Реферат: Лечение сердечной недостаточности
В целом результаты проведенных исследований демонстрируют целесообразность применения ингибиторов АПФ у больных с низкой фракцией выброса с целью профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности.
Учитывая многообразие ингибиторов АПФ, возникает вопрос — какой препарат следует выбрать для лечения или профилактики сердечной недостаточности? На сегодняшний день при застойной сердечной недостаточности наиболее хорошо изучен эффект двух препаратов — каптоприла и эналаприла, поэтому именно им следует отдавать предпочтение. В последние годы активно изучается эффективность других ингибиторов АПФ (в частности периндоприла, рамиприла) в лечении сердечной недостаточности, в связи с чем в скором времени выбор препаратов этой группы, по-видимому, расширится. Например, в исследовании AIRE (The Acute Infarction Ramipril Efficacy) планируется изучить влияние рамиприла на смертность у 2000 больных острым инфарктом миокарда, осложнившимся сердечной недостаточностью [6]. Очень важен также вопрос о дозах ингибиторов АПФ. В клинической практике отмечена тенденция к применению этих препаратов в низкой и даже очень низкой дозе, хотя в многоцентровых исследованиях изучалось влияние каптоприла и эналаприла на выживаемость больных сердечной недостаточностью в дозах соответственно 150 и 20 мг/сут. В связи с этим, пока не будут проведены соответствующие исследования, практическим врачам следует по возможности доводить дозы двух препаратов до рекомендуемых.
Ингибиторы. АПФ можно отнести к числу наиболее эффективных средств лечения сердечной недостаточности. При умеренной и выраженной недостаточности кровообращения они не только уменьшают клиническую симптоматику, но и увеличивают выживаемость больных. Кроме того препараты этой группы могут быть использованы для профилактики сердечной недостаточности, в частности у больных перенесенным инфарктом миокарда,
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
У больных застойной сердечной недостаточно-стью повышается общее периферическое сосудистое сопротивление в результате компен-саторной активации адренергической и ре-нин-ангиотензиновой систем. Увеличение сосудистого тонуса способствует поддержанию АД и перераспределению кровотока к жизненно-важным органам в условиях низкого сердечного выброса, но одновременно оказывает неблагоприятное влияние на насосную функцию сердца. Вазодилататоры, снижающие пред- и посленагрузку, у больных сердечной недостаточностью значительно повышают фракцию выброса, ударный объем и сердечный выброс. Средства, обладающие положительной инотроп-ной активностью, вызывают сходные изменения гемодинамики, но за счет повышенного потребления кислорода.
Вазодилататоры разделяют на группы в зависимости от места их действия. Нитроглицерин и изосорбида динитрат являются преимущественно венозными вазодилататорами; они снижают венозный возврат и давление наполнения желудочков и в меньшей степени влияют на сердечный выброс. Артериальные вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) снижают посленагрузку, в то время как давление напол-
нения желудочков при их применении не меняется. Существуют также "смешанные" вазодилататоры (нитропруссид натрия, а-адре-ноблокаторы, в том числе празозин, ингибиторы АПФ), оказывающие расширяющее действие на артерии и вены.
К числу мощных артериолодилататоров относятся антагонисты кальция (прежде всего группы дигидропиридина), которые зарекомендовали себя как активные антигипертензивные и антиангинальные средства. В ряде исследований была изучена эффективность нифедипина при сердечной недостаточности, однако полученные данные оказались разочаровывающими. Все же в определенных ситуациях применение антагонистов кальция при сердечной недостаточности оправдано, например, если она развивается на фоне преобладающей гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией . Определенные надежды связывают с антагонистами кальция 2-го поколения, оказывающими селективное действие на сосуды (фелодипин и др.), однако они, по-видимому, все равно будут уступать ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и нитратам.
Сравнительно новым препаратом, оказывающим смешанное вазодилатирующее действие и обладающим умеренно выраженными инотроп-ными свойствами, является флозехинан. Учитывая благоприятное влияние его на гемо-динамику и клиническую симптоматику, в многоцентровом исследовании PROFILE (The Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation) был изучен эффект препарата на выживаемость больных застойной сердечной недостаточностью. Исследование было завершено преждевременно, так как в основной группе наблюдалось увеличение смертности больных [8]. В другом многоцентровом двойном слепом исследовании FACET (Flosequinan-ACE Inhibitor Trial) у 322 больных сердечной недостаточностью определяли эффективность комбинированной терапии флозехинаном (100 и 150 мг/сут) в сочетании с диуретиками, сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ [9]. Дополнительное назначение флозехинана (только в дозе 100 мг/сут) при недостаточной
эффективности традиционного лечения позволялся добиться большего терапевтического эффекта, хотя сравнительно короткая продолжительность лечения (16 недель) не дала возможность оценить влияние препарата на выживаемость больных. Авторы считают необходимым тщательно взвешивать соотношение возможного риска и пользы при назначении флозехинана и по возможности использовать его в более низких дозах.
Добавление вазодилататоров, снижающих пред и посленагрузку, к сердечным гликози-дам и мочегонным средствам повышает эффективность лечения застойной сердечной недостаточности. Предпочтение следует отдать комбинации органических нитратов с гидралазином, которые по данным многоцентрового исследования не только улучшают насосную функцию сердца, но и увеличивают выживаемость больных.
