Реферат: Некоторые методы лечения переломов длинных трубчатых костей
В настоящее время для остеосинтеза переломов вертельной области используется множество разнообразных фиксаторов и способов. Одним из широко распространенных ранее, используемых в травматологических стационарах и сегодня, является трехлопастной гвоздь Смит-Петерсена в сочетании с диафизарной накладкой, разработанной Thornton и Petersen, и в последующем модифицированный.
Распространенным остается остеосинтез угловыми пластинами различных модификаций с применением при необходимости костной аутопластики, транспозиции большого вертела и остеотомии. Биомеханически обоснованным и не потерявшим практической ценности остается остеосинтез гибкими стержнями Эндера.
В последнее время широкое распространение как за рубежом, так и в России при оперативном лечении переломов вертельной области получили динамический бедренный винт DHS ( Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт DCS ( Dynamic Condylar Screw) с диафизарными накладками. Накоплен значительный опыт практического применения этих фиксаторов, однако и сейчас среди травматологов существуют разногласия в эффективности применения DHS у больных пожилого и старческого возраста, как правило страдающих остеопорозом. Одни авторы считают фиксацию такими конструкциями неоправданной, другие находят остеосинтез ими достаточно эффективным.
В связи с этим в травматологическом отделении ЦКБ мы провели исследование, целью которого было изучение результатов оперативного лечения переломов вертельной области у пациентов пожилого и старческого возраста фиксаторами DHS и DCS и определение возможностей остеосинтеза этими конструкциями.
Материал и методы исследования
В период 1996_1998 гг. было проведено оперативное лечение переломов вертельной области конструкция ми DHS и DCS у 57 пациентов пожилого и старческого возраста, средний возраст которых составил 76,5 года.
Для детального изучения исходов заболевания и выбора фиксатора первостепенное значение имеет подразделение переломов вертельной области на анатомически и рентгенологически четко очерченные группы. В связи с этим при изучении этой проблемы мы разделили переломы на чрезвертельные с двумя изолированными отломками и отрывом малого вертела, чрезвертельные с двумя и более от ломками и отрывом большого и малого вертела, межвертельные и многофрагментарные чресподвертельные переломы.
В зависимости от характера перелома выбирали фиксатор для остеосинтеза, поэтому все переломы классифицировали на три типа. К переломам I типа относили чрезвертельные переломы с двумя изолированными отломками и отрывом малого вертела. По классификации Ассоциации остеосинтеза (АО) их можно отнести к группе простых чрезвертельных переломов (тип А1). Такие переломы фиксировали металлоконструкцией DHS. К переломам II типа относили чрезвертельные переломы с отрывом большого и малого вертела, что соответствовало по классификации АО оскольчатым чрезвертельным переломам (тип А2). В этих случаях производили остеосинтез фиксатором DHS с накладкой на большой вертел. Межвертельные переломы и многофрагментарные чресподвертельные выделили в III тип — группу переломов, которые по классификации АО можно отнести к межвертельным переломам (тип А3). Такие переломы фиксировали DCS с диафизарной накладкой.
Остеосинтез конструкцией DHS был выполнен у 45 (82%) пациентов, фиксация DHS с накладкой на большой вертел — у 5 (8%) и у 7 (10%) больных был произведен остеосинтез фиксатором DCS.
Все больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 42 (74% оперированных) пациента, которые до травмы ходили самостоятельно без средств опоры и система гомеостаза которых до поступления в стационар была в компенсированном состоянии. Основной задачей остеосинтеза в этих случаях было восстановление двигательной активности в прежнем объеме.
Нами оценивались ближайшие после операции (до выписки из стационара ) и отдаленные результаты лечения (через 8-10 месяцев после остеосинтеза ).
