Реферат: Плевриты

Характерны также жалобы на общую слабость, повышение темпе­ратуры тела (обычно до 380С, иногда выше). При слабо выражен­ном нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной, особенно в первые дни заболевания. Многих боль­ных беспокоят преходящие неинтенсивные боли в мышцах, суста­вах, головная боль.

      Объективное исследование

Выявляет рад характерных при­знаков сухого плеврита. Больной щадит пораженную сторону и по­этому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение парие­тальной плевры.

Отмечается также учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше), причем заметно отставание пора­женной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.

При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум тре­ния плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плев­рит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плев­ры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина и поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных листков гладкая и скольжение висце­ральной плевры по париетальной при дыхании происходит бесшумно.

Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напо­минает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бума­ги, шелка. Чаще всего шум трения плевры достаточно громкий, од­нако в некоторых случаях может быть едва уловимым, и для его обнаружения необходима очень тщательная аускультация в тишине.

В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличает­ся от них следующими признаками:

• шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;

• шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следую­щие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хри­пы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;

• шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исчезать, или усиливаться или появляться вновь;

• шум трения плевры может слышаться на расстоянии;

• при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается в связи с более тесным соприкосновением плевральных лист­ков; в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает;

• шум трения плевры при аускультации кажется возникающим вблизи уха, в то время как хрипы и крепитация воспринимают­ся более отдаленно;

• шум трения плевры может ощущаться самим больным.

В некоторых случаях отличить шум трения плевры от других до­полнительных дыхательных шумов всё-таки очень сложно. В этой ситуации можно воспользоваться методом Егорова-Биленкина-Мюллера в модификации С. Р. Татевосова. Больному предлагается лечь на здоровую сторону с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Соответствующая больной сто­роне рука кладется за голову. Больной делает дыхательные движе­ния, закрыв нос и рот, а потом для сравнения открыв их. В обоих случаях выслушивается участок грудной клетки в том месте, где определяются дыхательные шумы, требующие дифференциальной диагностики. При дыхательных движениях с закрытым носом и ртом продолжает выслушиваться только шум трения плевры, другие ды­хательные шумы (хрипы, крепитация) исчезают. При дыхательных движениях с открытым ртом и носом выслушиваются как шум тре­ния плевры, так и другие дыхательные шумы.

Сухой плеврит может локализоваться вблизи сердца, в этом слу­чае может развиваться спаечный процесс между плеврой и пери­кардом, в связи с этим трение обоих плевральных листков происхо­дит не только при дыхании, но и при каждом сокращении сердца возникает плевроперикардиальный шум трения. Характерной особенностью этого шума является то, что он продолжает выслуши­ваться и при задержке дыхания.

Следует учесть, что в области верхушек легких шум трения плев­ры выслушивается редко, что объясняется плохой дыхательной под­вижностью верхушек.

Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выс­лушиваться в течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.

2.1.1 Клинические особенности различных локализаций сухого плеврита

Диафрагмальный плеврит

Диафрагмальный (базальный) плеврит характеризуется локали­зацией воспалительного процесса в диафрагмальной плевре и часто развивается при базальной пневмонии и воспалительных процессах в поддиафрагмальном пространстве. Основными клиническими осо­бенностями диафрагмального плеврита являются следующие:

• боль локализуется в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще справа и иррадиирует по диафрагмальному нерву в область плеча, а по нижним межреберным нервам на переднюю брюш­ную стенку, что напоминает клинику острого аппендицита, хо­лецистита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки;

• боли могут сопровождаться напряжением мышц передней брюш­ной стенки;

• часто наблюдаются болезненная икота (описаны случаи неукро­тимой икоты, продолжавшейся 1-2 суток) и боли при глотании;

• выявляются болезненные точки Мюсси (верхняя - между ножка­ми грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижняя — в месте пересечения продолжения Х ребра и парастернальной линии). Бо­лезненность в этих точках объясняется вовлечением в воспалитель­ный процесс диафрагмального нерва; нередко определяется бо­лезненность по линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке;

• больной занимает вынужденное положение — сидит с наклоном туловища вперед;

• шум трения плевры может выслушиваться в нижнепередних отде­лах грудной клетки, чаще справа, однако в большинстве случаев отсутствует;

• могут определяться рентгенологические признаки: высокое сто­яние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего легочного края.

