Реферат: Лучевая диагностика неотложных состояний в пульмонологии
К характерным особенностям рентгенологической картины при разрыве крупного бронха следует отнести замедленное и лишь частичное расправление легкого даже при активной и длительной аспирации воздуха из плевральной полости.
В ближайший и поздний период после травмы необходимо стремиться определить точную локализацию и характер повреждения бронха, протяженность его сужения, состояние бронхов, расположенных проксимально и дистально, а также состояние вентиляции и перфузии легкого. Для решения этих задач наряду с бронхоскопией может быть применен комплекс современных методик рентгено-радиологического исследования (полипозиционное рентгенотелевизионное просвечивание, рентгенография и электрорентгенография в различных проекциях, томография, ангиопульмонография, бронхиальная артериогра-фия, ингаляционное сканирование или сцинтиграфия легких). При этом центральной задачей рентгенологического исследования является выявление культи проксимального отдела поврежденного бронха и ателектаза соответствующего сегмента, доли или всего легкого.
В тех случаях, когда повреждение своевременно не распознается и проходимость бронха не восстанавливается, в ателектазированном отделе легкого создаются благоприятные условия для развития нагноительных процессов, по поводу которых больные через различные промежутки времени (иногда спустя несколько лет после травмы) обращаются в лечебные учреждения. Перед операцией, направленной на восстановление проходимости бронха, больного надо тщательно обследовать, причем обязательно оценить легочный кровоток и вентиляционную функцию легкого. Это положение демонстрируется следующим наблюдением.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Повреждения средостения, как правило, наблюдаются при тяжелых травмах груди и сочетаются с повреждениями грудной клетки, легких и плевры. В последние годы в связи с увеличением количества тяжелых травм груди и разработкой методов хирургического лечения повреждений трахеи, пищевода, сердца и крупных сосудов существенно возрос интерес к их диагностике.
Рентгенологическая диагностика закрытых повреждений средостения основывается на результатах обзорной рентгенографии грудной клетки, а также контрастного исследования органов средостения. При обзорной рентгенографии ведущими симптомами повреждения различных отделов средостения являются гематома и медиастинальная эмфизема, которые нередко выявляются одновременно.
Рентгенологические признаки гематомы средостения зависят от ее размеров и локализации. Из-за значительной плотности и однородности тени средостения место кровоизлияния на рентгенограммах определяется не всегда отчетливо. Лишь в тех случаях, когда кровь скапливается в наиболее проницаемых для рентгеновского излучения участках или значительно оттесняет медиастинальную плевру, она может быть обнаружена при обычном рентгенологическом исследовании. Такими относительно «прозрачными» местами являются верхний отдел загрудинного пространства и нижний отдел заднего средостения (ретрокардиаль-ное пространство). При скоплении в них крови на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции выявляется нерезко отграниченная тень различной величины и интенсивности. По мере организации и осумкования гематома уплотняется, приобретает более правильную форму и четкие контуры. Часто гематома средостения широким основанием обращена к грудине или задней грудной стенке .
Если по отношению к медиастинальной плевре гематома занимает краеобразующее положение, то на рентгенограммах в переднезадней проекции выявляется расширение соответствующего отдела средостения, имеющее довольно четкий, ровный и даже выпуклый контур. Характер последнего зависит от количества излившейся крови и срока, прошедшим после травмы. В частности, при выраженной имбибиции кровью тканей парамедиастинального пространства и медиастинальной плевры, наружная граница тени средостения на значительном протяжении может быть неровной и нечеткой. В ряде случаев на присутствие гематомы указывают и косвенные признаки: смещение трахеи, главных бронхов, пищевода, крупных артериальных и венозных стволов. При рентгенологическом исследовании лучше распознаются гематомы заднего средостения. Разрыв нисходящей аорты и межреберных артерий чаще всего сопровождается образованием гематомы в области аортально-пищеводного отдела средостения, что выявляется лишь на снимках в боковой проекции (на рентгенограмме в прямой проекции тень гематомы перекрывается интенсивной тенью сердца).
Дополнительная информация о характере повреждения средостения может быть получена при контрастном исследовании пищевода, смещения которого позволяют ориентировочно судить о локализации и величине гематомы.
