Реферат: История родов

В данном случае подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (головка находится над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, выслушивается справа, чуть ниже пупка (см. рисунок). Частота сердечных сокращений 136 ударов в минуту.

9. Родовая деятельность.

Схватки по 1,5 минуты через каждые 15 минут, сильные и болезненные.

10. Влагалищное исследование.

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище чистое. Шейка матки: канал 2,5 см, проходим для 1 пальца. Мыс не достигаем. Энзостозов нет. Выделения молочные.

В. Лабораторные данные и заключения консультанта

Серологическая диагностика от 25.01.02

ВПГ    Ig M отриц.

Ig G 1:800

Токсоплазма       Ig M отриц.

                            Ig G отриц.

Хламидии      Tr отриц.

HBsAg отриц.

Заключение: инфицированность вирусом простого герпеса.

Кровь на Rw от 25.03.02 — отрицательная.

Анализ влагалищного мазка от 25.03.02

Лейкоциты ед. в п.з.

Er сплошь

Эпителий скудный

Трихомонады не обслед.

Кровь на группу и Rh-фактор от 26.03.02

0(I) Rh(+) пол.

ОАК + Ht + Tr от 26.03.02

Er 3,8 ´ 1012 г/л

Hb 118 г/л

Цветной показатель 0,9

Ht 36%

Tr 270 ´ 109 г/л

Лейкоциты 5,7 ´ 109 г/л

СОЭ 38 мм/ч

Заключение: повышенное количество тромбоцитов и гематокрита, увеличенное СОЭ.

Биохимия крови от 26.03.02

Сахар 4,1 ммоль/л

Общий белок 68,0 г/л

Мочевина 4,7 ммоль/л

Остаточный азот 22,0 ммоль/л

Креатинин 58,0 мкмоль/л

Билирубин 12,6 мкмоль/л

АсТ 0,18 ммоль/ч´л

АлТ 0,29 ммоль/ч´л

Общий фибриноген 3,7

Фибриноген В отрицательный

Протромбиновый индекс 94%

Этаноловый тест отрицательный

Заключение: у роженицы гестоз легкой степени тяжести.

Общий анализ мочи от 26.03.02

Реакция кислая

Удельный вес 1012

Белок отриц.

Плоский эпителий ед. в п.з.

Лейкоциты ед. в п.з.

Заключение: соответствует норме.

Исследование на кожно-венерологические заболевания от 27.03.02

РСК отрицательная

ИФА отрицательная

РМП отрицательная

Кардиография от 28.03.02

Период записи: 55 минут.

Базальный ритм: 145 ударов в минуту.

Вариабельность: средняя.

Маточная активность: минимальная.

Нестрессовый тест: реактивный

Оценка по Савельевой: 2 + 2 + 1 + 2 + 2 = 9 баллов.

Заключение: беременность 38,3 недели, КТГ-нормограмма.

IV. Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз.

Основной диагноз: роды I 38 недель, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне кронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.

Обоснование диагноза.

Факт наличия беременности подтвердился достоверными признаками:

1. Прощупывание частей плода. Пальпаторно четко определяется головка, а также конечности.

2. Ясно выслушивается сердцебиение плода. Тоны сердца ритмичные, с частотой 136 ударов в минуту. Лучше всего тоны сердца выслушиваются справа чуть ниже пупка.

3. Движение плода пальпаторно были зафиксированы.

4. Положение плода в полости матки определяется приемами Леопольда: положение продольное (продольные оси матки и плода совпадают), позиция вторая (спинка плода обращена к правой стороне матки), вид позиции передний (спинка плода обращена к передней поверхности матки), предлежание головное (головка плода пальпируется над входом в малый таз).

5. Определение предполагаемых родов.

а) по дате последней менструации.

От даты последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней.

(1 июля, 1 июня, 1 мая) 1 апреля 2001 года + 7 дней = 8 апреля 2002 года.

