Реферат: Повреждение диафрагмы
Рентгенологическая диагностика открытых повреждений диафрагмы часто затруднена. Только наличие в грудную полость желудка или кишечника может быть признано достоверным рентгенологическим признаком такой травмы. В ряде случаев приходится прибегать к рентгено-контрастному исследованию. Правосторонние торакоабдоминальные ранения еще более трудны для рентгенодиагностики, а также для клинического распознавания. При рентгенологическом исследовании в этих случаях может быть обнаружена пролабирование грудной полости печени через широкую рану диафрагмы.
Таким образом, ранение диафрагмы при открытых повреждениях груди и живота не всегда удается диагностировать. Это чаще всего связано с тяжестью состояния больного и невозможностью произвести его детальное обследование. При изолированных повреждениях диафрагмы единственным надежным методом диагностики является ревизия диафрагмы во время торакотомии. Само собой разумеется, что в условиях военных действий дооперационный диагноз повреждений диафрагмы еще более затруднен.
Лечение открытых повреждений (ранений диафрагмы)
Тактика хирурга при установленном диагнозе торакоабдоминального ранения должна быть активной, причем план оперативного вмешательства определяется главным образом характером повреждения органов брюшной и грудной полостей. При ранениях перед хирургом всегда возникает необходимость ушить рану диафрагмы. Она же существует и при более редко наблюдаемых изолированных ранениях грудобрюшной преграды.
Вопрос о показаниях к ушиванию ран диафрагмы был предметом длительной дискуссии и продолжает изучаться как в эксперименте, так и в клинике до настоящего времени. Еще в 1902г. Б.К. Финкельштейн на основании опыта лечении в хирургическом отделении Обуховской больнице за период с 1890-1901г. 98 больных с проникающими колото-резанными ранениями грудной полости указал на необходимость ушивания всех ран диафрагмы делая исключения лишь для ран правого купола.
При решении вопроса о необходимости ушивания ран диафрагмы большое значение имеет их направление, величина и локализация.
Уже сами специфические особенности постоянно сокращающейся и расслабляющейся при дыхании диафрагмы предопределяют неблагоприятные условия для заживления ее ран. После опытов Repetto (1894), отметившего, что раны диафрагмы длинной до 1,5 см., нанесенные перпендикулярно мышечным волокнам, не заживают, тогда как раны такого же размера, расположенные вдоль мышечных пучков, хорошо рубцуются, стало придаваться определенное значение влиянию направления раны диафрагмы на заживление. В области же сухожильного центра, где натяжение происходит во все стороны, направление раны не имеет такого значения. Кстати, следует отметить что раны этого отдела заживают хуже, что отчасти связано с плохо развитой васкуляризацией сухожильной части диафрагмы.
Большее значение, чем направление имеет величина равная диафрагмы. И.Г. Кадыров (1932) установил, что резанные раны диафрагмы размерами до 2-3 см самостоятельно рубцевались, а при ранах больших размеров образовывались грыжи. Форма раны, по данным этого автора, не оказывала влияния на характер заживления. К аналогичным выводам приходит на основании экспериментальных исследований Д.Г. Двали (1963). Однако он отметил, что заживают самостоятельно лишь раны до 1 см, а при размерах их больше 1,5 см у собак обычно возникает грыжа, причем диаметр грыживых ворот значительно превышает величину нанесенной раны.
Более благоприятные условия для заживления ран диафрагмы наблюдаются в области ее правого купола, поскольку здесь снизу предлежит печень, в связи с чем травматические грыжи возникают в этих случаях, как уже оказывалось выше, значительно реже.
Роль сальника в заживлении ран диафрагмы оценивается неодинаково. Так, Iselin (1916) полагал, что сальник, выпадая в рану диафрагмы, препятствует ее заживлению, а Б.К. Финкельштейн (1902), наоборот считал выпадения сальника и срастания его с краями раны диафрагмы одним из условий самопроизвольного ее заживления. На основании экспериментальных исследований И.Д. Корабельников (1951) также подтверждает участие сальника в заживлении ран грудобрюшной преграды и считает неправильным мнение о внедрении сальника как о факторе, препятствующем заживлению.