Указанные клинические особенности диафрагмального плев­рита объясняются следующим образом. Нижние шесть межребер­ных нервов иннервируют нижние отделы париетальной плевры, а также боковые скаты диафрагмальной плевры, кожу и мышцы передней брюшной стенки, причем ветви этих нервов одновре­менно являются чувствительными и двигательными. При диафрагмальном плеврите раздражение этих нервов приводит к распрост­ранению боли на переднюю брюшную стенку и рефлекторному напряжению ее мышц.

Верхушечный плеврит

При верхушечных плевритах в воспалительный процесс вовле­кается плевра, покрывающая верхушки легких. Верхушечные плев­риты очень характерны для туберкулеза легких, основными клини­ческими особенностями этих плевритов являются следующие:

• боли локализуются в области плеч и лопаток и в связи с вовле­чением в воспалительный процесс плечевого сплетения могут распространяться по ходу нервных стволов руки;

• при сравнительной пальпации верхних участков трапециевид­ной мышцы, большой грудной, дельтовидной мышц отмечает­ся выраженная их болезненность на стороне поражения — мы­шечный болевой синдром Штернберга. Нередко одновременно с болезненностью этих мышц определяется их ригидность (уплот­нение) при пальпации — симптом Потенжера. Симптомы Штер­нберга и Потенжера постепенно уменьшаются и исчезают по мере стихания верхушечного плеврита;

• шум трения плевры в области верхушек легких может оказаться негромким в связи с их малой дыхательной подвижностью, часто этот негромкий шум трения неправильно принимается за хрипы.

Парамедиастинальный плеврит

При парамедиастинальном плеврите очаг воспаления обычно при­мыкает к переднебоковым участкам перикарда. В этом случае боль может локализоваться в области сердца, усиливаться при пальпации прекардиальной области, появляется плевроперикардиальный шум трения. Этот шум может иметь ритмичный характер, т.е. выслуши­ваться синхронно деятельности сердца, в то же время он может уси­ливаться на высоте вдоха (в этот момент происходит сближение лис­тка плевры и перикарда), задержка дыхания на вдохе, наоборот, резко ослабляет его интенсивность, но полностью шум не исчезает.

Пристеночный (костальный) плеврит

Пристеночный (костальный) плеврит является наиболее рас­пространенной формой фибринозного плеврита. Главными признаками этого варианта сухого плев­рита являются боли в грудной клетке (в проекции фибринозных наложений), усиливающиеся при дыхании и кашле, и типичный шум трения плевры.

2.2 Лабораторные данные

1. ОАК: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоци­тарной формулы влево (не постоянный признак).

2. ОАМ — без патологических изменений.

3. БАК — возможно увеличение содержания серомукоида, фибри­на, сиаловых кислот, а2-глобулина.

2.3 Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких

При фибринозном плеврите могут определяться высокое сто­яние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается определить не­ясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Ультразвуковое исследование

С помощью ультразвукового исследования можно выявить ин­тенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнис­тым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.

2.4 Течение

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболе­вание продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выз­доровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии заболевания.

2.5 Дифференциальный диагноз

Межреберная невралгия

Различие между сухим плевритом и межреберной невралгией (межреберным нейромиозитом) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Диффенциально-диагностические различия между сухим плевритом, межреберной невралгией, межреберным нейромиозитом.

