Реферат: Методология диагностики торакальных больных

Бронхография легких может быть выполнена под наркозом. Особенность ее проведения заключается в том, что больной лежит на спине, осуществляется  искусственная вентиляция легких в условиях миорелаксации. Контрастное вещество вводят через интубационную трубку и в период кратковременного апноэ выполняют рентгенограммы обоих легких в прямой и косых проекциях (рис. 5).

Применяются также аэрозольные бронхографии с использованием в качестве контрастного вещества порошка тантала. Тантал, покрывая слизистую оболочку трахеи и бронхов, позволяет с большой четкостью выявить детали ее строения — складки, железистый аппарат. Контрастное вещество в виде мелкодисперсного порошка вводится в просвет дыхательных путей при помощи специального устройства — распылителя. Отмечены хорошая переносимость процедуры больными, высокая информативность полученных результатов. Аэрозольная бронхография особенно предпочтительна в тех случаях, когда необходимо точно оценить рельеф слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, диагностировать стенозы трахеи и крупных бронхов, особенно у больных с низкими функциональными резервами, в том числе у лиц, перенесших операции на легких.

Рис. 5. Поднаркозная бронхография у ребенка. Косая проекция. Норма.

 

ПЛЕВРОГРАФИЯ И ФИСТУЛОГРАФИЯ

Плеврография — метод исследования, с помощью которого удается выявить, точно локализовать, определить размеры и конфигурацию остаточной плевральной полости при эмпиемах, ригидном легком, спонтанном пневмотораксе и т. п.

Фистулография выполняется для определения направления и протяженности свищевых ходов, распознавания поддерживающих их причин (инородное тело, остеомиелит ребра), а также для выяснения формы и размеров остаточной полости при сообщении ее с просветом бронхиального дерева.

В качестве контрастного вещества используются водорастворимые вещества — кардиотраст, уротраст и др.

В плевральную полость контрастное вещество вводят путем пункции в точке, ранее намеченной по рентгенограммам или при рентгено­скопии, а в случае плеврокожного свища — через введенный в свищевой ход катетер или иглу с булавовидным концом. После заполнения полости наружное отверстие свища закрывают полоской лейкопластыря.

Рентгенографию выполняют стоя (в двух проекциях) и лежа на латероскопе. Плеврография и фистулография в настоящее время являются наиболее распространенными из методов, дающих возможность определить, локализовать и оценить размеры остаточной плевральной полости. Необходимо иметь в виду, что размеры полостей, как правило, превышают их контрастное изображение на рентгенограммах

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиопульмонография — способ контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще всего показания к ангиопульмонографии определяются как дифференциально-диагностические: при пороках развития легкого, нагноительных заболеваниях, бластоматозном процессе. Она дает также возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить гемодинамику Различают четыре способа ангиопульмонографии: 1) общую ангиопульмонографию, выполняемую путем внутривенного введения контрастного вещества или посредством ангиокардиографии из правого желудочка сердца; 2) селективную ангиопульмонографию, выполняемую из ствола или ветвей легочной артерии; 3) суперселективную ангиопульмонографию, включающую контрастирование из долевых, сегментарных ветвей легочной артерии; 4) окклюзионную ангиопульмонографию, выполняемую при заклинивании субсегментарной или лобулярной ветви легочной артерии концевой частью сердечного катетера или при блокировании баллоном катетера магистральной ветви легочной артерии. Ангиопульмонография производится в рентгенооперационных, обеспечивающих телевизионный рентгенологический и физиологический контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения контрастного вещества (уротраст, верографин и др.) в сосуды и сердце. Сердечный катетер вводится в сосуды, как правило, чрескожно-чрезбедренным способом.

Бронхиальную артериографию целесообразно выполнять в сочетании с катетеризацией легочной артерии и изучением показателей давления, оксиметрией в регионах выше и ниже выявляемых анастомозов двух систем кровообращения легких.

Рис. 6. Ангиопульмонография.

а — артериальная фаза; б — капиллярная фаза; в — венозная фаза.