Исходы кровоизлияния в клетчатку средостения могут быть различными. Полное рассасывание излившейся крови наступает сравнительно редко. Чаще гематома отграничивается, уплотняется и прорастает соединительной тканью, В дальнейшем здесь нередко откладывается известь. Иногда разрастание рубцовой ткани не ограничивается зоной гематомы, а распространяется на клетчатку средостения, вовлекая в патологический процесс пищевод, трахею, главные бронхи, сосуды. Подобные хронические склерозирующие медиастиниты являются нередкими осложнениями травм средостения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
Повреждения грудобрюшной преграды в большинстве случаев наблюдаются при тяжелых, преимущественно сочетанных травмах живота и груди. Нередко при этом выявляются и переломы VII— IX ребер.
Распознавание закрытых разрывов диафрагмы, как правило, вызывает существенные трудности, связанные со сложной клинической картиной травмы, обусловленной тяжелым общим состоянием пострадавших. Обычно у больных наблюдаются боли в груди с иррадиацией в плечо на стороне поражения, выраженная одышка, цианоз и ослабленное дыхание.
Рентгенологическая диагностика повреждений диафрагмы основывается на данных рентгенографии и просвечивания. Обычно определяется высокое положение поврежденной половины купола диафрагмы, нарушение ее двигательной функции (ограничение или парадоксальное движение), деформация и нечеткость контуров. При наличии гемоторакса на стороне поражения оценить состояние диафрагмы значительно труднее.
Наиболее характерный симптом повреждения диафрагмы— проникновение органов брюшной полости в грудную с образованием грыжи, травматические грыжи чаще наблюдаются слева, так как справа выходу внутренних органов из брюшной полости препятствует печень. Травматическая грыжа может сформироваться в момент травмы, вскоре после нее или же более поздние сроки (до нескольких лет). Изменения, выявляемые в этих случаях при рентгенологическом исследовании, типичны и зависят от особенностей анатомического строения органов, переместившихся в грудную полость (полые и паренхиматозные). При внедрении различных отделов кишечника (преимущественно толстой кишки) или желудка в грудной полости определяются отграниченные от окружающей легочной ткани образования, содержащие газ и жидкость с горизонтальными уровнями. Иногда хорошо видны просветления (газ с типичной гаустрацией), тени пищевых и каловых масс. Рентгенологическая картина чрезвычайно изменчива, особенно после приема пищи или перемены положения тела в процессе рентгенологического исследования.
При перемещении в грудную полость паренхиматозных органов (почка, селезенка, печень) или сальника над диафрагмой определяется интенсивное, четко очерченное затемнение соответствующей формы. Грыжи больших размеров сдавливают легкое и вызывают смещение органов средостения в здоровую сторону. Иногда при дифференциальной диагностике используют искусственное контрастирование желудочно-кишечного тракта взвесью бария, которую вводят внутрь или с помощью клизмы .При наличии в плевральной или брюшной полости свободного газа (травматический пневмоторакс, пневмоперитонеум или пневморетроперитонеум) необходимо следить за его перемещением из брюшной полости в грудную или в обратном направлении при перемене положения тела, приподнимая илиопуская головной конец стола рентгеновского аппарата. Иногда этот методический прием помогает обнаружить повреждения диафрагмы.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ
Ранения груди делят на огнестрельные и нанесенные холодным оружием. Первые более характерны для боевых травм, вторые значительно чаще встречаются в мирное время.
Рентгенодиагностика огнестрельных ранений груди и органов грудной полости основывается на выявлении главным образом тех же симптомов, что и при закрытой травме (переломы костей грудной клетки, пневмо- и гемоторакс, кровоизлияние в легочную ткань, подкожная, межмышечная и медиастинальная эмфизема, кровоизлияние в клетчатку средостения, гемопери-кард и др.), а также на выявлении и определении локализации инородных тел .
В процессе рентгенологического обследования раненого тщательно изучают состояние мягких тканей и костей грудной клетки. Могут быть обнаружены межмышечные и подкожные скопления газа и инфильтрация тканей, инородные тела, экстраплевральные гематомы, повреждения ребер, грудины, •опаток, ключиц и грудных позвонков.