Признаки	Сухой плеврит	Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит)
Условия возникновения боли в грудной клетке	Боль связана с дыханием, кашлем	Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с наклоном туловища	Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры)	Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону
Пальпация межреберных промежутков	Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры	Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры	Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках	Отсутствует
Увеличение СОЭ	Бывает часто	Не характерно
Повышение температуры тела	Бывает часто	Не характерно

Борнхольмская болезнь

Борнхольмская болезнь (эпидемическая миалгия) вызывается энтеровирусами (чаще всего Коксаки В). Эпидемические вспышки за­болевания чаще наблюдаются в летне-осенний период, отдельные случаи болезни могут развиваться в любое время года. Чаще болеют дети и молодые люди. Заболевание начинается с лихорадки, рини­та, болей в горле при глотании. Характерны боли в грудной клетке или верхней части живота, они усиливаются при дыхании, движе­ниях и сопровождаются значительным напряжением межреберных мышц. Наряду с этим у больных выслушивается шум трения плев­ры, что указывает на вовлечение плевры в воспалительный процесс. Обычно заболевание протекает благоприятно и заканчивается выз­доровлением через 7-10 дней. В некоторых случаях возможно пора­жение сердца, центральной нервной системы.

Диагноз борнхольмской болезни ставится на основании типич­ных клинических проявлений, множественных случаев заболевания в летне-осенний сезон, выделении вируса из зева и высоких титров противовирусных антител в сыворотке крови. Эти же признаки по­зволяют отличить борнхольмскую болезнь от сухого плеврита.

Перикардит

Наличие боли в левой половине грудной клетки, нередко с ир­радиацией в прекардиальную область заставляет проводить диффе­ренциальную диагностику левостороннего парамедиастинального сухого плеврита и фибринозного перикардита. Различия между ними представлены в табл. 2.

Стенокардия

Левосторонний фибринозный плеврит необходимо дифференцировать со стенокардией в связи с некоторым сходством болевого синдрома, особенно при парамедиастинальной локализации сухого плеврита. Различия между ними представлены в табл. 3.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические различия левостороннего парамедиастинального плеврита и фибринозного перикардита

Признаки                                      Левосторонний                                   Фибринозный перикардит                                                        Парамедиастинальный                                                        сухой плеврит Локализация боли                         Преимущественно по                           Преимущественно в                                                          левому краю                                         прекардиальной области                                                          относительной тупости                                                          сердца Усиление боли при                        Характерно                                           Может быть, но менее дыхании и кашле                                                                                                    характерно Локализация шума трения           Шум трения плевры или                      Шум трения перикарда                                                         плевроперикардиальный                      выслушивается в области                                                                шум более четко                                  абсолютной тупости                                                     определяется по левому сердца                           и никуда не                                                               краю относительной                                    проводится                                                                  тупости сердца Зависимость шума трения             Плевроперикардиальный                     Шум трения перикарда от фазы дыхания                                 шум усиливается на                        выслушивается постоянно                                                                      высоте вдоха,                                вне зависимости от фаз                                                             ослабевает при выдохе                                   дыхания                                                                    и сохраняется при                                                                   задержке дыхания Синхронность шума                           Шум трения плевры                         Постоянная синхронная трения с деятельностью                          несинхронен с                                    связь шума трения сердца                                                 деятельностью сердца,                                перикарда с                                                           плевроперикардиальный                         деятельностью сердца                                                                 шум синхронен с                                                                деятельностью сердца                                Таблица 3. Дифференциально-диагностические различия левостороннего парамедиастинального плеврита и стенокардии
Признаки	Левосторонний парамедиастинальный сухой плеврит	Стенокардия
Локализация боли	Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца	Загрудинные
Условия возникновения Боли	Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле	Боль появляется и усиливается при физической нагрузке, ходьбе, подъеме по лестнице
Иррадиация боли	Не характерна	Характерна в левую руку, левое плечо, лопатку
Шум трения плевры	Характерен,часто прослушивается плевроперикардиальный шум	Не характерен
Купирующий эффект нитроглицерина	Отсутствует	Очень характерен
ЭКГ	Без существенных изменений	Ишемические изменения

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5