.

Боль: 1. висцерального происхождения – связанная со спазмом или растяжением полого органа воспалительным или опухолевым процессом. Локализация нечёткая.

2. соматическая (перетониальная) – возникает, когда воспалительный процесс раздражает окончания нервов расположенных в париетальном листке брюшины. Они локализованы, постоянные, имеют острый или режущий характер, усиливающиеся при движении тела, перемещении положения тела и сопровождающиеся напряжением мышц передней брюшной стенки. Попросить больного показать, где болит.

 

Локализация – эпигастральная область (гастрит, ЯБ); вокруг пупка (тонкий кишечник); слева от пупка (панкреатит); гастродуоденальная область (желчный пузырь, печень, ЯБ).

Характер боли – приступообразные; периодические; постоянные; сезонные, ночные (ЯБ).

Иррадиация – позвоночник (ЯБЖ, опоясывающий панкреатит).

Связь с приёмом пищи – ранние: через 30 мин. после еды (ЯБЖ), поздние или голодные (ЯБd).

Интенсивность – нестерпимые, невыносимые, острые, коликообразные, тупые.

Чем облегчается – тепло, рвота, приём пищи, спазмолитики, сода.

Если больной жалуется на Cor,              обследуем желудок и наоборот.

 

Диспепсические жалобы (синдром диспепсии) – расстройство пищеварения.

Тошнота – предшествует рвоте и сопровождается слюнно - и пототечением. Причины - гастрит, рак.

Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот, м.б. примесь крови и слизи. Не забывать, что это симптом: «острого живота», ОНМК, менингита, отравлений, ряда инфекционных заболеваний, внутри черепного давления (ВЧД). Болезни – ЯБ, рак, гастрит, стеноз привратника.

Изжога – ощущение жжения эпигастрия и за грудиной. Причина: заброс кислого содержимого желудка в щелочную среду пищевода. Если изжога возникает на пике физической нагрузке или эмоций и не купируется щелочами – надо сделать ЭКГ (ИБС). Болезни: ЯБ, эзофагит, хронический гастрит с       секрецией.

Отрыжка – толчкообразное отхождение воздуха из желудка. М.б. воздухом (аэрофагия) у невротиков, в норме у быстро принимающих пищу, газированные напитки, жвачку; тухлым – при раке желудка, стенозе привратника, хроническом гастрите с повышенной секрецией; кислым – ЯБ, хр. гастрит; горечью – холецистит; прогорклым маслом – брожение в желудке органических кислот.

 Нарушение аппетита. Анорексия – отсутствие аппетита (ХПН, СН, нервная анорексия).

 Булимия – волчий аппетит (сахарный диабет, панкреатит, неврозы).

Гипертиреоз.

Уменьшение аппетита (ЯБ).

Увеличение (хронический гастрит с повышенной секрецией).

Извращение – едят несъедобные продукты (анемия).

Отвращение к пище (рак желудка).

Метеоризм – скопление газа в кишечнике, ведёт к урчанию, вздутию, распиранию живота. Причины:

1.    продукты богатые клетчаткой (все овощи).

2.    ферментопатия.

3.    кишечный дизбактериоз.

Болезни – панкреатит, СРК.

Понос (диарея): частый жидкий стул при СРК, СПИДе, раке кишечника, панкреатите. М.б полифекация – 200 гр. стула за акт дефекации (СРК). Стеатория – в стуле много неперевареных жиров, он плохо смывается с унитаза (панкреатит).

Необходимо уточнить частоту и ритм дефекации, запах, цвет, примеси, кровь, слизь, консистенция. Если похудание               м.б. рак.

Запоры: задержка стула свыше 48 часов. В норме частота от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю.

Стул в виде овечьего кала.

Причина: ЯБ, ожирение, рак кишечника, холецистит, диеты.

Кровотечение ЖКТ (синдром кровопотери).

1. через рот. Цвет м.б. тёмно-вишнёвый, «кофейной гущи» - выделяется с рвотой. Если малое кровотечение кровь вступает в реакцию с HCl, окисляется и имеет и имеет коричневый цвет. Если большое кровотечение            желудок наполнен кровью          рвота, кровь вишнёвая.

2. из кишечника (мелена) – чёрный дёгтеобразный стул. Признаки: слабость, холодный пот, повышение А/Д, бледность, головокружение.

Болезни: ЯБ, рак желудка и кишечника, цирроз печени. Кровотечение м.б. скрытым (необходим анализ кала на скрытую кровь). В стуле м.б. алая кровь, следует за актом дефекации (геморрой, полипы, рак, трещина, проктит).

