Реферат: История болезни

Реферат: История болезни

Фамилия: Коренькова
Имя: Екатерина
Отчество: Александровна
Возраст: 29 лет
День/Месяц/Год рождения: 26/11/1971 года

Место работы: не работает.
Домашний адрес: г. Белгород, ул. Чапаева, д. 4, кв. 8.
Дата и время поступления в клинику: 19 марта 2002 г. 1420

Диагноз при поступлении: беременность 40 недель, роды вторые, срочные, первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное  предлежание. Дерматоз беременных.
 Клинический диагноз:
 Роды вторые, срочные, на сроке беременности 40 недель. Первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид , затылочное предлежание. Дерматоз беременных.

Диагноз заключительный Роды вторые, срочные, на сроке беременности 40 недель. Первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид , затылочное предлежание. Дерматоз беременных.

a) Осложнения в родах и после родов -----------------

b) Пособия в родах: приемы по защите промежности.

c) Операции : осмотр шейки матки в зеркалах

                                                                                                                         

Хроника родов.

Начало родовой деятельности: 19.04.2002 г. в 14 ч. 00 мин.
Воды излились: 16 ч. 05 мин.

Количество вод 150мл., прозрачные, не окрашенные.

Начало 2-го периода: В 21 ч. 25 мин начались потуги, повторяются через 3 - 4 мин по 40-45 сек.

Родился ребёнок(первый): В 21 ч. 45 мин родился живой доношенный мальчик в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. Масса 3 кг 250 г, длиной 51 см, окружность головки 35 см, окружность грудной клетки 34 см. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: 6 баллов, через 5 мин - 8 баллов.

Уродств нет, анус есть, обвитие пуповины вокруг шеи один раз, длина пуповины 60 см.

Послед родился самостоятельно: Через 5 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все.
Кровопотеря в родах - 150 мл(0,22%) (физиологическая).

Продолжительность родов: 7 ч. 50 мин
период раскрытия - 7 ч. 25 мин.
период изгнания - 20 мин
последовый период - 5 мин

1.ЖАЛОБЫ РОЖЕНИЦЫ

При поступлении предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, кожный зуд в области наружных половых органов.

2.СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Начало родовой деятельности: 19.04.2002 г. в 14 ч. 00 мин.

Отхождение околоплодных вод:   16 ч. 05 мин

Предполагаемый срок родов:

-по первому дню последней менструации:  39 нед.,
-по первой явке в женскую консультацию: 40 нед.,

-по первому шевелению плода: 40 нед.,
-по данным УЗИ 39 нед.,

-по дородовому отпуску: 40 нед.

Здоровье мужа: со слов пациентки – здоров.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Менструации с 13 лет, установились в 14 лет, по 3-4 дня, наступают через 28 дней, обильные, болезненность умеренная. Цикл на протяжении жизни не менялся.

Половая жизнь c 16 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, возраст мужа 23 года, здоров, по профессии - преподаватель. Контрацепция: принимала оральные контрацептивы: марвелон, три-регол, постинор..
последняя менструация: 8.07.01.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность вторая, роды вторые.
  Дата последней менструации: 8.07.01.
 Течение первой половины беременности - без осложнений.

Вторая половина осложнилась ранним гестозом в форме дерматоза беременных. По этому поводу проходила стационарное обследование.

Дата первого шевеления плода - не помнит.
 Встала на учет в женскую консультацию  15 сентября 2001 года, на 7-8-й неделе беременности, посещала ее регулярно(12 явок).

Результаты проведенного в консультации обследования:

Группа крови: А(2), Rh+, RW-, ВИЧ -, антитела к гепатиту B,C не обнаружены.

ОАК: норма.
Данный УЗИ : один плод, вод умеренное количество; плацента по передней стенке и в области дна.  1 степени зрелости.
 В течение беременности белок в моче не появлялся, отеков не было.
 

3.ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

Родилась в г. Белгороде 1971 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. В брак вступила в 17 лет. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество жирного и сладкого, мало овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда - домохозяйка. Условия быта - удовлетворительные. Живет в теплой благоустроенной квартире. Физическая активность - до беременности регулярно занималась спортом (бег). Сон - нормальный, в среднем 8 часов.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ, корь, ветряная оспа, скарлатина. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Во время беременности простудными забол6ваниями не болела.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Во время беременности алкоголь не употребляла.

Наследственность:
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью, дедушка умер от геморрагического инсульта головного мозга, бабушка от обширного инфаркта миокарда. Со стороны отца дедушка и бабушка умерли от ишемической болезни сердца. Со стороны мужа родители погибли в результате несчастного случая, никакими заболеваниями не страдали.

4.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.    Общий осмотр.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,6о С.

АД 120\80, d=s.
Сознание ясное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное.
Рост 174см, вес 67 кг.
 Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, участков гипер- или депигментации не обнаружено.
Рубцов, видимых опухолей нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 120/80 мм рт.ст,.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от переднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

 Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов пищеварения.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Зубная формула соответствует возрасту.