Скопления газа в мягких тканях груди чаще всего являются следствием распространения воздуха из поврежденного легкого (при проникающих ранениях) или поступления его непосредственно через раневой канал (при зияющей ране). Однако газ может появиться в тканях и вследствие развития анаэробной инфекции. В типичных случаях клиническая картина этого заболевания позволяет без труда осуществлять дифференциальную диагностику. В начальных же стадиях анаэробной инфекции, а также при атипично протекающем процессе данные рентгенологического исследования приобретают большое практическое значение. При этом решающая роль принадлежит динамическому клинико-рентгенологическому наблюдению: постепенное увеличение количества газа в мягких тканях (при отсутствии напряженного пневмоторакса), распространение его вдоль фасциальных перегородок и появление отека позволяют сделать вывод о развитии анаэробной инфекции.
Методика рентгенологического обследования пострадавших при огнестрельных ранениях аналогична рекомендованной для закрытых травм грудной клетки. Следует лишь подчеркнуть, что в процессе просвечивания могут быть выявлены только грубые повреждения скелета, сопровождающиеся значительным смещением отломков. Для выявления переломов необходимо использовать обзорную и прицельную рентгенографию в нескольких проекциях. При наличии гемоторакса производятся жесткие снимки, переломы ребер лучше дифференцируются на снимках, выполненных во время глубокого вдоха.
Чаше всего как и при закрытых травмах, повреждаются ребра. Однако в отличие от закрытых повреждений огнестрельные переломы ребер обычно бывают одиночными и, как правило, оскольчатыми.
При рентгенологическом исследовании необходимо не только обнаружить перелом, но и установить точную локализацию костных осколков, способствующих возникновению нагноительных процессов в мягких тканях, образованию абсцессов легкогo, бронхиальных свищей и других осложнений. Особенно важно своевременно диагностировать переломы нижнего края ребер, так как они нередко сочетаются с повреждением межреберных сосудов.
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ
При проникающих ранениях груди обычно повреждается плевра и легкое и образуется пневмогемоторакс. Однако газ и кровь в плевральной полости обнаруживаются рентгенологически далеко не во всех случаях. Частота выявления пневмо и гемоторакса у раненых с проникающими ранениями груди зависит главным образом от характера повреждения легкого и сроков, прошедших после травмы. Например, небольшой закрытый пневмоторакс может рассосаться в течение нескольких часов после ранения; даже после ушивания зияющей раны грудной стенки нередко через 1—2 дня не удается обнаружить газ в плевральной полости. Вместе с тем при ранении крупного бронха или образовании бронхоплеврального свища напряженный пневмоторакс может быть обнаружен даже через 3 нед после травмы.
Важное значение для выявления малого пневмоторакса имеет рентгенография в момент форсированного выдоха, а также исследование раненого в латеропозиции на здоровом боку.
При проникающих ранениях груди чаще всего отмечается пневмогемоторакс, диагностика которого, как и гемоторакса, обычно не вызывает затруднений.
Вследствие быстрого выпадения фибрина из крови, особенно при слепых ранениях груди, уже в первые дни после травмы нередко происходит слипание плевральных листков с образованием осумкованного гемоторакса. Чаще всего встречаются пристеночные реберные (паракостальные) осумкования, располагающиеся вдоль задней и боковой стенок грудной клетки. Они могут быть одиночными и множественными. Следует отметить, что рентгенологическая симптоматика осумкованного гемоторакса ничем не отличается от таковой при осумкованном скоплении в полости плевры жидкости любого происхождения (кровь, экссудат, транссудат, гной и др.). Точная топическая диагностика возможна лишь в процессе полипозиционного рентгенологического исследования.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
При слепых огнестрельных ранениях груди диагностика инородных тел является одной из важных задач рентгенологического исследования. Своевременное выявление инородных тел, определение их локализации и величины позволяют получить ценные сведения о характере повреждений органов грудной полости и решить вопрос о необходимости и срочности оперативных вмешательств. В последние годы в связи с развитием торакальной хирургии и расширением показаний к удалению инородных тел органов грудной полости значение точной топической диагностики возросло еще больше. Если тень инородного тела проецируется в средние отделы легочных полей и находится на некотором удалении от грудной стенки, средостения и диафрагмы, то достаточно точная локализация обычно может быть осуществлена при анализе двух снимков, выполненных в прямой и боковой проекциях. Во всех остальных случаях прибегают к многоплоскостной рентгеноскопии (метод вращения) в сочетании с прицельной рентгенографией. Иногда возникает необходимость в использовании некоторых специальных методик исследования (рентгенография со сдвигом трубки, .