Ингибиторы АПФ превосходят вазодилататоры в плане повышения выживаемости больных с сердечной недостаточностью (исследование V-HeFT-II) [5]. Но снижения смертности в этой группе можно достичь также с помощью комбинации гидралазина и нитратов (исследование V-HeFT-II) [6] (см.табл.1). Комбинацию гидралазина и изосорбидадинитрата можно считать с полным основанием альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Дигоксин, несомненно, играет важную роль в контроле за желудочковым ритмом при мерцании предсердий С другой стороны, до сих пор существуют разногласия в вопросе о значении дигоксина у больных с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом. Имеются данные о способности дигоксина улучшать симптоматику у больных с сердечной недостаточностью. Однако влияние препарата на смертность до сих пор не доказано. Поэтому дигоксин следует назначать только тем больным, у которых симптомы сердечной недостаточности сохраняются несмотря на терапию диуретика-ми и ингибиторами АПФ.
Состояния, при которых нецелесообразно применение сердечных гликозидов
· Нарушение диастолического наполнения левого желудочка
· Митральный стеноз (без мерцательной аритмии) Амилоидоз сердца и другие рестриктивные поражения миокарда
· Гипертрофия левого желудочка без выраженной дила-тации (в частности при артериальной гипертонии)
· Сердечная недостаточность с высоким выбросом
· Тиреотоксикоз
· Анемия
· Болезнь Педжета
· Бери-бери
· Легочное сердце
При указанных состояниях нарушения кровообращения не связаны со снижением сократимости миокарда, поэтому применение средств, повышающих инотропную функцию сердца, не имеет смысла или даже опасно, как, например, при амилоидозе сердца. Спорной представляется также целесообразность лечения сердечными гликозидами легочного сердца, так как они не влияют на давление в легочной артерии.
Несмотря на определенные недостатки сердечные гликозиды остаются основой лечения сердечной недостаточности. Повышая инотропную функцию сердца, они улучшают состояние больных и качество жизни, хотя достоверные сведения о влиянии их на выживаемость отсутствуют. Если сердечная недостаточность не связана со снижением инотропной функции сердца, применение сердечных гликозидов не имеет смысла и даже вредно.
Во многих странах считается, что эти вещества абсолютно противопоказаны при сердечной недостаточности. Однако в скандинавских странах, в частности в Швеции, они применяются при лечении легкой или умеренной сердечной недостаточности. Основанием для этого служат результаты исследования ВНАТ (b-Blocker Heart Attack). В нем показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную смертность при сердечной недостаточности после инфаркта миокарда и всего на 12% в группе больных без признаков сердечной недостаточности (см.табл.1). До тех пор, пока не будут получены новые данные, применение b-адреноблока-торов оправданно лишь у больных с сочетанием легкой сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Однако в случае прогрессирова-ния сердечной недостаточности b-адреноблокаторы следует отменить.
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Как показано в исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) [8], флекаинид и энкаинид увеличивают смертность при сердечной недостаточности (см.табл. 1). Необходимы дополнительные исследования для определения места таких антиаритмических препаратов, как амиодарон (кордарон), в лечении сердечной недостаточности.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Антикоагулянты назначают эмпирически при тяжелой сердечной недостаточности. Недавно обнаружено, что аспирин и варфарин мог оказывать благоприятное действие при мерцании предсердий. Однако необходимы дополнительные данные для оценки значения варфарина при лечении сердечной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Лекарственные препараты, такие как добугамин, диаморфин и ингибиторы фосфодиэстеразы (например, милринон), улучшают симптоматику сердечной недостаточности и могут использоваться при лечении терминальных состояний. .
Литература
1. Шатковский Н.П., Моисеев B.C. Эффективность нифедипина при сердечной недостаточности в зависимости от морфофункционального типа поражения миокарда. Клин. Фармакол. Тер., 1992, 1, 20—25.
2. Cohn J. The prevention of heart failure — a new agenda. N. Engl. J. Med„ 1992, 327 (10), 725—727.
3. Cohn J., Archibald D., Ziesche S. et al. Effect of vasodilatator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration cooperative study. N. Engl. J. Med., 1986, 314, 1547—1552.
4. Cohn J., Johnson G., Ziesche S. et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 303—310.
5. Gheorghiade M., Young J., Uretsky B. et al. Predicting clinical deterioration after digoxin withdrawal in heart failure: insights form PROVED and RADIANCE trials. Elirop. Heart. J., 1993, 14, suppi., 1190.
6. Hall A., Winter C., Bogle S. et al. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study: rationale, design, organization, and outcome definitions. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1991, 18 (suppi. 2), S105—S109.
7. Honerjager P., Nawrath N. Pharmacology of bipyridine phosphodiesterase III inhibitors. Europ. J. Anaesthesiol., 1992, suppi. 5, 7—14.
8. Information letter to physicians from Boots Pharma-ceuticals. May 24, 1993.
9. Massie В., Berk M., Brozena S. et al. Can further benefit be achieved by adding Flosequinan to patients with congestive heart failure who remain symptomatic on diuretic, digoxin, and an angiotensin converting enzyme inhibitor? Results of Flosequinan-ACE inhibitor trial (FACET). Circulation, 1993, 88, 492—501.
10. Packer M., Carver J., Rodeheffer R. et al. Effects of milrinone on mortality in severe heart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 1468—1475.
11. Pfeffer M., Braunwald E., Moye L. et al. Effect of captopril on mortality in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of SAVE trial. N. Engl. J. Med., 1992, 327 (10), 669—677.
12. Sanders M., Kostis J., Frishman W. The use of inotropic agents in acute and chronic congestive heart failure. Med. Clin. North. Amer., 1989, 73, 283—314.
13. Swedberg К., Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II