 

Рис. 7. Селективная ангиография бронхиальных артерий.

При контрастном исследовании сосудов средостения можно установить признаки поражения расположенных здесь лимфатических узлов при раке легкого.

Контрастное исследование сосудов средостения включает в себя флебографию и аортографию. Флебография выполняется с учетом характера патологического процесса, выявляемого при помощи рентгенографии, томографии, бронхографии. При указании на вероятное поражение лимфатических узлов переднего средостения выполняют верхнюю кавографию и контрастное исследование внутренних грудных вен, а при подозрении на поражение лимфатических узлов заднего средостения — азигографию. При анализе ангиопульмонограмм обращают внимание на пофазовое продвижение контрастного вещества по различным регионам легкого: легочной артерии, капиллярного русла, венозной системы малого круга кровообращения (рис. 6).

По комбинации ангиографических признаков представляется возможным охарактеризовать вид и распространенность патологического процесса (при двухпроекционной сериографии — посегментарно) в легком, при этом обращается внимание на наличие деформации сосудов, смещение, контуры, разреженность сосудистого рисунка (рарефикацию), степень развития сосудов отдельных сегментов, долей, легкого, характер расположения камер сердца, ротацию сердца и др.

Комплексная оценка ряда показателей (давление в правых камерах сердца и системе легочной артерии, насыщение кислородом артериальной и смешанной венозной крови, а также в различных регионах малого круга и др.) позволяет определить резервные возможности малого круга кровообращения и рационально планировать лечение пульмонологических больных. В сочетании с количественной оценкой регионарного легочного кровотока, определение легочных объемов крови значительно расширяет и углубляет представления о резервных возможностях организма.

При селективной ангиографии бронхиальных артерий катетер вводится в грудную аорту и далее — до устья бронхиальных сосудов; введение контрастного вещества осуществляется с помощью автоматического инъектора. Сериография, проводимая, как правило, в переднезадней проекции, может быть дополнена рентгенограммами в боковой или косой проекциях в зависимости от задач исследования (рис. 7).

При анализе бронхиальных ангиограмм определяются уровень и тип анатомического ветвления сосудов, положение, форма, диаметр, характер контуров сосуда, извитость его и проходимость, характер и уровень окклюзии, степень развития коллатеральных ветвлений и их взаимосвязь с легочной артерией. Учитываются уровни анастомозирования двух систем кровообращения легких (субсегменты, сегменты, доли или
лобулярные ветви легочной артерии).

Рис. 8. Верхняя кавография. Контрастированы верхняя полая вена, безымянная вена и правое предсердие.

Рис. 9. Флебограмма внутренних грудных вен.

Верхняя кавография наиболее часто выполняется путем пункции локтевых вен или их катетеризации. Другим вариантом верхней кавографии является ретроградная катетеризация верхней полой вены через нижнюю полую вену и правое предсердие. При введении контрастного вещества регистрируется продвижение его по венам переднего средостения, а также сосудам малого круга (рис. 8).

Контрастное исследование внутренних грудных вен выполняется введением контрастного вещества в грудину на уровне четвертого межреберья. На флебограммах внутренние грудные вены видны в виде двух контрастируемых сосудов, расположенных параллельно обеим сторонам грудины (рис. 9). Признаками, указывающими на наличие увеличенных лимфатических узлов парастернальной области, считают локальные сужения просвета вен вплоть до полного блока, появление ретроградного кровотока, коллатеральных ветвей, участков расширения вен на ограниченном протяжении.

Контрастное исследование непарной и полунепарной вен — азигография — может быть выполнено как с помощью внутрикостного введения контрастного вещества, так и посредством прямой катетеризации устья непарной вены. Для внутрикостного введения обычно используют остистый отросток одного из нижнегрудных позвонков, а также задние сегменты IX и Х ребер. При этом контрастное вещество заполняет, кроме непарной вены, полунепарную и вены позвоночных сплетений. При прямой катетеризации устья непарной вены катетер с проводником вводится в нижнюю полую вену, правое предсердие, верхнюю полую вену. Проводник удаляется. Концевая часть катетера, имеющая двойной изгиб, в верхней полой вене принимает исходно приданную ему форму. Конец катетера устанавливают в устье непарной вены, а затем производят ретроградное заполнение ее. Тугое и интенсивное заполнение всей системы непарной и полунепарной вен, а также восходящих поясничных вен получают при введении 20—30 мл контрастного вещества с объемной скоростью до 15 мл/с.