б) по дате первого шевеления плода (формула Негеле).

К дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней (5 акушерских месяцев) у первородящих, а у повторнородящих еще 2 недели (так как шевеление плода происходит раньше).

23 ноября 2001 года + 140 дней = 12 апреля 2002 года.

в) по УЗИ: 13 апреля 2002 года.

6. Определение сроков беременности на день начала курации.

а) формула Скульского.

(L ´ 2) – 5 = X

5

где Х — срок беременности,

L — длина плода в матке,

2 — постоянный коэффициент,

5 в числителе — толщина стенки матки,

5 в знаменателе — постоянное число.

(25 ´ 2) – 5 = 9 акушерских месяцев (38 недель).

                                      5

б) формула Жорданина.

L + D = Х.

где Х — срок беременности,

L — длина плода в матке,

D — прямой размер головки плода.

25 + 12 = 37 недель.

7. Гестоз легкой степени тяжести поставлен на основании данных лабораторных исследований: повышение СОЭ и гематокрита в общем анализе крови от 26.03.02; повышение мочевины, остаточного азота и креатинина в биохимии крови от 26.03.02. Гестоз сочетанный появившийся на фоне хронического пиелонефрита.

Охарактеризуем степень тяжести гестоза по Савельевой:

Признак	Выраженность у данной женщины	Баллы
Отеки	Голени, патологическая прибавка в весе	1
Протеинурия	Нет	0
Систолическое АД	120 мм рт. ст.	0
Диастолическое АД	80 мм рт. ст.	0
Срок при котором выявлен гестоз	37 недель	1
Синдром задержки внутриутробного развития плода	Нет	0
Фоновые заболевания	Во время беременности	2

Итого: 4 балла — легкая степень тяжести гестоза.

V. Этиология и патогенез переношенной беременности

В основе перенашивания лежит отсутствие биологической активности организма к родам. Наступление родов рассматривается как сложный многозвеньевой процесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а так же с регулирующей функцией плаценты.

У женщин с перенашиваемой беременностью имеются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы нервной системы. При переношенной беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последнего. Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыворотке крови беременных. Концентрация простагландина F2а в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности выявляется повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении внутриклеточных процессов.

Перенашиванию беременности способствует дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Определенную роль в перенашивании беременности отводят плаценте. Циркуляторные расстройства, наблюдаемые в ней, приводят к дисфункции плаценты: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется еще один порочный круг торможения начала родов.

Таким образом, этиология и патогенез перенашивания беременности рассматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты.

Нельзя исключить роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно детерминированным признаком, существует определенный биоритм развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов.

Преморбидным фоном служат различные соматические заболевания, детские инфекции, имеющие значение в становлении гипоталамо-гипофизарных процессов, участвующих в формировании репродуктивной системы у девочек и девушек. Перенашиванию беременности способствует инфантилизм, нарушения менструального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, вызывающие изменения в нервно-мышечном аппарате матки и (или) приводящие к эндокринным нарушениям. Перенашиванию беременности способствуют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.

VI. План ведения

А. Лечение патологии

1.    Хронический пиелонефрит.

В данном случае лечение не было уместно, так как хр. пиелонефрит находится в стадии ремиссии.

2.    Гестоз.

-      витаминные фитосборы или витамины в таблетированном  виде (гендевит по 1-2 драже в день).

-      фитосборы, улучшающие функцию почек (почечный чай), нормализирующие сосудистый тонус (боярышник).

-      спазмолитики (папаверин по 1 таб. * 2 раза в день), эуфиллин внутривенно-капельно на растворе глюкозы (5%).

-      Препараты, влияющие на  метаболизм. Аспаркам по 1 таб. * 3 раза в день.

-      Аспирин по 60 мг/сут. ежедневно в первый половине дня после еды. Противопоказанием к применению аспирина является по­вышенная чувствительность к салицилатам,  бронхиальная  аст­ма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на­рушение свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.

