Реферат: История болезни - Детские болезни (гасеродуоденит, бульбит)

·     Общий анализ мочи              14.04.99 г. 

·    цвет                 светло жёлтый

·    реакция              кислая

·    удельный вес     1020

·    прозрачность     непр.

·    белок                  нет

·    сахар                  нет

Микроскопия осадка.

1.   Эпителиальные клетки

Ø  Плоские       0-1-2 в п/з

2.   Лейкоциты          1-3-4 в п/з

3.   Эритроциты неизменённые       0-1-6

·     МОР           16.04.99 г.                     отрицательная

·     Кал на яйца глистов             16.04.99 г.

            яйца глистов не обнаружены

·     Глюкоза крови    23.04.99 г. 3,9 ммоль/л

·     Уропепсиноген мочи    16.04.99 г.

            По Туголукову  =  51 мг/мл  сут. количества

·     Диастаза мочи   13.04.99 г.                    256 ед

      Диастаза мочи   20.04.99 г.                    64 ед

·     Соскоб на энтеробиоз №1          17.04.99 г.      abs

      Соскоб на энтеробиоз №2          19.04.99 г.      abs

      Соскоб на энтеробиоз №3          21.04.99 г.      abs

·     Кал на скрытую кровь    17.04.99 г.      abs

·     Биохимический анализ крови      14.04.99 г.

АЛТ – 0,33

АСТ – 0,34

Биллирубин общий 15,39 мкмоль/л – реакция непрямая.

·     ФГДС  15.04.99 г.

Пищевод и кардия без особенностей. Желудок обычных размеров и формы, содержит ослезнённую жидкость. Складки продольные, эластичные, средней высоты, хорошо расправляются воздухом. Слизистая гиперемирована с элементами мелкозернистой гиперплазии. Привратник округлой формы, функционирует. Луковица ДПК  средних размеров, слизистая гиперемирована, на задней стенке 2 эрозии. Диаметром = 0,1 – 0,2 мм с фибрином.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией.

·     УЗИ – органов брюшной полости.       13.04.99 г.  

                ПЕЧЕНЬ

Эхогенность – средняя

Структура – мелкозернистая

Размеры:  правая доля                98

                 левая доля                   60

                 портальная вена         10

                 селезёночная вена      5

Внутрипечёночные сосуды визуализируются слабо.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Контуры – чёткие

Форма – грушевидная

Полость – гомогенна

Размеры:  объём                         25,7

толщина стенки        2 мм

            ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Эхогенность – средняя

Структура – мелкозернистая

Контуры – чёткие

Размеры: 12-14-15

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

            Хронический гастродуоденит дифференцируют с заболеваниями со сходными симптомами. Это прежде всего, язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический панкреатит.

            Функциональные секреторные и двигательные расстройства деятельности желудка в отличие от хронического гастродуоденита имеют намного меньшую связь клинических симптомов с приёмом пищи; симптомы функциональных расстройств непостоянны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. В то время как у больного  Шевлякова О. А.  имеется прямая связь между приёмом пищи и клиническими симптомами. В то же время у него симптомы имеют постоянный характер. Основным критерием в дифференциальной диагностики функциональных нарушений хронического гастродуоденита является ФГДС, которая у нашего больного показала - эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией, что при функциональных секреторных и двигательных расстройствах не имеет места.