А.Ю. Созон-Ярошевич (1945) и Б.А. Стекольников (1949) находят показанным ушивание ран диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях в целях профилактики распространиения инфекции из одной серозной полости в другую. Совершенное неоправданной в наше время представляется рекомендация И.Д. Маслова (1926) “избегать шва диафрагмы, чтобы не вызвать перитонита” при “загрязненном сальнике”. Резекция сальника и антибиотики в этих случаях позволяют избежать развития инфекции.
По мнению А.Ю. Созон-Ярошевича (1945) и Е.С. Егоровой (1945), лишь в случаях тех “трансдиафрагмальных ранений”, которые они называют “счастливыми”, возможно консервативное лечение. Естественно, что при небольших сроках, прошедших с момента ранения, очень трудно или почти невозможно с достоверностью решить вопрос о том, может ли быть отнесен данный случай к этой группе, а выжидание повышает возможность развития тяжелых осложнений. Поэтому лишь спустя длительные сроки после точечных торакоабдоминальных ранений при отсутствии клинических проявлений со стороны органов грудной и особенно брюшной полости подобная тактика может быть в какой то мере оправдана.
Таким образом, практически при всех диагностированных ранениях диафрагмы показано неотложное оперативное вмешательство.
Естественно, что необходимость широкой ревизии органов брюшной и грудной полостей позволяет считать в этих случаях эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов методом выбора.
Вопрос о наиболее рациональном доступе при ранениях диафрагмы широко обсуждается до настоящего времени. Н.А. Щеголев вышедшей в 1902 г. монографии о повреждениях и хирургических болезнях грудной клетки, плевры и легких указывал, что все хирурги считают чресплевральный доступ наиболее удобным для зашивания ран диафрагмы и только в случае невозможности устранения повреждения органов брюшной полости через этот разрез приходится делать чревосечение. В. М. Минц (1904) подчеркивал целесообразность трансплеврального ушивания ран диафрагмы, однако сам был вынужден в дополнение к торакотомии поизвести лапаротомию. М. М. Магула (1910), обосновал необходимость оперативного лечения всех торакоабдоминальных ранений, указал на преимущество при них трансплеврального доступа. По мнению М. М. Магулы, расширение раны диафрагмы после торакотомии позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и устранить их повреждения.
В. И. Мушкатин (1929), наблюдавший повреждение диафрагмы у 27 раненых в грудную клетку, так же считал, что при диагностированном ранении диафрагмы показан троансторакальный путь. Наоборот, В. Ф. Войно-Яясенецкий (1927), наблюдавший 12 больных с торакоабдоминальными ранениями, подчеркивал, что, несмотря на анатомическую целесообразность трансторакального подхода к ране диафрагмы, при нем трудно ревизовать органы брюшной полости, и , исходя из этих соображений, считал более предпочтительным трансабдоминальный доступ. Касаясь трудностей, связанных с необходимостью ревизии брюшных органов В. Ф. Войно-Ясенецкий писал, что “. . .проиизвести такое исследование трансплевральным путем если и возможно, то только при условии огромного расширения раны диафрагмы (до 10-12 см). Никто не станет,конечно,с легким сердцем портить диафрагму”. Трансплевральный доступ, по мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, пригоден только в случае нетяжелых ранений. А. Жолондзь (1926), сообщивший о 7 случаях ранения диафрагмы, также отдал предпочтение трансабдоминальному подходу.
М. С. Григорьев (1938), произведший 20 больным с колото-резаными торакоабдоминальными ранениями лапаротомии, полагал, что из трансплеврального подхода нельзя с достаточным удобством манипулировать на органах брюшной полости. Очевидно, что трансторакальный доступ не получил в этот период достаточного распространения из-за вполне обоснованного для уровня развития хирургии того времени мнения об опасностях, связанных с чресплевральным вмешательством, и хирурги были вынуждены от него временно отказаться.
Современное состояние развития хирургии позволило вновь пересмотреть данный вопрос. Так Е. А. Вагнер (1955) из 16 больных с торакоабдоминальными ранениями 14 оперировал трансторакально и лишь одного – трансабдоминально (один больной оперирован не был).
