Реферат: Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных
Эффект факторов роста и цитолинов на продукцию TNF-L Купфферовскими клетками:
Для определения других факторов потенциально активных в отношении Купфферовских клеток, мы подвергли инкубационному очищению клетки со специфическими факторами роста и интерлейкинами в течение 24 часов и измерили количество TNF-L, освобожденного в культуру супернатанта. ИЛ-1β и ИЛ-1L были способны стимулировать Купфферовские клетки в концентрации ≈1,0 нг/мл.
В некоторых научных докладах указывается, что ИЛ-6 может служить как медиатор для активности ИЛ-1 в определенных клеточных типах. Мы протестировали способность ИЛ-6 активировать ФКК. Купфферовские клетки могут быть стимулированы освободившимися TNF-L, когда происходит инкубация комбинации с ИЛ-6, TNF-β и интерфероном γ, но для этого потребовалась в 20-500 раз выше концентрации. Стимулирующий эффект для освобождения TNF-L был продемонстрировал для каждого интерлейкина или интерферона при определенной дозе. Уровень эндотоксина для каждого входящего в комбинацию фактора был определен < 0,2нг/10мг. Мы не смогли обнаружить любуб продукцию TNF-L после инкубации с эпидермальным фактором роста (200 нг/мл), фактором роста, полученным на чашках Петри (200 нг/мл), инсулин-подобным фактором роста II (200 нг/мл) или ИЛ-3 (200 нг/мл).
Комментарии: Исследования функциональных способностей человеческих фетальных Купфферовских клеток ограничены. Поэтому, наш интерес, в развитии человеческого плода и особенно в изучении функционирования печени плода, мы почувствовали, что для этого было важным развивать отдельные технологии для исследования и характеристики фетальных Купфферовских клеток. Мы представили здесь методы для изоляции Купфферовских клеток плода человека > 90% чистоты. Мы охарактеризовали морфологические особенности этих клеток, окрашивая L-нафтил ацетат эстеразой и иммунофлюоресцентным окрашиванием с мышиными моноклональными АТ, зная реакцию с человеческими макрофагами и моноцитами. Мы не полагаем, что препараты были загрязнены периферическими моноцитами < 0,5%, т.к. прилипшие клетки узнавались анти-Len-M1, а мышиные моноклональные АТ характеризовались реакцией с 90% циркулирующих человеческих моноцитов, но не с тканевыми микрофогами. Кроме того, < 1% наших прилипших клеток были узнаваемы 3 моноклональными АТ, что обнаруживает высокую плотность определенных человеческих Т-клеток.
На основании наших оценок ≈1%-2% клеток, представленных в печени плода человека 13-198 недель гестации, это Купфферовские клетки. Наши оценки подтверждаются окрашиванием L-нафтил ацетат эстеразой и иммунофлюоресцентным окрашиванием с мышиной моноклональными АТ 3С10 но замороженных срезах и препаратах интактной печени плода. Эти оценки соглазуются с результатами морфометрического анализа печени крыс в электронном микроскопе, который определил, что 2,1% объема печени была представлена Купфферовскими клетками. Кроме того, исследования демонтрируют, что все гематопоэтические клетки могут рассматриваться в качестве значительной пропорции от массы печени плода в течении 10-12 недель гестации; около 1-2% клеток были представлены макрофогами. При окрашивании замороженных тканевых срезов печени плода человека 10-20 недель гестации мышиными моноклональными АТ класса II, оценка позитивных клеток составила 0,3% и 7,7%. Некоторые различия в оценке количества Купфферовских клеток приписывают макрофагам в печени плода, выполняющей функцию их созревания. Эти находки указывают на развитие процесса созревания Купфферовских клеток в 10-20 недельный срок гестации и могут объяснить такие наши наблюдения, что 5% прилипших клеток не могут быть распознанными любыми моноклональными АТ против макрофагоф или моноцитов, использованных в этом исследовании.
Далее рассмотрим основные способы лечения и профилактики образования послеоперационных спаек у гинекологических больных.