-      Антиоксиданты:   витамин Е  (300  мг/сут).

-      АТФ (внутримышечно 1,0 мл 10 дней).

-      Препараты, действующие на центральную нервную систему (валериана по 2 таб. 3 раза в день.)

3.    Хроническая плацентарная недостаточность.

Наименование	Доза разовая	Способ применения	Кол-во раз в сутки	Длительность лечения
I. ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
Эуфиллин	2,4% - 10 мл	внутривенно, капельно в р-ре глюкозы	1	1 день
II. ПРЕПАРАТЫ ТОКОЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (β-миметики)
Изоксуприн	20 - 30 мг	внутрь	2-3	4-6 дней
III. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ СВОЙСТВА КРОВИ
Реополиглюкин	10% - 500 мл	внутривенно	1	6-14 дней
IV. СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ ГАЗООБМЕН И МЕТАБОЛИЗМ.
Кокарбоксилаза	100 мг	внутривенно, капельно или струйно с глюкозой	1	10-12 дней
Токоферола ацетат	50% раствор 0,2 г	внутрь	3	10-14 дней
Аскорбиновая кислота	0,3 - 0,5 г	внутрь	3	10-14 дней
Ферроплекс	2 драже	внутрь	4	14 дней
V. АНАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.
Инозин (рибоксин)	0,2 - 0,4	внутрь	3	4-6 недель

Б. План ведения роженицы

Роды вести per vias naturalis до первых осложнений. на фоне аналгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином.

Возможные осложнения в родах.

-      аномалии родовой деятельности;

-      гипоксия плода;

-      прогрессирование тяжести гестоза;

-      преждевременное излитие околоплодных вод;

-      кровотечение в 3 периоде родов.

Профилактика осложнений.

-      интранатальная токография;

-      при диагностике аномалий родовой деятельности и гипоксии плода своевременно провести лечение и/или решить вопрос об операции кесарево сечение.

-      адекватное обезболивание;

-      ранняя амниопатия;

-      роды вести совместно с анестезиологом, неонатологом;

-      контроль АД, пульса, при повышении АД более 160/100 — управляемая гипотензия;

-      роды вести с иглой в вене, быть готовым к ручному вхождению в полость матки, ввести сокращающие матку средства после рождения последа.

VII. Дневник

29.03.02 АД 90/60 пульс 96 уд. в мин. t = 36,7°C	Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. в мин., ритмичное. Отеков нет. Молочные железы увеличенные,  мягкие,  соски без  трещин.
30.03.02 АД 120/80 пульс 80 уд. в мин. t = 36,6°C	Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, 136 уд. в мин., ритмичное. Отеков нет. Молочные железы увеличенные,  мягкие,  соски без  трещин.
31.03.02 АД 120/80 пульс 80 уд. в мин. t = 36,6°C	Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, 136 уд. в мин., ритмичное. Отеков нет. Молочные железы увеличенные,  мягкие,  соски без  трещин.
31.03.02. (20.30) АД 120/80, пульс 80 уд. в мин.	Подтекание околоплодных вод и начало схваток с 17.30. Влагалищное исследование: шейка матки в центре, канал до 2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. Мыс не достигаем.
31.03.02. (23.00)	С 21.00 регулярная родовая деятельность. Схватки через 3–4 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.
1.04.02. (01.00) АД 120/80, пульс 80 уд. в мин.	Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту. Влагалищное исследование (через 4 часа после начала родовой деятельности): шейка матки в центре, сглажена, открытие 3 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигаем. Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 2 + 2 = 8 баллов.
1.04.02. (03.00) АД 120/80, пульс 80 уд. в мин.	Схватки через 2–3 минуты по 20 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 136 ударов в минуту.
1.04.02. (05.00) АД 120/80, пульс 80 уд. в мин.	Схватки через 2–3 минуты по 30 сек. Сердцебиение плода ритмичное, 126 ударов в минуту. Влагалищное исследование (через 4 часа от предыдущего): шейка матки сглажена, открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа под маткой. Мыс не достигаем.
1.04.02. (06.00)	Оценка состояния плода: 2 + 2 + 0 + 1 + 1 = 6 баллов.
1.04.02. (06.40) АД 110/70, пульс 80 уд. в мин.	Потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ритмичное, 110 ударов в минуту.
1.04.02. (07.00) АД 110/70, пульс 78 уд. в мин.	Положение плода: головное предлежание, вторая позиция задний вид. Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 4 балла (1 + 0 + 1 + 1 + 1 = 4). Через 10 минут — 7 баллов (2 + 2 + 1 + 1 + 1). Вес ребенка 3460 г, рост 51 см.
1.04.02. (07.10) АД 110/70, пульс 80 уд. в мин.	Самостоятельно отделился и выделился послед, без изменений, целый. Диаметр 20 см, вес 649 грамм. Матка плотная. Осмотр шейки матки в зеркалах — разрыв I степени на 3 часу родов — ушит кетгутом. Разрыв слизистой половой губы слева — ушивание кетгутом. Кровопотеря 400 мл.