При оценке ближайших результатов лечения в 1-й группе неудовлетворительным результатом считалось укорочение поврежденной нижней конечности более 1 см и сохранение наружной ротации стопы. Укорочение от 0,5 до 1 см и возможность передвижения со средствами опоры с частичной нагрузкой на оперированную конечность оценивалось как удовлетворительный результат. Отсутствие укорочения и восстановление опорности нижней конечности с возможностью самостоятельного передвижения со средствами опоры считалось хорошим результатом.
Во 2-ю группу вошли 15 (26% оперированных) пациентов, самостоятельное передвижение которых еще до травмы было ограничено (могли двигаться на короткие расстояния со средствами опоры или посторонней помощью) и которые уже до госпитализации имели декомпенсацию сопутствующих заболеваний. Основной задачей остеосинтеза в этой ситуации было купирование болевого синдрома, улучшение возможности ухода за больными и активизация их в кровате, т.е. борьба с гипостатическими осложнениями и летальностью, а также улучшение качества жизни.
При оценке ближайших результатов во 2-й группе неудовлетворительным считали развитие после операции декубитальных язв, гипостатических пневмоний, тромбозов и летальные исходы. К удовлетворительным результатам относили отсутствие гипостатических осложнений при ограничении двигательной активности. Отсутствие гипо-статических осложнений и болевого синдрома, возможность пострадавших присаживаться в постели и достижение объема двигательной активности , существовавшего до падения, оценивали как хороший результат.
При анализе отдаленных результатов в обеих группах неудовлетворительным считали несращение перелома, миграцию фиксатора; удовлетворительным — отсутствие признаков консолидации при стабильном положении фиксатора и хорошим — консолидацию перелома при стабильном положении металлофиксатора.
Дополнительно 40 (70% оперированных ) пациентам была произведена оценка минеральной плотности костной ткани методом биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на костном денситометре Hologic-4500.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе ближайших результатов остеосинтеза у больных 1-й группы хороший результат получен у 37 (88 %) пациентов , удовлетворительный — у 4 (9%) и неудовлетворительный — у одного (3%) пострадавшего .
Анализ отдаленных результатов оперативного лечения в этой группе показал, что хороший результат, т.е. сращение перелома с полным восстановлением двигательной активности, получен у 39 (94%) пациентов, у 2 (4%) был неудовлетворительный результат.
Во 2-й группе больных распределение ближайших результатов лечения было следующим: хороший результат — у 8 (60%) пациентов, удовлетворительный — у 4 (33%) и у 3 (7%) пострадавших был неудовлетворительный результат. Анализ отдаленных результатов в этой группе проводился у 11 больных, так как 4 пациентов этой группы умерли (3 больных в стационаре и один пациент через два месяца после выписки). При оценке отдаленных результатов из 11 пострадавших у 9 был хороший результат — достигнуто сращение перелома, и у 2 получен удовлетворительный результат — миграции фиксатора не было, однако рентгенологически четких признаков консолидации не определялось.
Из 40 больных, исследованных методом рентгеновской абсорбциометрии, у 38 (95% обследованных ) пациентов выявлено нарушенное ремоделирование костной ткани, соответствующее по классификации ВОЗ выраженному остеопорозу.
Успешное лечение переломов вертельной области у больных пожилого и старческого возраста невозможно без соблюдения очень важных, по нашему мнению, тактических принципов.
Оперативное вмешательство у пожилых и старых больных в обеих группах производили только под эпидуральной анестезией с обязательной комплексной предоперационной подготовкой, включающей инфузионную, дезагрегационную, симптоматическую терапию, корригирующую системы гомеостаза пациентов. Остеосинтез производили в течение первых двух-трех суток с момента травмы. Продолжительность остеосинтеза у лиц преклонного возраста должна быть сведена к минимуму (операционное время при выполнении фиксации конструкциями DHS и DCS от разреза до наложения швов у нас составляло в среднем 45_50 минут). При этом необходима интраоперационная гемотрансфузия и возвращение каждой капли потерянной крови селсевером, так как даже незначительная интраоперационная кровопотеря (среднее значение кровопотери у наших пациентов было 150 мл) в пожилом возрасте повышает риск развития декомпенсации сердечно-сосудистой системы после операции.