При сравнительной оценке наиболее часто используемых адъювантов в профилактике послеоперационных спаек [4], маточных рога 30 крыс подвергались как разделению так и микрохирургическим анастомозам проксимальных сегментов рогов и разделению только дистальных сегментов. Крысы в ровной степени были разделены на 3 группы. Во 2-ой группе исследовался дексаметазом, в 3-ей группе – ибупрофен в качестве преоперативного и постоперативного способа профилактики спаек. Во время операции 5 крыс каждой группы орошались физиологическим раствором и другие 5 - 32% декстраном УО (гиксон). Анастома на левом маточном роге соединен У-О Викрилом, на правом маточном роге – У-О Дексоном. Во время повторной лапаротомии. 2 недели спустя, нитроперитонеальные спайки были классифицированы в соответствии с их выраженностью. Кусочки ткани были добыты из областей анастомозов и оценивались только гистологически. Общее количество спаек было 104 в первой группе; 53 для 2 группы (p<0.05) и 90 для 3 группы (p=0.7). Гистологическое исследование показало отсутствие различий между тремя группами. Воспалительная реакция ткани было наименьшей только в области разделения и наибольшей в участках анастомоза и наиболее ярко выражено вокруг хирургических швов. Отсутствие различий в плотности спаек или в гистологической оценке наблюдалось между левым и правым маточными рогами. Количество спаек было значительно меньше у животных, которым Гискон вводился нитроперитонеально (p<0,05), демонстрировала сходные воспалительные реакции. Эти результаты подтверждают, что нет значительных отличий между Дексоном и наложением викриловых швов, что дексаметпзон и Гискон эффективны в профилактике послеоперационных спаек и что воспалительная реакция тканей не изменяется данными адъювантами, но значительно увеличивается от присутствия и количества шовного материала.
Проведены научные исследования, доказавшие способность 1%, 2% и 3% растворов содакарбосиметилцеллюлозы (SCMC) значительно уменьшать образование послеоперационных спаек на хирургических моделях кроликов [5] при различных типах повреждения. Все животные, кроме 1, выжили с отсутствием признаков инфекции или кровотечения 14 дней спустя. Одно животное, пролеченное нитроперитонеальным введением гепаринизированного раствора Рингера, умерло во время выздоровительного периода и было удалено из исследования. Эффект SCMC был доза-зависимым и коэффициент корреляции составил 0,97. Ни декстран ни гепаринизированный раствор Вингера значительно (p≤0,05) не уменьшали спайки по сравнению с «сухим» контролем.
Нитроперитонеальное введение высокомолекулярных растворов использовалось в попытке профилактировать образование спаек после хирургической травмы внутренних органов. Эти агенты рассматриваются в качестве механических барьеров между серозными оболочками органов и перитонеальной брюшиной. В реконструктивных операциях у женщин наиболее часто использовался декстран УО или гепаринсодержащие растворы. [6] Экспериментально доказано, что 1% раствор SCMC более эффективен, чем 32% декстрон УО или гепаринизированный раствор Рингера в профилактике как начала образования спаек, так и их преобразования при выскобливании слепой кишки у крыс или после операций на маточных рогах кроликов. Объем SCMC на килограмм веса у крыс составил от 1/3 до 1/6. В целом, механизм действия содакарбосиметилцеллюлозы не известен, и служит в качестве барьера или смазки, препятствуя прилипанию соседних серозных поверхностей. Elking et al. продемонстрировали, что SCMC абсорбируется из перитонеальной полости более медленно, что 10% декстран 40; SCMC также менее антигена, чем декстран и меньше поддерживает рост бактерий.
В качестве препаратов, способствующих уменьшению образования послеоперационных спаек и заживлению маточных труб, исследовались ингибиторы простагландинового синтеза ибупрофен и флурбипрофен. [7]
Данный эксперимент проводился на Новозеландских белых кроликах, у которых в начале лигировали маточные трубы, а затем подвергли маточные трубы реанастамозам. В группе контроля внутривенно вводили солевой раствор, во второй группе 75мг ибупрофена внутривенно каждые 6 часов, в третьей группе 12,5 мг флурбипрофен внутривенно каждые 6 часов 8 доз после операции. Как ибупрофен, так и флурбипрофен значительно уменьшили образование послеоперационных спаек (p<0,025), но не оказали значительного эффекта на восстановление слизистой оболочки маточных труб, на реакцию АГ-АТ и на разрыв мышечного слоя.