Для развития диафрагмы и манипуляций на различных ее отделах трансторакальный подход, несомненно, имеет все преимущества перед трансабдминальным. Это подтверждается нашим опытом военного времени, а также опытом лечения повреждений диафрагмы в мирное время. Проведенные нами (Н. О. Николаев, 1962) анатомо-хирургические исследования объективных показателей, характеризующих качество доступов к диафрагме, свидетельствует о преимуществе трансторакального подхода к диафрагме. Однако, поскольку изолированные ранения диафрагмы наблюдаются сравнительно редко и обычно лишь диагностируются во время операции, вопрос о доступе при торакоабдоминальных ранениях приходится решать только на основаниии клинической картины повреждения у данного больного.
Преобладание признаков внутрибрюшных повреждений (перитонит, внутрибрюшное кровотечение) диктует небходимость лапаротомии и, наоборот, выраженные симптомы повреждения органов брюшной полости (кровотечение, напряженный пневматоракс и т. п.) заставляют оперировать трансторакально.
Определенную роль в выборе доступа при слепых торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранениях играет расположение входного отверстия, поскольку обычно возникает необходимость в первичной хирургической обработке последнего. Однако и в этих случаях основное значение имеет преобладание признаков поражения органов грудной или брюшной полостей. При одинаковой выраженности клинических симптомов, очевидно, наиболее правильно оперировать со стороны входного отверстия.
В тех же случаях, когда при лапаротомии оказывается невозможным произвести вмешательство на поврежденных органах грудной полости, приходится дополнительно производить торакотомию. По сходным показаниям иногда приходится после трансплеврального ушивания раны диафрагмы прибегать к лапаротомии. Продолжение торакотомного разреза на брюшную стенку по типу расширенной тораколапаротомии по Цейдлеру представляется нам неоправданным, поскольку выгоднее в начале ликвидировать широкий открытый пневматоракс и затем уже оперировать на брюшной полости.
Так или иначе при любом доступе после устранения повреждения органов брюшной или грудной полостей возникает необходимость ликвидировать рану самой диафрагмы. Практически ушивание раны диафрагмы возможно и из трансабдоминального доступа, поскольку выпадение брюшных органов в грудную полость через дефект к диафрагме в ближайшие дни после острой травмы еще не сопровождается развитием прочных сращений. Низведение их со стороны живота обычно осуществляется относительно легко, особенно после некоторого расширения раны диафрагмы.
Если в плевральную полость выпал желудок, то лутше всего вначале попытаться опорожнить его эондом, введенным через нос или рот. В тех случаях, когда этого не удается сделать, приходится расширять рану диафрагмы. Прибегать к пункции желудка для его опорожнения менее целесообразно. При ущемлении выпавших в рану органов рассечение диафрагмы и расширение отверстия в ней для их низведения совершенно необходимо.
Wolma и Moore (1965), оперировавшие 24 больных с открытыми ранениями диафрагмы, считают, что большинство ран левого купола следует зашивать со стороны брюшной полости. А. Ю. Созон-Ярошевич (1945) указывает на большие технические трудности, которые нередко возникают при попытке трансабдоминального ушивания ран диафрагмы. В одном из его наблюдений повреждение диафрагмы располагалось на глубине 18 см и достичь ее без дополнительного расширения операционной раны не представлялось возможным. Аналогичный случай наблюдали и мы.
Раны правого купола диафрагмы значительно удобнее зашивать из трансторакального разреза, поскольку при лапаротомии сделать это бывает трудно, я часто и вообще невозможно (А. Ю. Созон-Ярошевич, 1945; В. П. Отхмезури, 1957). Однако при локализации раны в переднем отделе правого купола ушивание ее удается легко выполнить со стороны брюшной полости. При этом подход к диафрагме значительно облегчается пересечением серповидной связки и отведением печени книзу.
Больной К., 34 лет, 6/IХ 1963 г. в состоянии алкогольного опьянения упал на воткнутый в землю железный лом, который он сразу же извлек из раны в области правого подреберья и самостоятельно пришел в медпункт. Доставлен в клинику машиной скорой помощи в удовлетворительном состоянии. Артериальное давление 125/70, пульс 88 ударов в минуту.