При остеосинтезе конструкциями DHS и DCS обязательно выполнение строгой последовательности манипуляций, так как несоблюдение методики проведения остеосинтеза приводит к значительному увеличению интраоперационного времени и, следовательно, к неудачным результатам. В данной работе мы подробно не останавливаемся на описании этапов остеосинтеза фиксаторами DHS и DCS — они общеизвестны и подробно описаны ранее, однако считаем особенно важным акцентировать на этом внимание, так как полученный у одного больного в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах неудовлетворительный результат лечения мы объясняем именно недостаточно правильным техническим выполнением остеосинтеза.
Тот факт, что все 42 пациента 1-й группы были активизированы со средствами опоры, при этом у 88% из них восстановлена опорность поврежденной конечности в ближайшем послеоперационном периоде и у 98% — в отдаленном, подтверждает стабильность остеосинтеза и это при том, что у 95% пострадавших по результатам денситометрии выявлен остеопороз.
Удовлетворительный результат в 1-й группе у 4 пациентов в ближайшем периоде и у 2 в отдаленном мы связываем с многофрагментарным оскольчатым характером перелома, что не позволило полностью репонировать отломки и замедлило процесс консолидации.
Отсутствие гипостатических осложнений у 93% пострадавших 2-й группы, уже до травмы имевших декомпенсацию сопутствующих заболеваний, еще более усилившуюся после получения перелома, мы считаем большим достижением. Уже в ближайшем периоде 93% от всех больных этой группы была возвращена двигательная активность в пределах прежней и у 60% в отдаленном периоде достигнуто сращение перелома, что было возможно только благодаря прочной фиксации переломов конструкциями DHS и DCS и соблюдению тактических принципов ведения пожилых пострадавших, описанных ранее.
Может возникнуть вопрос, нужен ли остеосинтез пациентам, которые уже до травмы не двигались или передвигались с трудом. Полученные нами результаты отвечают на этот вопрос. Оперативное лечение позволило таким больным избежать гипостатических осложнений, неизбежных при консервативном ведении, у больных уменьшился болевой синдром и значительно облегчился уход за ними, что в комплексе улучшило качество их жизни.
Операция дала шанс на избавление от длительной и мучительной полной обездвиженности всем пострадавшим 2-й группы, и это было достигнуто у 93 % больных. Мы добились уменьшения летальности в 6 раз по сравнению с консервативным ведением таких пострадавших, что наглядно доказывает преимущество оперативного лечения и возможность эффективного использования даже у тяжелых больных конструкций DHS и DCS.
Таким образом, наш опыт подтверждает результативность применения динамических бедренного и мыщелкового винтов при оперативном лечении переломов вертельной области даже при наличии у пациентов выраженного остеопороза. Строгое выполнение технических этапов остеосинтеза этими конструкциями, дифференциальный выбор фиксатора в зависимости от типа перелома, соблюдение тактических принципов ведения пожилых и старых больных в комплексе дает возможность получения успешных результатов лечения столь тяжелой в пожилом возрасте травмы.
Методика комплексного лечения аваскулярных форм несросшихся переломов и ложных суставов диафиза большеберцовой кости
(Е.Д. Белоенко, А.Л. Линов, А.М. Мухля, С.И. Худницкий)
Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
При неудачном лечении пострадавших с диафизарными переломами костей голени среди причин, приводящих к стойкой потере трудоспособности, первое место занимают несросшиеся переломы и ложные суставы. Характерной особенностью структуры инвалидности при переломах данной локализации является резкое преобладание инвалидов второй группы. Наибольшую трудность в лечении представляют гипо- и аваскулярные формы ложных суставов. Сроки сращения при них наиболее длительные и позволяют установить инвалидность.