Осмотр живота

Полость рта. 1. Запах изо рта (ацетон) – СД; мочевина – ХПН; неприятный – кариес, гастрит.

1. Зубы – санированные, протезированные.
2. Язык – налёт, цвет, сухость.

Язык – зеркало желудка, цвет в норме розовый, чистый, влажный.

1. Глотание – свободное, затрудненное.

Форма живота: в норме слегка выпячен или слегка втянут, зависит от консистенции, симметричен.

1.    Увеличение живота:

-      вздутие: метеоризм

-       лягушачий: асцит

-      увеличен: ожирение, беременность

-      втянут, ладьеобразной формы: голодание, рвота, понос,  перитонит.

2.    Участие в акте дыхания.

3.    Послеоперационные рубцы (указать где).

4.    Голова медузы – варикозное расширение вен +  асцит.

5.    Смещение – беременность, похудание, приём ГКС «преднизолон».

Пальпация.

Проводят по методу Образцова.

1.    больной лежит, руки вдоль тела.

2.    Ноги чуть согнуты в коленях.

3.    Врач справа от больного.

4.    Руки тёплые, с коротко обрезанными краями.

5.    Начинается с поверхностной пальпации: рука лежит плашмя, живот ощупывается кончиками пальцев. Обращают внимание на дефанс (напряжение передней брюшной стенки) и болезненность отдельных участков; уплотнение – больной привыкает к руке врача; глубокая пальпация – проводится одной рукой или бимануально.

Правила: рука врача перпендикулярно оси исследуемого органа, скользит, образуя кожистую складку и погружаясь в живот на выдохе, когда расслаблена брюшная стенка.

Цель: определить локализацию органа, болезненность, подвижность, консистенцию, урчание.

Последовательность:

1.    сигмовидная кишка в норме толщина с большой палец, без урчания, б/б, в виде эластичного мягкого тяжа (цилиндра).

2.    Слепая кишка в норме б/б, м.б. урчание.

3.    Восходящий отдел толстого кишечника (colon ascendes).

4.    Поперечноободочная.

5.    Нисходящий отдел толстого кишечника.

6.    Вокруг пупка – тонкий кишечник.

7.    Желудок.

8.    Печень.

9.    Поджелудочная.

10.  Селезёнка.

11.  Почки.

Следить за выражением лица.

Перкуссия.

В норме над кишечником тимпанический звук, обусловлен жидкостью и газами. При асците в положении лёжа тупой звук в боковых отделах, стоя в нижних отделах. Симптом флюктуации при асците положительный. При метеоризме коробочный звук.

Аускультация.

В норме выслушивается перистальтика кишечника. При перитоните симптом «гробовой тишины» – паралич кишечной мускулатуры.

Стул – регулярный, оформленный, запоры, неустойчивый.

Дополнительные методы.

Лабораторные. 1. ОАК: анемия – кровотечение; увеличение лейкоцитов – воспалительный процесс; ускоренное СОЭ – рак, воспаление печени, холецистит.

                             2. Анализ кала на: копрологию, скрытую кровь, яйца глист, дизбактериоз, диз. группу.                         

                              3. анализ желудочного сока.  

Инструментальные

--ФЭГДС с лечебной и диагностической целью;

--УЗИ органов брюшной полости;

-- РРС;

-- колоноскопия;

-- лапароскопия.

Рентгенологические – рентген желудка, ирригоскопия (Rg толстого кишечника).

Нозологии: гепатит – воспаление печени;

- хронический холецистит – воспаление ЖВП;

- цирроз печени – замещение печеночных долек соединительной тканью.

- дискензии ЖВП – функциональное нарушение моторики ЖП, ЖВП;

ЖКБ – образование камней в ЖП и ЖВП;

- панкреатит – воспаление Pancreas.

Жалобы.

Боли.

Локализация: правое подреберье – печень, ЖП; слева от пупка – панкреатит; гастродуоденальная зона – печень, ЖП, ЯБ, ХХ.

Характер: острые (колики) – ЖКБ, дискензии; тупые, ноющие – ХХ, дискензии; чувство тяжести – гепатит; опоясывающие - панкреатит.

Иррадиация: правое плечо, лопатка, за грудину (ЖКБ, ХХ).

Диспепсический синдром: снижение или повышение аппетита (панкреатит); горечь во рту, отрыжка горечью, прогорклым маслом, тошнота, рвота, запоры (ХХ); неустойчивый стул, метеоризм, вздутие кишечника (панкреатит, ХХ).

Похудание – рак, цирроз.

Лихорадка – признак воспаления в печени, в ЖП и раке.

