Реферат: Методология диагностики пороков сердца
Затруднение в оценке получаемых данных обычно сводятся к следующему: у обследуемого пациента установлено АД на руках например 100/66, на ногах 130/70 мм рт.ст. Большая часть врачей вообще не задумывается над фактом разницы показателей давления. Тот же, кто задумывается, пытается связать его с большим диаметром бедренных сосудов, влиянием столба крови (хотя больной во время исследования обычно лежит горизонтально) и рядом других причин. Непонимание регистрации указанных показателей исключает возможность полноценного их чтения. Отмеченные наблюдения побуждают к изложению некоторых моментов исследования АД.
В клинической практике используются прямые и косвенные методы исследования давления в кровеносном русле. При прямом -датчик регистрирующего прибора сообщается с просветом исследуемого сосуда через катетер или иглу. При косвенном - уровень давления определяется по пульсу (пальпаторно или аускультативно) путем сдавливания сосуда надувной манжетой снаружи. Поскольку манжета накладывается не на сосуд непосредственно, а на конечность, она должна преодолеть (сдавить) сопротивление не только артерии, но и окружающих его тканей. На плече между артерией тканей мало, ригидность их не велика, поэтому помехи в определении уровня АД несущественны. На бедре в том месте, где накладывается манжета, артерия располагается глубоко, окружена мощным массивом мышц и упругой подкожно-жировой клетчаткой. Сопротивление этих тканей может внести поправку в окончательный результат исследования, так как давление в манжете будет преодолевать сопротивление тканей. Чем массивнее и ригиднее эти ткани, тем больше показатель АД на ногах будет превышать АД на руках. Обычно эта разница у детей колеблется от 5 до 20 мм рт.ст., у подростков и взрослых может достигать 50 мм рт.ст. Если у больного с хорошо сформированными мягкими тканями АД на ногах равно АД на руках, значит истинное давление в артериях ног ниже, чем в верхней половине тела, это озадачивает врача на поиск причины, обуславливающей затруднение кровотока в нижнюю половину тела.
Четвертая ошибка заключается в формально-ограниченном представлении об информативности исследования АД. Действительно же показатели АД кроме характеристики общей гемодинамики на момент обследования могут дать очень многое, если попытаться вникнуть в возможную их сущность. Стабильно повышенное АД нередко является основным мотивом к диагностике гипертонической болезни, о чем свидетельствуют приведенные выше примеры. Логичнее было бы после констатации факта повышения АД определить, является ли оно системным (общим) или локальным (как при коарктации аорты). Повышение давления в каком-либо ограниченном бассейне будет ориентировать врача на поиск локальной причины, определяющей разные кровотоки в разные участки тела.
Констатация общего (на всех артериях) повышения давления будет диктовать необходимость дифференциации гипертонической болезни и симптоматических гипертоний (заболевание почек, надпочечников и др.).
Аналогичный подход должен быть и при выявлении сниженного АД. На повышение АД как систолического так и диастолического обращает внимание с разной результативностью большинство врачей. Факту же снижения диастолического давления придается незаслуженно мало значения. Чтобы понять это, надо представить хотя бы в упрощенной схеме физиологию этого показателя. Левый желудочек, выбрасывая кровь в аорту против сопротивления сосудов большого круга, создает в ней давление, равное внутрижелудочковому давлению. Во время диастолы давление в аорте (а, следовательно, и во всех артериальных магистралях) не остается на заданном уровне, а падает потому, что кровь из нее оттекает в периферическое русло. Чем быстрее этот отток, тем ниже будет диастолическое давление.
Итак, констатируя низкое диастолическое давление (например 100/30 мм рт.ст.) врач устанавливает факт быстрого оттока крови из аорты. При таком представлении он невольно должен озадачиться выяснением причины этого быстрого оттока. Логика предсказывает два возможных механизма: первое - кровь из аорты ускоренно оттекает из-за снижения периферического сопротивления. Если это так, то рождается новая задача: что же послужило причиной снижения периферического сопротивления? Надпочечниковая недостаточность? Парез сосудов? Другое? Второе - кровь из аорты оттекает быстро по причине патологического сброса ее куда-либо: обратно в левый желудочек при аортальной недостаточности, легочную артерию - при открытом артериальном кровотоке, на других уровнях при наличии артериальных свищей.
Правильное понимание сути снижения диастолического АД дает возможность объективно оценить функциональную значимость нарушения (чем больше сброс в левый желудочек или в легочную артерию, тем ниже диастолическое давление).