В результате изучения вышеперечисленных проблем была разработана рациональная методика комплексного лечения апластических несросшихся переломов и аваскулярной формы ложного сустава диафиза большеберцовой кости без признаков инфекционного процесса, но осложненных грубыми рубцами кожи, смещением отломков, искривлением оси конечности.
Лечение больного начинают с комплексной терапии, направленной на создание условий для нормализации циркуляторных, нервно-трофических нарушений голени. Клинические и экспериментальные исследования по оптимизации условий регенерации костной ткани показывают, что процесс репаративной остеорегенерации при осложненных переломах может быть управляемым при условии максимального сохранения анатомической структуры костной ткани и сосудистых костных сетей. Поэтому при атрофических несращениях с отсутствием или незначительными периостальными наслоениями на концах отломков костно-надкостничную декортикацию следует сочетать с пристеночной и интрамедуллярной костной пластикой губчатым аутотрансплантатом. Фиксация отломков осуществляется аппаратом Илизарова. Использование аутогенной губчатой кости в сочетании с декортикацией весьма эффективно, так как образующаяся периостальная костная мозоль, включающая костный трансплантат, активно воздействует на него, способствуя быстрой перестройке.
Применение такой хирургической тактики с использованием костнопластических оперативных вмешательств и стабильной внеочаговой фиксации отломков, активной восстановительной терапии больных позволяет создать оптимальные условия для репаративного остеогенеза и добиться значительного уменьшения инвалидизирующих последствий несращения или ложных суставов костей голени у большинства больных. Разработанная методика сокращает сроки медицинской реабилитации этого контингента пострадавших.
Область применения: медицина, восстановительная травматология и ортопедия.
Рекомендации по использованию: разработанная методика применяется при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей голени в отделении острой и осложненной травмы.
Методы остеосинтеза при реплантации конечностей и их сегментов
(А.В.Борзых, И.М.Труфанов, В.В.Варин, А.И.Погориляк, В.В.Пастернак )
НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им.М.Горького, Донецк, Украина
Авторами приведен опыт реплантаций конечностей и их сегментов у 114 пострадавших. Основными требованиями, предъявляемыми к остеосинтезу при реплантации конечностей и их сегментов, обеспечивающими оптимальные условия для выполнения сосудистого этапа операции и удобства ухода за конечностью в постреплантационном периоде, являются: стабильность фиксации, краткие сроки осуществления, минимальная травматичность и инвазивность. Выявлен ряд особенностей при выполнении остеоситнеза как при микро, так и при макрореплантациях. Методом выбора при выполнении микрореплантаций сегментов конечностей является остеосинтез перекрещивающимися спицами. Данный метод простой, удобный, не требует больших затрат времени. Наиболее полно отвечает требованиям, которые предъявляются к остеосинтезу при макрореплантациях конечностей, двухэтапный остеосинтез - предварительный для выполнения микроанастамозов и окончательный - чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Что позволяет сократить время ишемии, дает стабильную фиксацию сегмента, оптимальные условия для заживления и ухода за раной.
Литература
- Анкин Л.М., Левицкий В.Б., Голдис В.Л. // Ортопед. травматол. и протезирование. — 1990. — № 2. —С. 53_54.
- Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. // Травматол. и ортопед. России. — 1996. — № 3.—С. 32_33.
- Малыгина М.А. Лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста эластичными гвоздями: Дис. ... …канд. мед. наук. — М., 1991. — 182 с.
- Манингер Й., Казар Д. // Ортопед. травматол. — 1987. — № 4. — С. 35_37.
- Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. // Руководство по внутреннему остеосинтезу. Springer-Verlag, 1996. — С. 270_271.
- Сергеев С.В. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости: Автореф. дис. …... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 33 с.
- Судакова А.П., Судаков Д.Ю. // Ортопед. травматол. — 1991. — № 9. — С. 38_40.
- Шестерня Н.А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри-и околосуставных переломов длинных трубчатых костей: Автореф. дис. ... …д-ра мед. наук. — М., 1992. — 36 с.