В правом подреберье по среднеключичной линии обнаружена умеренно кровоточащая рана 5 на 4 см, с ровными краями. Отмечаются напряжение передних брюшных мышц, болезненность при пальпации и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота. Больной экстренно оперирован. Косым правосторонним подреберным разрезом с иссечением краев раны вскрыта брюшная полость. Обнаружена рана переднего края печени 6 на 3 на 4 см, идущая по направлению к диафрагме, в которой виден дефект 5 на 3 см с ровными краями. После рассечения серповидной связки и отведения печени книзу доступ к диафрагме стал достаточно просторным. Ушита рана печени с тампонадой сальником на ножке. Края дефекта диафрагмы захвачены длинными кровоостанавливающими зажимами, после обнаружения которых на диафрагму наложены отдельные шелковые узловатые швы.
Если при ранении правого купола диафрагмы ушить его во время трансабдоминальной операции оказывается невозможно, а производить дополнительную торакотомию в случае тяжелого состояния раненного опасно, то для предупреждения развития диафрагмальной грыжи целесообразно выполнять гепатопексению. Осуществляется гепатопексия подшиванием переднего края печени отдельными швами к париентальной брюшине вдоль реберной дуги. Однако при большой ране правого купола, в которую может пролабировать сама печень , применять этот метод не следует. В этих случаях необходимо ушить дефект диафрагмы через трансторакальный разрез. Эта операция может быть сделана только после соответствующих консервативных мероприятий по выведению больного из тяжелого состояния.
При тяжелых ранениях, когда рану диафрагмы, обнаруженную при лапаротомии, ушить через этот доступ невозможно, А. Ю. Созон-Ярошевич (1945) рекомендует применять метод Керте, заключающийся в тампонаде дефекта сальником, который фиксируется к диафрагме хотя бы одним швом. Совершенно очевидно, что эта методика может быть применена лишь при небольших дефектах в грудобрюшной преграде.
При колотых и резанных ранах диафрагмы с сравнительно ровными краями в иссечении их перед зашиванием нет необходимости. Наоборот, при огнестрельных ранениях, особенно осколочных, его следует производить по типу первичной хирургической обработки, экономно удаляя нежизнеспособные ткани.
Касаясь техники шва диафрагмы. Мы не стали бы вновь специально подчеркивать необходимость применения нерассасывающегося шовного материала, если бы не встретили в литературе описаний ушивания ран диафрагмы кетгутом. Если при небольшой, до 1 см, кровоточащей ране диафрагмы у больного с колотой раной сердца, описанного С. П. Протопоповым (1937), наложение двух кетгутовых швов на диафрагму. Вероятно, с гемостатической целью, не могло иметь отрицательных последствий в смысле развития грыжи, поскольку раны таких размеров обычно заживают самостоятельно, то вызывает возражение методика ушивания диафрагмы, приведенная в работе Е. С. Егоровой (1945). Наблюдая даже весьма большие раны, когда “грудобрюшная мышца как бы разорвана на две части”, Е. С. Егорова подчеркивает, что раны диафрагмы “легко ушивались отдельными кетгутовыми швами”. Естественно, что если подобная методика была применена у всех 82 раненых с повреждением диафрагмы, то, вероятно у значительной части их в последующем могли развиться диафрагмальные грыжи.
Наш опыт, насчитывающий свыше 1000 трансдиафрагмальных операций, показал, что наложение одного ряда отдельных узловатых шелковых швов на рану диафрагмы на расстояние 1 см друг от друга надежно предотвращает развитие диафрагмальной грыжи. В применении двухрядного шва при ранениях диафрагмы нет необходимости. Такой шов может быть рекомендован лишь в тех случаях, когда в ближайшее время после операции можно ожидать значительного повышения внутрибрюшного давления. Gupta (1961) наложил двухрядный шов на ножевую рану диафрагмы у женщины 6-месячной беременностью, которая закончилась нормально срочными родами без развития диафрагмальной грыжи.