VIII. Эпикриз

Полосина Светлана Николаевна, 21 год, поступила в род. дом №3 в плановом порядке по направлению женской консультации №7 в связи с гестозом легкой степени тяжести. Находится в родильном доме 10 дней.

Проведенные исследования:

Серологическая диагностика от 25.01.02. Заключение: инфицированность вирусом простого герпеса.

Кровь на Rw от 25.03.02 — отрицательная.

Кровь на группу и Rh-фактор от 26.03.02. Заключение: 0(I) Rh(+) пол.

ОАК + Ht + Tr от 26.03.02. Заключение: повышенное количество тромбоцитов и гематокрита, увеличенное СОЭ.

Биохимия крови от 26.03.02. Заключение: у роженицы гестоз легкой степени тяжести.

Общий анализ мочи от 26.03.02. Заключение: соответствует норме.

Доплерометрия от 26.03.02. Заключение: некритическое снижение маточно-плацентарного кровотока.

Исследование на кожно-венерологические заболевания от 27.03.02. Заключение: не найдено.

Кардиография от 28.03.02. Заключение: беременность 38,3 недели, КТГ-нормограмма. Оценка по Савельевой: 2 + 2 + 1 + 2 + 2 = 9 баллов.

На основании исследований поставлен клинический диагноз:

Основной диагноз: беременность 38 недель, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: сочетанный гестоз легкой степени тяжести на фоне кронического пиелонефрита, ремиссия. Хроническая первичная плацентарная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: компенсированная инфицированность вирусом простого герпеса вне обострения.

Проведено лечение следующими препаратами:

Витамины; фитосборы, улучшающие функцию почек, нормализирующие сосудистый тонус, спазмолитики, эуфиллин, аспаркам, аспирин, АТФ, валериана. Также изоксуприн, реополиглюкин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота.

На фоне лечения отмечалась положительная динамика.

31.03.02 в 17.30 началась родовая деятельность. Роды велись per vias naturalis, окончились 1.04.02 в 7.00 рождением ребенка женского пола с весом 3460 г, ростом 51 см. Роды длились 14 часов. Осложнены — разрыв I степени на 3 часу родов — ушит кетгутом. Разрыв слизистой половой губы слева — ушивание кетгутом. Кровопотеря в родах — 400 мл.

В настоящее время женщину готовят к выписке.

IX. Список литературы

1.              Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для мед. ВУЗов. СПб.: «СпецЛит», 1999.

2.              Полякова В.А. Лекции по акушерству (конспект).

3.              Серов В.К. Руководство по практическому акушерству. М.: «Медицина», 1989.

4.              Степанковская Г.К. Неотложное акушерство. Киев, 1994.

5.              http://www.laboratoria.khv.ru/articles/hormons/fpn.htm