При аортографии удается определить отношение патологического процесса в средостении к аорте и ее магистральным ветвям. В соответствии с данными флебографии средостения (кавографии, азигографии и др.) это дает возможность более полно оценить степень распространенности процесса в лимфатических узлах переднего и заднего средостения. Наиболее характерные ангиографические признаки, указывающие на увеличение лимфатических узлов средостения, можно по данным флебографии, охарактеризовать следующим образом: дефекты наполнения, блок сосуда, сужение различной степени и протяженности, изменение конфигурации сосуда, смещение и вынужденно фиксированное его положение, различные формы обструкции сосудов, развитие коллатерального кровотока и степени его выраженности, сопровождающееся расширением сосудов, повышенной их извитостью.

Флебография позволяет дифференцированно оценить органические и функциональные изменения вен средостения, однако для этого необходимо отчетливо представлять физиологические места сужений верхней полой вены (у места впадения в правое предсердие), внутренних грудных вен (на уровне грудино-реберного сочленения) и др. При выявлении дефекта наполнения оценивается его форма (округлый одиночный или полициклический, ровный или изъеденный контур сосуда). Если для сдавления вены характерен ровный контур, то для прорастания ее стенки — изъеденный, неровный. Полицикличность контуров сосуда и циркулярность сужения вены указывают на распространенность процесса в средостении. Полная блокада вены выявляется в виде различных форм ее культи: цилиндрической, конусообразной, округло-выпуклой или с округло-вогнутым контуром. Форма культи может косвенно указывать на характер и причину окклюзии — сдавление, сдавление-тромбоз или прорастание опухолью. Если блок расположен в районе опухоли, то изменения сосуда наиболее вероятно связаны с ней. Обструкция вены на значительном расстоянии от опухоли указывает на ее тромбоз. Неровность нижнего контура левой плечеголовной вены патогномонична для увеличения преаортокаротидных лимфатических узлов и смещения кверху и кпереди дуги аорты. Близкое положение дуги аорты к плечеголовной вене создает передаточную пульсацию на ее нижнюю стенку, что при ангиографии проявляется неровностью контура сосуда. Различным уровням обструкции сосудов средостения соответствуют определенные варианты коллатерального кровообращения.

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Радиоизотопные методы исследования легких основаны на регистрации излучения радиоактивных изотопов, введенных в организм больного через дыхательные пути или кровеносную систему. При проведении вентиляционной радиографии легких используют радиоактивный изотоп ксенона. Вдыхание смеси ксенона с кислородом дает возможность судить о состоянии бронхиального дерева, оценить участие в вентиляции различных отделов паренхимы легкого. Однако применение радиоактивных газов не позволяет получить картину сосудистого русла легких.

Об интенсивности легочного кровотока, диффузионной способности альвеол судят по сканнограммам, полученным при введении радиоактивных препаратов в кровеносное русло. Для этой цели используется альбумин человеческой сыворотки, меченный радиоактивными изотопами. Сразу же после внутривенного введения меченый альбумин с частицами размерами не более 10 мкм задерживается в капиллярном русле легких. Излучение изотопа, которым мечен альбумин, регистрируется сканером. В результате исследования получают точную информацию о характере капиллярного кровотока в различных участках легкого.

Радиоизотопное сканирование легких позволяет оценить различные нарушения кровообращения, особенно при тромбоэмболических поражениях сосудов, при бластоматозных поражениях. В этих случаях на сканограммах обнаруживаются сужение легочных полей и разрежение или полное отсутствие записи в зоне расположения опухоли, что может быть решающим для диагноза.

Страницы: 1, 2, 3, 4