ИССЛЕДОВАНИЕ ЗВУКОВЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Представленные в таблице 1 данные показывают какие нарушения должен выявить врач, чтобы поставить правильный диагноз порока сердца и что центральное место в обследовании должно занимать выяснение факта наличия вихревого кровотока, его интенсивности, связи с сердечной деятельностью, локализации. Как отмечалось выше, результатом любых вихревых кровотоков являются шумы, поэтому главным методом исследования оказывается аускультация. Фонокардиография - очень ценный объективный метод изучения звуковых проявлений сердечной деятельности, значительно расширяет полученные при аускультации представления, но не заменяет аускультации (!). ФКГ может использоваться только как ценное дополнение к аускультации. Характеристика вихревых кровотоков при разных пороках (таблица 1) подсказывает строение логической схемы оценки шумов сердца, которую удобно представить в форме алгоритма (таблица 2). Правильное толкование каждой из характеристик шума имеет принципиальное значение и любая подмена понятий и терминов предопределяет ошибочный итог решения. Часто на вопрос: о чем свидетельствует факт наличия шумов? - отвечают, что он говорит о наличии препятствия кровотоку. При такой оценке мышление врача ориентируется на наличие у человека анатомического препятствия кровотоку, т.е. стеноза. На самом деле шум является лишь следствием вихревого кровотока. Нуждается в пояснении оценка характера шумов. Систолический шум указывает не просто на наличие вихревого кровотока во время систолы желудочков, а о вихревом кровотоке, вызываемом выбросом крови тем или иным желудочком. Соответственно, диастолический шум правильнее понимать не как результат вихревых кровотоков, а как следствие возникновения их при заполнении желудочков кровью. Такой подход помогает врачу составить образную картину гемодинамических нарушений: желудочек выбрасывает кровь и это приводит к вихреобразованию, или кровь затекает в желудочек, вызывая в нем вихревые потоки.
Систоло-диастолический шум говорит о том, что вихревой кровоток, начавшись в систолу желудочков, непрерывно продолжается и в диастолу. Так как поток крови из предсердий и из желудочков возможен только в одну фазу, сам факт выявления систоло-диастолического шума уже указывает, что кровь течет не из полостей сердца, а из сосуда, где кровоток непрерывный. Не трудно далее представить, что если шум интенсивный, то и вихревой поток мощный, что кровь выбрасывается под давлением, а это значит, что она течет из артерии. Остается узнать: куда она течет? Логично полагать, что в той полости, куда течет кровь из артерии, возникают непрерывные вихревые кровотоки. Узнав по эпицентру шума эту полость, врач получает в руки основные данные о диагнозе. Важность локации полостей кровеносного русла, в которых завершаются вихревые кровотоки, указывает на важность знания топики этих полостей. При многочисленности вариантов расположения сердца в грудной полости при наиболее типичном клапаны аорты и легочной артерии располагаются выше 3^° ребра, т.е. на уровне II межреберья по левому краю грудины, а полость аорты на том же уровне правее за грудиной или по правому краю грудины. Ниже III ребра по левой парастернальной линии вплоть до диафрагмы проецируется полость правого желудочка, по правому краю грудины - полость правого предсердия. Верхушка сердца соответствует левому желудочку. Выходные отделы правого и левого желудочков перекрещиваются на уровне IV межреберья по левому краю грудины, причем правый желудочек располагается спереди, а левый - сзади. Соответственно вихревые потоки в выходных отделах обоих желудочков определяются в III-IV межреберье слева от грудины. Из всех полостей сердца наиболее глубоко расположено левое предсердие, оно окружено толстыми слоями звукоизолирующих тканей (легкие, кости, мышцы). Поэтому звуки вихревых кровотоков в левом предсердии значительно гасятся и лучше проводятся на верхушку и в левую подмышечную область.
Как пользоваться алгоритмом оценки сердечных шумов и его возможности иллюстрируют примеры.
При аускультации у ребенка выявлен интенсивный систолический шум над всей областью сердца с эпицентром в IV межреберье слева от грудины.
1. Факт наличия шума с несомненностью утверждает, что имеется вихревой кровоток.
2. Так как шум интенсивный, вихревой кровоток тоже интенсивный.
3. Систолический характер шума указывает на то, что вихревой кровоток обусловлен выбросом крови желудочком.
4. Эпицентр шума в IY межреберье слева от грудины показывает место вихревого кровотока - в полости правого желудочка.
Остается подвести резюме, чтобы получить представление о сути гемодинамических нарушений. Обязательным условием любого резюмирующего заключения является то, что в нем должны использоваться только установленные при этапном анализе положения и использованные термины. В приведенном примере эти положения подчеркнуты. Составив их в одну фразу, мы устанавливаем, что у больного имеется интенсивный вихревой кровоток в полости правого желудочка, обусловленный выбросом в него крови желудочком.