Исследование живота:

Осмотр. Живот правильной формы,  симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.
 Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени при пальпации прощупывается на 2 см ниже реберной дуги по линии medioclavicularis dextra, он мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Дермографизм белый.
Умственное развитие соответствует возрасту.

2.СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

 

А. Схватки регулярные, через 4 - 5 мин по 30 - 35 сек, умеренной силы.

В. Осмотр. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 98 см. На коже передней брюшной стенки по бокам от срединной линии  наблюдаются рубцы беременности без пигментации; пупок вровень. Состояние брюшного пресса удовлетворительное. Молочные железы слегка увеличены в объеме, соски правильной формы. Жир и железистые дольки развиты умеренно, околососковые кружки не изменены.

Крестцовый ромб(ромб Михаэлиса): равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму.
С. Размеры таза:
Distantia spinarum - 25 см
Distantia cristarum - 28 см
Distantia trochanterica - 30 см
Conjugata externa - 20 см
Conjugata diagonalis - 12 см
Conjugata vera - 11 см
Conjugata lateralis - 14,5 см
 Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 11 см), имеет правильную форму. Индекс Соловьева 14 см.
Окружность живота 85 см на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном 39 см.

D.   Положение плода продольное (при пальпации дна матки ощущается мягкой тестообразной консистенции округлое образование - тазовый конец плода), позиция первая (спинка плода обращена к левой стороне матки и пальпируется в виде ровной площадки), вид передний (спинка плода определяется кпереди), предлежащая часть - головка плода – прижата малым сегментом ко входу в малый таз. Раскрытие шейки матки по Шатц – Унтербергеру 3 см.

E.   Аускультация: Шевеление плода активное. Сердцебиение локализуется слева и снизу от пупка, ясное, ритмичное 140 ударов в мин. Шум пуповины и маточные шумы не выслушивается.

F.    Наружные половые органы:  большие и малые половые губы пигментированы. Промежность средней величины, вход во влагалище сомкнут. Выделения отсутствуют.

G.   Влагалищное исследование(№1.Показания:с целью выяснения степени открытия шейки матки в связи с отхождением вод): слизистая оболочка влагалища цианотичная, разрыхленная. Шейка сглажена, открытие зева 3 - 4 см, края ригидные. Головка прижата малым сегментом ко входу в малый таз , стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Малый родничок слева, спереди. Деформаций таза и экзостозов не выявлено.

АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ

Беременность 40 недель, роды вторые, срочные, первый период родов. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Дерматоз беременных.

Группа и степень риска:

1.    Угрожаема по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде. Степень риска не высокая.

2.    Угрожаема по акушерскому травматизму. Степень риска низкая.

3.    Угрожаема по внутриутробной асфиксии. Степень риска средняя.

ПРОГНОЗ РОДОВ

Прогноз родов для матери и плода благоприятный.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

1.Роды решено вести через естественные родовые пути, т.е. консервативно.

2. В первом периоде родов при открытии шейки матки не менее 4 см., вводить через каждые 2-3 часа спазмолитики, спазмоанальгетики, анальгетики:

промедол 2% - 2 мл, но-шпа 2% - 2 мл в/м, папаверина гидрохлорид 2% - 2 мл в/м, атропина сульфат 0,1% - 1 мл.

РЕЦЕПТУРА:

1)   Rp:Sol. Analgini 50%-2 ml

           Ds.для в\м введения

2)   Rp:Sol. Dimedroli 1%-1ml

           Ds.для профилактики аллергических проявлений

3)   Rp:Sol. Papaverini 10%-1ml

           Ds. В\м

4)   Rp: Sol. Promedoli 2%-2ml

            Ds.

5)   Rp: Nospa 2%-2ml

            Ds.

6)   Rp: Sol. Atropini sulphatis 0.1%-1ml

             Ds.

7)   Rp: Acidi ascorbinici 5ml

             Ds.

8)   Rp: Sol. Novocaini 0.25%-200ml

            Ds. В\в

                                                        Данные лабораторных и инструментальных исследований.

УЗИ от 2.10.2001:
один плод, предлежание головное, сердцебиение 142 в мин, плацента по переднебоковой стенке справа, III степени зрелости с небольшим количеством петрификатов, толщина нормальная. Количество вод нормальное. БПР 96 мм (38 нед), ДБ 75 мм (38 нед.).

Общий анализ крови от 5.10.2001:
эритроциты 3,9 • 1012/л
Hb 105 г/л
цветной показатель 0,8
тромбоциты 56 ‰
лейкоциты 5,7 • 109/л
эозинофилы 1%
сегментоядерные нейтрофилы 55%
лимфоциты 36%
моноциты 8%
СОЭ 12 мм/ч

Биохимический анализ крови от 6.10.2001:
Белок 76 г/л
Глюкоза 4,2 ммоль/л
Мочевина 2,43 ммоль\л

Сахар 4,81
 Мазок от 6.10.2001:
Лейкоциты сплошь, фагоцитоз, гонококк не обнар, степень чистоты влагалища II.

Анализ мочи(22.04.02):

Страницы: 1, 2