Когда сравнили все исследуемые гистологические индексы, флурбипрофен имел значительно низкий общий счет, чем в группе контроля указывая их большую способность фкурбипрофена оказывать противоспаечный и заживляющий эффект, чем ибупрофен. Данные препараты могут подавлять периоперативный и постоперативный хирургически спровоцированный восполнительный ответ, взаимосвязанный с заживлением и тем самым уменьшать образование и плотность послеоперационных спаек.
Широкое применение в борьбе со спаечным процессом, способствующим хронизации тазовой боли, нашли новые хирургические технологии и способы хирургического лапароскопического лечения. [8]
30 женщин подверглись лапароскопическому лизису спаек для лечения хронической тазовой боли и были проспективно оценены для представления синдрома хронической боли. По окончании исследования, из них 10 были с хроническим болевым синдромом и 4 (40%) сообщили о продолжительном улучшении или разрешении боли при повседневных действиях и диспореунии, в то время как у 20, у кого данный синдром отсутствовал, 15 (75%) сообщили об улучшении (p=0,06). Прогностически не учитывалось число предыдущих операций, количество спаек или другие физические параметры. Лапароскопический лизис спаек – важный элемент в лечении хронической тазовой боли, не смотря на наличие психосоциальной дооперативной оценки и сопутствующее лечение.
Локализация спаечного процесса обуславливает и причину различных видов бесплодия у женщин репродуктивного возраста. «Ультразвуковое спасение»: успешная альтернативная форма восстановления ооцитов у пациентов с периовариальными спайками. [9] Восстановление ооцитов в эксперименте «оплодотворение/перемещение эмбриона» было проведено в 82 циклах у 73 женщин. Состояние личинков было неизвестно. Проводилась лапароскопия и ооциты из доступных фолликулов аспирировались. Оставшиеся фолликулы были аспирированы ультрасонографически. Число случаев восстановления доступных фолликулов лапароскопически и ультрасонографически недоступных для лапароскопии фолликулов было идентично. У 26 пациенток была выполнена только лапароскопия. Один и более ооцитов были добыты у 92% пациентов. В 56 циклах, когда лапароскопия предшествовала ультразвуку, 1 и более ооцитов были восстановлены у 95% пациентов; у 3 из этих пациенток наступила беременность при восстановлении ооцитов только ультрасонографически после неудачной лапароскопии. Этот метод является альтернативным лапароскопии и подтверждает, что циклы, в течении которых происходит стимуляция овуляции могут принести желаемый результат восстановления ооцитов у женщин с первоначально неизвестным состоянием тазовых органов. Степень периовариальных спаек не является помехой для движения иглы под ультразвуковым контролем, но должен быть специально обученный персонал и яичники должны быть доступны для лапароскопии.
Далее рассмотрим еще несколько вариантов прямого фармакологического воздействия на пролиферацего и коллагенобразующую функцию фибробластов с помощью блокаторов медленных кальциевых каналов.
Обнаружена высокая концетрация Ca2+ в перитонеальных лимфоцитах и макрофагах у пациентов с низкой перитонеальной ультрафильтрацией. [10]
Ионы Ca2+ необходимы для активирования иммунных клеток, продукции лимфомонокинов и авторы проанализировали эффект нитроперитонеальной терапии верапамилом у 16 пациентов с низкой ультрафильтрацией (UF). У 10 пациентов с низкой UF терапия верапамилом увеличило объем UF, уменьшила пролиферацию фибробластов и нормализовала предварительно высокий уровень концентрации Ca2+ в перитонеальных лимфоцитах и накрофогах, уровни движения лимфомонокипов.
Антипролиферативный эффект веропамила замечен и их опухолевые клетки головного мозга in vitro. [11]
Научные исследования демонстрируют, что блокаторы Ca2+-ых каналов в комбинации со стандартными противоопухолевыми препаратами помогают преодолеть резистентность, которая часто развивается к этим препаратам. Но мало известно о влиянии самих блокаторов Ca2+-каналов их опухолевые клетки. Данные исследования показывают обратимый антипролиферативный эффект веропамила их клетки медуллобластомы глиомы и нейроюластомы, установленный в педиатрической практике.