            Также хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и ДПК. Клиническая картина этих заболеваний обладает значительным сходством. При язвенной болезни желудка и ДПК также можно выделить болевой синдром, который выступает на первый план, диспепсический синдром и астеноневротический. Но в отличие от хронического гастродуоденита интенсивность этих синдромов более выражена при язвенной болезни желудка и ДПК. Болевой синдром характеризуется поздними (через 24 часа после приёма пищи) приступообразными, колющими болями в верхней части живота; боль интенсивная, упорная, продолжается несколько часов, возникает периодически, ритмично; характерны ночные боли. При приёме молока или щелочного питья боль уменьшается. У нашего больного болевой синдром менее выражен; боли носят тупой, ноющий характер и вскоре после приёма пищи исчезают. Пальпация верхней части живота выявляет у больного лишь умеренную болезненность. При язвенной болезни желудка и ДПК вследствие кожной гиперстезии поверхностная пальпация резко болезненна, а при глубокой пальпации выявляется симптом мышечной защиты в верхней половине живота и вызывается активное сопротивление ребёнка. У больного Шевлякова О. А. симптом мышечной защиты положителен в области эпигастрия, но ребёнок спокоен, сопротивления не оказывает. Язвенная болезнь желудка и ДПК характеризуется положительным симптомом Менделя – болезненность при покалачивании пальцем в проекции луковицы ДПК.  Диспепсический синдром имеет выраженный постоянный характер при язвенной болезни желудка и ДПК. При хроническом гастродуодените также проявляются все симптомы диспепсического синдрома, но они менее выраженны – рвота у нашего больного была всего 1 раз и с приёмом пищи не была связана, запоры также бывают относительно нечасто. При язвенной болезни желудка и ДПК рвота возникает довольно часто, на высоте боли, приносит облегчение.

            Астеноневротический синдром у больного не отмечается. У него наблюдаются признаки хронической интоксикации: бледность, синева под глазами, головная боль, повышенная утомляемость.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторно – инструментальные исследования, ФГДС. При язвенной болезни желудка и ДПК эндоскопическая картина характеризуется яркими изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной области: на фоне признаков гастрита и дуоденита обнаруживаются язвы с высоким гиперемированным валом и дном, покрытым фибриновыми налётом; такие изменения слизистой свойственны первой стадии язвенной болезни желудка и ДПК – стадия «свежей язвы». В зависимости от стадии эндоскопическая картина меняется: может быть видно начало эпителизации, рубцы или грануляционная ткань с картиной выраженного гастродуоденита в виде пятен. В четвёртой стадии ФГДС может ничего не показать, но выявляется стойкое повышение кислотообразующей функции.

У нашего больного ФГДС выявляет типичную картину гастродуоденита: диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки, исследование секреторной функции желудка определило нормальное кислотообразование.

            Кроме того, хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с хроническим панкреатитом, при котором также выделяются болевой и диспепсический синдромы, несколько отличающиеся от таковых при хроническом гастродуодените. Боли также локализуются в верхней половине живота, проекция боле часто отражает локализацию патологического процесса в поджелудочной железе. Болевой синдром отличает т, что боли появляются во второй половине дня (после обеда) и нарастают в вечерние часы. Этот синдром при хроническом панкреатите связан с обильной едой, особенно жирной и сладкой, с физической, эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и интенсивность болей различные: могут напоминать аппендицит и др. Имеется склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо, иногда боли носят опоясывающий характер. В нашем случае у больного боли имеют вполне определённый характер: голодные боли, после еды, что связано с растяжением желудка; боли всегда в одном и том же месте – в эпигастрии, справа и чуть выше пупка; не склонны к иррадиации. При пальпации больных хроническим панкреатитом у них определяется болезненность в холедохопанкреатической зоне (Шоффара – Риве) и эпигастрии, реже в левом боку. У нашего больного пальпация в эпигастрии и правом подреберье также болезненна, но у него отрицательны специфические симптомы, характерные для панкреатита: симптом Кача, симптом Мейо – Робсона, симптом Гротта. Помимо этого у нашего больного не пальпируется уплотнённая или увеличенная железа.

            Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед болями, отвращение  к отдельным видам пищи – чего при хроническом гастродуодените не наблюдается.

            Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо изменений слизистой оболочки  желудка и ДПК, в то время как у больного Шевлякова на эндоскопической картине изменения типичные для хронического гастродуоденита. УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы pancreas, её отёк  - при обострении патологического процесса. УЗИ поджелудочной железы нашего больного выявило среднюю эхогенность, мелкозернистую структуру, чёткие контуры и нормальные размеры; таким образом УЗИ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено. В моче - диастаза 256 ед, что даёт нам возможность предположить реактивный панкреатит на фоне обострения хронического гастродуоденита. Для предположения же диагноза – хронический панкреатит оснований нет.

            Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на хронический гастродуоденит.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного на -   на незначительные боли в эпигастральной области, чувство тяжести в области желудка после еды; снижение аппетита; слабость, вялость. При поступлении на сильные боли в животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту; отсутствие аппетита, слабость, вялость; иногда изжогу вне зависимости от приёма пищи; данные клинического синдрома - язык обложен белым налётом; при пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области и правом подреберье; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС – эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу, диастаза мочи -  256 ед. А также, учитывая данные дифференциального диагноза, можно поставить диагноз:

    ОСНОВНОЙ: Хроничекий распространённый гастродуоденит в стадии обострения

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу.

      Реактивный панкреатит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных гастродуоденитом и дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.

I.          Стационарное лечение стадии обострения.

Ø  постельный режим до две недели.

Ø  Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию болевого синдрома и улучшению общего состояния.

Ø  Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС.

Ø  Фармакотерапия:

1.    Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков

Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis  0.005 N 30

                            D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.  

      При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка:

       Rp . : Tab . Ceruсali  0.01 N 40

                             D.S.  Принимать внутрь по ½  таблетки 3 раза в день за ½ часа    до еды.

2.    Для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей: солкосерил по 1 мл 1 раз в день в/м 10 дней.

3.    Антибактериальная терапия – фуразолидон

      4.    Заместительная ферментная терапия – мезим - форте

       Rp . : Dragee “Mezym – forte”  N 50

                             D.S.  Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.

            5.    Седативные средства

                    Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50

                              D.S.  Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.

            6.     Поливитаминные комплексы

                    Rp . : Dragee “Hexavitum”  N 50

                              D.S.  Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.

            7.     Антацидные препараты

  Rp . : Tab . «Maalox plus»  N 50

                              D.S.Принимать внутрь по 1-2 таб 4 раза в день ч/з 1 час после еды и перед сном.

8.      Желчегонные средства

  Rp . : Tab . «Allocholum» obductae N 50

                              D.S.  Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день  после еды.

            9.      Физиотерапия

Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.