Кожный зуд – накопление в крови желчных кислот (хр. холецистит, гепатит, цирроз, ЖКБ).

Астенический синдром – слабость, утомляемость, раздражение, плохое настроение, нарушение сна, головные боли.

Синдром желтухи (icterus) – желтушная окраска склер, слизистых, кожи. Будет если билирубин больше нормы (22.5 ммоль/л.). В N 8,5-9,2 ммоль/л.

Осмотр при естественном освещении.

Виды желтух:

1. Паренхиматозная (гепатоцеллюлярная). Причина цирроз печени, вирусный гепатит, связан с массовой гибелью гепатоцитов. Будет: желтуха с невыраженным кожным зудом, моча «цвета пива», стул «цвет замазки», брадикардия, гепатомегалия, болезненность.
2. Механическая (обтурарационая, холестатическая) – из-за нарушения оттока желчи по общему желчному протоку (холедох) – камень или опухоль. Выражен кожный зуд и расчёсы на теле.
3. Гемолитическая – гемолиз эритроцитов из-за отравлений, гемотрансфузий, интоксикаций. Стул обычной окраски, зуда нет, спленомегалия, моча «цвет крепкий раствор марганцовки».
4. Каротиновая (ложная) – склеры чистые. Возникает из-за переедания продуктов богатых бета - каротином.

Геморрагический синдром – появление синяков, петехий (нарушение синтеза протромбина в печени и витамина К).

Синдром портальной гипертензии – увеличение живота (асцит)+, спленомегалия (увеличение селезёнки) из-за сдавления S в бассейне V. Portae при циррозе и раке печени.

Осмотр.

1.    Истощение – рак, панкреатит, цирроз.

2.    Ожирение – ЖКБ.

3.    Желтушность кожи и склер или субъектеричность (незначительная желтушность): следы расчёсов, геморагии, S звёздочки на груди, спине (гепатит, цирроз); печёночные ладони и стопы - покраснение (гепатит, цирроз).

4.    Гинекомастия – увеличение молочных желёз у мужчин (алкоголь, гепатит).

5.    Увеличения живота (асцит).

6.    «голова медузы» - расширение вен передней брюшной стенки.

Перкуссия

Определение размеров печени.

                                                                                                  

                                                                     По правой среднеключичной линии от ясного звука к

                                                          тупому в N VI ребро, по этой же линии с подвздошной облас-

                                                           ти до притупления в N это край рёберной дуги.

                                                            Размер печени в норме 9-11 см. увеличение печени – гепато-

                                                            мегалия. М.б. при гепатите, циррозе, раке, застойной

                                                            печени, ЖКБ.

Пальпация    

При асците ожирении, метеоризме затруднена.

Печень: правая рука по правой среднеключичной линии во время выдоха углубляемся в живот, т.к. на вдохе печень опускается и можно прощупать её нижний край. В норме он не выступает из- под рёберной дуги. Он м.б. болезненный, б/б эластичный, острый, бугристый. Увеличена печень при гепатите, раке, застойной печени.

ЖП:  в норме не прощупывается– угол пересечения прямой линии по краю рёберной дуги с линией по наружному краю прямой мышцы живота (см. рисунок). Образовавшийся угол есть точка проекции ЖП (т. Кэра).

Симптом Кэра – болезненность при пальпации в т. Кэра.

Симптом Ортнера – поколачивание ребром ладони по краям рёберных дуг (болезненность в правой стороне).

Симптом Мерфи – болезненная пальпация на вдохе в правом подреберье.

Симптом френикус – болезненная пальпация у внутреннего края правой ключицы у внутреннего края ГКСМ (раздражение диафрагмального нерва).

Эти симптомы при хр. холецистите.

Симптом Курвуазье – ЖП грушевидной формы при раке или ЖКБ.

 

Дополнительные методы.

1. ОАК: повышение лейкоцитов – обострение хр. холецистита; п. СОЭ – гепатит, цирроз; анемия – кровотечения.
2. БАК: печёночные пробы, билирубин, трансминаза, АЛТ, АСТ (п. при гепатите), холестерин, белок и белковые фракции, щелочная фосфатаза, маркеры вирусного гепатита Hbs Ag.
3. ОАМ.
4. дуоденальное зондирование – в норме в порции в не д.б. лейкоцитов больше 10 в п/зр.
5. УЗИ брюшной полости с холевидом (печень, ЖП, селезёнка, почки, поджелудочная).
6. сканирование печени.
7. холецистография.
8. лапароскопия.
9. КТ
10.  лапароцентез (абдоминальная пункция) -  при асците.
11. пункционная биопсия печени.

Страницы: 1, 2, 3, 4