Изучался и такой эффект веропамила, как влияние на катаболизм в плазме липопротеинов низкой плотности фибробластов кожи человека.[12], блокаторы ионов Ca2+ оказывают ингибирующий эффект на прокиферацию фибробластов за счет подавления цитокинов, секретируемых альвеолярными активированными макрофагами [13] и препараты данной группы, в частности, нифедилин, способен оказывать подавляюшее действие на метаболизм гингивальных фибробластов [14], в то же время стимулируя синтез LDL рецепторов фибробластов кожи человека. [15]
В заключение хотелось бы сказать, что проблема послеоперационного спаечного процесса, не смотря на колоссально большое число проведенных исследований, остается актуальной как по разнообразию клинических проявлений, осложнений, так и по поиску новых эффективных путей профилактики и лечения.
Список литературы
1. Relationship of laparoscopic findings to self-report of pelvic pain/ Anna L. Stoun, John F. Steege, Willliam C. Dodson// Am. J Obstet Gynecol. – 1991 - №1-p.73-78
2. Correlation between sexual abuse and somatization in woman with somatic snd non somatic chronic pelvic pain/ Robetr C. Reiter, Lisa R. Shakerin, Joseph C. Gambone et al. // Am. J Obstet Gynecol. – 1991 - №7-p. 104-108
3. Tumor necrosis factor – Land interlenkin-1β production by humsn fetal Kupffer cells/ William H. Kutteh, William E. Rainey, Bruce Beutler// Am. J Obstet Gynecol. – 1991 - №7- p.112-119
4. Evaluation of commonly used adjuvants in the prevention of postoperative adhesions/ Authony A. Luciano, Katherine S. Hauser, Jo Benda// Am. J Obstet Gynecol. – 1983 - №5- p.88-91
5. Adhesion prevention in the rabbit with sodium carboxymethylcellu lose solutions/C. M. Frederickcks, I. Kotry, G, Holtz, H. H. Askalani// Am. J Obstet Gynecol. – 1986 - №9- p.667-670
6. Prevention of pelvic adhesion formation by different modalities of treatment/ Jamil A. Fayez, Peter J. Schheider// Am. J Obstet Gynecol. – 1987 - №11- p.1184-1187
7. Adhesion formation and uterine tube healing in the rabbits controlled study of the effects of ibuprofen and flurbiprofen/ John C. Jarrett II, M. Yusoff Dawood// Am. J Obstet Gynecol. – 1986 - №12- p.1186-1191.
8. Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of adhesions/ John F. Steege, Anna L. Stoun// Am. J Obstet Gynecol. – 1991 - №8- p.278-283
9. “Ultrasound rescue”: A success ful alternative from of oocyte recorery in patients with periorarian adhesions/Patrick J. Taylor, David Wiseman, Maha Mahadevan, Arthur Leader// Am. J Obstet Gynecol. – 1986 - №2- p.240-244
10. Intraperitoneal verapomil therapy in CARD patients with peritoneal hypopermeability. Effects on ultrafiltration/ Lamperi S., Carozzi S., Nasini MG, Capera M., Zanin T.// Asaio Trans. – 1988. - № 7-9 - p.8
11. Antiproliferative effect of veropamil alone on brain tumor cells in vitro/ Schmidt WF, Huber KR et all// Cancer Res. – 1988. - №7 – p. 13
12. Effect of calcium-chronnel-blocking drugs on lysosomal function in human skin fibroblasbs/ Ranganathan S., Jackson RL// Biochem Phormacol. – 1984. - №8. – p. 15
13. Effects of calcium blockers and calmodulin inhibitors on the proliferabion of fibroblast in alveolar macrophage coudition medium/ Zhu YL, Zhu YT, Guo ZJ// Chung Hua Chieh Ho Ho Hu His Tsa Chih. – 1993. - №12 – p.6
14. Influence of nitedipine on the metabolism of gingival fibroblasts8 Willershausen – Zonuchen B., Lemmen C., Zonuchen B.// Biol Chem Hoppe Seyler. – 1994. – №5. – p. 5
15. Calcium channel blockers stimulate LDL receptor synthesis in human skin fibroblasts/ Filipovic I.,Buddecke E.// Biochem Biophys Res Commuun. – 1986. - №5 – p. 3