Обнаружение даже очень мелких металлических инородных тел в грудной полости обычно не вызывает затруднений.
В грудной стенке определение инородных тел основывается главным образом на результатах просвечивания и прицельной рентгенографии. Если при вращении раненого при рентгеноскопии не удается отделить инородное тело от изображения грудной стенки, можно с уверенностью утверждать, что оно находится экстраторакально, в мягких тканях или костях груди.
Проще всего обнаружить инородные тела, расположенные в подкожной жировой клетчатке и поверхностном слое мышц. Обычно они смещаются при надавливании на кожу. Иногда их удается прощупать при пальпации во время просвечивания. Для инородных тел, находящихся в толще большой грудной мышцы, а также в мышцах плечевого пояса, характерны значительные смещения кверху при подъеме и отведении верхней конечности. Инородные тела, расположенные в межреберных мышцах, во время рентгеноскопии можно вывести в открытый кнаружи угол, образованный перекрестом нижнего края вышележащего ребра с верхним краем нижележащего . Если же изображение инородного тела в краеобразующем положении проецируется кнаружи от указанного угла, то оно локализуется в поверхностных мышцах груди .
Значительные трудности нередко возникают при топической диагностике инородных тел, расположенных в мягких тканях паравертебральной области. Это объясняется тем, что анатомические особенности данной зоны не позволяют вывести инородное тело в краеобразующее положение. Иногда в таких случаях большую помощь может оказать пальпация под контролем просвечивания. Даже незначительное смещение инородного тела при надавливании на мягкие ткани груди убедительно свидетельствует об экстраторакальной локализации. В сомнительных случаях производят два снимка на одну и ту же пленку со сдвигом трубки при горизонтальном положении раненого на спине. После ориентировочного определения места расположения инородного тела под раненого подкладывают кассету таким образом, чтобы центр ее совпал с проекцией инородного тела на кожу груди. Затем, смещая рентгеновскую трубку на 6 см сначала каудально, а затем краниально от центра кассеты, .елают последовательно два снимка на одну пленку. При этом на рентгенограмме получается двойное изображение инородного тела и ребер. Если расстояние между тенями инородного тела меньше, чем расстояние между тенями ближайшего к нему ребра, то инородное тело расположено экстраторакально, в мягких тканях спины. При одинаковом расстоянии инородное тело находится в межреберных мышцах. В том случае, когда расстояние между тенями инородного тела больше, чем расстояние между тенями ближайшего ребра, инородное тело расположено в грудной полости.
Локализация инородных тел в костях грудной клетки основывается на данных многоплоскостной рентгеноскопии. При внутрикостной локализации вывести инородное тело за пределы той или иной кости никогда не удается. Кроме того, наблюдаются характерные смещения инородного тела вместе с костью при дыхании, движениях и т. п. Например, отчетливо определяются перемещения инородного тела вместе с ребром во время глубокого вдоха (кверху) и выдоха (книзу); аналогичным образом смещаются во время дыхания инородные тела, локализующиеся в мягких тканях груди.
Интраторакальное расположение инородных тел также чаще всего устанавливается в процессе просвечивания. Утверждать, что инородное тело находится в грудной полости, можно в том случае, если при вращении больного за экраном его не удается вывести за пределы внутренней поверхности грудной клетки. При этом оно может располагаться в плевральной полости, легком, средостении и диафрагме. На внутриплевральную локализацию указывает перемещение инородного тела, прилегающего к внутренней поверхности ребер, при перемене положения раненого. Диагностика облегчается при наличии пневмоторакса.