                         XVIII. ДНЕВНИК

24.04.99 г. t  36,8оС АД   115/80 мм.рт.ст. Р   77 уд/м ЧДД   20 в /	Общее состояние: удовлетворительное Жалобы на: незначительные боли в эпигастральной области, некоторую слабость. В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга, Менделя  – отрицательные. Стул и диурез в норме.	Лечение: ·    Стол N 1а ·    Режим палатный ·    Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi  0.5 N 30                D.S.  Принимать внутрь                          по 1 таблетке 3 раза в день. ·    Rp.: Tab. Ceruсali  0.01 N 30               D.S.  Принимать внутрь по ½  таблетки 3                            раза в день за ½ час до еды. ·    Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50              D.S.  Принимать внутрь по 2 таблетки 3   раза в день. Отменить: стол 1а отменить; солкосерил.
26.04.99 г. t  36,6оС АД   110/75 мм.рт.ст. Р   70 в  / ЧДД   19 в /	Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный Жалобы на: слабость, на задержку стула. Выходные провёл хорошо, говорит, что у него ничего не болело. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии.	Лечение: ·    Стол N 1б ·    Режим палатный ·    Щелочное питьё ·    Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20                D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 4                         раза в день после еды. ·    Rp.: Dragee “Hexavitum”  N 50                D.S.  Принимать внутрь по 1 драже 3                         раза в день после еды. ·    Электрофорез
27.04.99 г. t   36,5оС АД   115/75 мм.рт.ст. Р  74 в / ЧДД   20 в /	Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное Жалобы на: слабость, незначительные       боли в эпигастрии. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце – тоны ясные, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен.	Лечение : ·    Стол N 1б ·    Режим палатный ·    Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20                D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 4                         раза в день после еды. ·    Rp.: Tab. «Maalox plus»  N 50                D.S.  Принимать внутрь по 1 – 2  таб.                          4 раза в день через 1 час после еды                          и перед сном.
28. 04. 99 г. t   36,7оС АД   120/80 мм.рт.ст. Р  75 в / ЧДД   20 в /	Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный. Жалоб не предъявляет, говорит, что чувствует себя хорошо. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Лечение : ·    Стол N 1б ·    Режим палатный ·    Rp.: Dragee “Mezym – forte”  N 50               D.S.  Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи. ·    Rp.: Tab. «Maalox plus»  N 50                D.S.  Принимать внутрь по 1 – 2  таб 4 раза в день через 1 час после еды  и перед сном.
29. 04. 99 г. t   36,7оС АД   120/80 мм.рт.ст. Р  75 в / ЧДД   20 в /	Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный, настроение хорошее. Жалоб не предъявляет. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Лечение : ·    Стол N 1б ·    Режим палатный ·    Rp.: Dragee “Mezym – forte”  N 50               D.S.  Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи. ·    Rp.: Tab. «Maalox plus»  N 50                D.S.  Принимать внутрь по 1 – 2  таб 4 раза в день через 1 час после еды  и перед сном. Отменить: стол № 1б. Назначить: стол № 1.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больной, Шевляков Олег Александрович, 11 лет, проживающий по адресу: г. Краснодар, ул. Стасова д. 102, кв.44, поступил в детское отделение ГКБ №3 13.04.99 г. с диагнозом: хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту; отсутствие аппетита, слабость, вялость; изжогу вне зависимости от приёма пищи.

Проведено обследование:

Þ   Общий анализ крови - показатели в норме

Þ   Общий анализ мочи - без патологии     

Þ   МОР - отрицательная

Þ   Диастаза мочи - 256ед

Þ   УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы – выявлены эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу

Þ   ФГДС: эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией

На основании клинических и анамнестических исследований, с учётом данных лабораторных исследований, был поставлен диагноз:   

ОСНОВНОЙ: первичный хронический распространённый гастродуоденит. Эрозивный бульбит, период обострения с повышенной желудочной секрецией.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу. Реактивный панкреатит.

Было проведено лечение:

1.    постельный режим две недели.

2.    Физический покой, согревание ребёнка

3.    Диетическое питание: стол № 1а, 1б, 1.

4.    Фармакотерапия: купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков (платифиллин, но-шпа, папаверин), При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка – церукал; для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей: солкосерил;  антибактериальная терапия – фуразолидон; заместительная ферментная терапия – мезим – форте; седативные средства; поливитаминные комплексы; антацидные препараты (маалокс); желчегонные средства (аллохол).

5.    Физиотерапия: Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.

В результате проведённого лечения состояние больного значительно улучшилось: купировался болевой синдром, исчезли диспепсические расстройства, прошли явления интоксикации, нормализовался стул. Жалоб больной не предъявляет.

Выписан 30.04.99 г.

Прогноз: для жизни – благоприятный; для здоровья при соблюдении рекомендаций – благоприятный.

Рекомендации:

Ø  Соблюдение режима и диеты

Ø  Наблюдение у участкового педиатра по месту жительства

Ø  Противорецидивная терапия

Ø  Санаторно – курортное лечение – Горячий Ключ, Ессентуки.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ

1.     Исаева Л.А.

      ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

      М. Медицина   1994 г.

2.    Мазурин А.В.

 ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

 М. Медицина   1991 г.  

3.    Шелагуров А.А.

      ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

      М. Медицина   1975 г.  

4.    Справочник ВИДАЛЬ

      АОЗТ  М. АстраФармСервис   1998 г.

5.    проф. Бжасо К.И., зав. каф. детских болезней Соболева Н.Г.

     Материалы лекций

6.    Шабалов Н.П.

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

      М. Медицина   1997 г.