Таблица 2. АЛГОРИТМ АНАЛИЗА СЕРДЕЧНЫХ ШУМОВ
| Определите | Оценка вихре,вого потока по шуму |
| 1. Есть ли шум | Вихревой поток |
| нет | нет |
| имеется | имеется |
| 2. Интенсивность шума | |
| интенсивный | мощный |
| средний | средней интенсивности |
| слабый | слабый |
| 3. Характер шума | |
| систолический | связан с выбросом крови из желудочков |
| диастолический | связан с заполнением желудочков |
| систоло-диастолический | вихревой поток непрерывный, следовательно, он из кровеносного сосуда |
| 4. Эпицентр шума | |
| II м/р справа | в полости аорты |
| II м/р слева | в полости легочной артерии |
| III-IV м/р систолический | в выходной части правого желудочка |
| диастолический | 1) в выходной части правого желудочка (проводится в направлении мечевидного отростка) 2) в выходной части левого желудочка (проводится в направлении верхушки) |
| Ниже III ребра справа | в области правого предсердия |
| На верхушке | |
| систолический | в левом предсердии |
| систоло-диастолический | в левом предсердии |
| диастолический | в левом желудочке |
Установив характер гемодинамических нарушений, врач вплотную приближается к сути анатомического диагноза. Окончательное решение задачи требует следующих логических построений.
Возможен ли заброс крови из левого желудочка в правый, где возникают вихревые потоки? Да, возможен при наличии дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Вот и сформулирован первый логически обоснованный предположительный диагноз. Если желудочек был бы один, то этот диагноз был бы окончательным. А возможен ли вихревой поток в полости правого желудочка, когда он же выбрасывает кровь в легочную артерию? Да, возможен, если на пути потока от собственной полости желудочка до легочного ствола есть препятствие - внутрижелудочковый стеноз, обычно именуемый предклапанным (или подклапанным) стенозом легочной артерии.
Итак, врачу остается дифференцировать только два конкретных заболевания: ДМЖП и предклапанный стеноз легочной артерии. Если представить, какие другие нарушения должны возникать при каждом из этих пороков, легко определить и методы исследования. При легочном стенозе препятствие преодолевает правый желудочек, при ДМЖП - объемом перегружается левый. Какой желудочек перегружен или гипертрофирован легко показывает ЭКГ. Далее, при ДМЖП кроме венозной крови в малый круг течет артериальная кровь, шунтируемая через дефект. При легочном стенозе этого нет. Есть или нет гиперволемия малого круга можно решить применением рентгенологического исследования. При такой тактике обследования существенно увеличивается осмысленность и эффективность вспомогательных методов исследования (ЭКГ, рентгенологического), так как врач знает, что нужно искать в информации этих методов.
Второй пример: у больного выявлен интенсивный систоло-диастолический шум над всей областью сердца с эпицентром во II межреберье слева от грудины. Логика анализа шума:
шум есть ; имеется вихревой кровоток:
шум интенсивный - вихревой кровоток интенсивный:
шум систоло-диастолический - вихревой кровоток непрерывный, а это значит, что он из сосуда. Так как шум интенсивный, можно утверждать, что струя крови выбрасывается под высоким давлением, следовательно - из артериального сосуда.
Эпицентр шума во втором межреберье слева от грудины - вихревой кровоток в полости легочной артерии.
Резюме: в легочной артерии непрерывный вихревой кровоток, обусловленный забросом из артериального сосуда.
Не трудно представить, что указанный артериальный сосуд должен располагаться рядом с легочной артерией. А так как рядом с легочной артерией располагается аорта, то правомерно диагностировать шунт, обусловленный сообщением этих сосудов. Самым частым вариантом такого сообщения является открытый артериальный проток (ОАП), реже встречается аорто-легочной свищ.
Одна из важных особенностей представленной методологии состоит в том, что применение его предполагает возможность поставить диагноз даже тех пороков, которые не описываются в учебниках и многих практических руководствах. Например: у больного выявлен интенсивный систоло-диастолический шум над всей областью сердца с эпицентром в V межреберье по левому краю грудины. От приведенного выше примера шум отличается лишь эпицентром. Если врач будет пытаться вспомнить или искать в книгах при каких пороках такой шум бывает, он затратит много труда с малым шансом на успех.
Задача может быть решена довольно просто:
шум есть - есть вихревой кровоток,
шум интенсивный - вихревой кровоток интенсивный,
