Реферат: История болезни
Клинический ан. крови. От13. 04. 2001
| Er |
4.6*1012/л |
| Hb | 143г/л |
| ЦП | 0.93 |
| Лейкоц. |
5.5*109 |
| Базоф. | 1 |
| Нейтр. | |
| Пя | 3 |
| Ся | 51 |
| Моноц. | 9 |
| Лимфоц. | 36 |
| СОЭ | 3мм/ч |
Вывод: анализ крови в пределах нормы.
Клинический ан. мочи от 6. 04. 2001
Цв - с/ж
Прозрач. - слегка мутная
Рлотность-1006
рH- кислая
Белка нет
Глюкозы нет
Эпит. плоск.- ед в п/з
Лейкоциты – 0-2 в п/з
Бактерии - 1
Вывод: лейкоцитурия, бактериурия, моча мутная.
Клинический ан. мочи от 12. 04. 2001
Цв - с/ж
Прозрач. - мутная
Плотность-1025
рH- кислая
Белка 0.033
Слизь ++
Er св. ед в п/з
Лейкоциты 2-3-4 в п/з
Вывод: протеинурия, лейкоцитурия, слизь в моче.
ЭКГ от 12. 04. 2001
Ða =+40° промежут. позиция.
Синусовая брадикардия с ЧСС 57 в минуту.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭКГ от 28. 04.2001
Синусовая тахикардия с ЧСС 80 уд в минуту.
В сравнении с ЭКГ от 12. 04. 2001 без динамики.
Statys lokalis брюшного протеза от 18.04.2001
Dex ОБА + ПА- a. tib. post.- a. dors. ped.-
Sin ОБА + ПА+ a. tib. post.+ a. dors. ped.+
Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.
Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03
Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).
АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.
Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.
Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .
Справа: Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.
Слева: Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.
Осмотр кардиолога от 20.04.2001
Диагноз: ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA), сопутствующее заболевание: хр. бронхит – ремиссия.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Сопутствующие заболевание: хронический бронхит – ремиссия, ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:
На основании жалоб, полученных данных физикального и лабораторных исследований:
Жалобы на боли в правой нижней конечности в покое, гипотермия правой нижней конечности, зябкость, побледнение. Боли усиливаются в ночное время. Беспокоят отеки на правой нижней конечности.
Из анамнеза известно, что больной в 1998 году оперирован в нашей клинике; была выполнена АББШ +АПШ аутовеной слева с хорошим клиническим эффектом.
Ухудшение самочувствия отмечает с января 2001 года, когда усилились выше перечисленные симптомы.
Осмотр кардиолога от 20.04.2001
Диагноз: ХИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ I ст., СН I ст. (NYHA).
Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03
Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).
АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.
Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.
Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .
Справа: Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.
Слева: Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.
Statys lokalis брюшного протеза от 18.04.2001
Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.
БХ. КРОВИ от12.04.2001
| АлТ | 22 Е/л |
| АсТ | 32 Е/л |
| креатинин | 0,1 ммоль/л |
| мочевина | 5,2 ммоль/л |
| глюкоза | 6.2мм/л |
| Общ. белок | 71 г/л |
| билируб.об. | 8.6 ммол/л |
| холестерин | 4.95 мм/л |
| Na | 144.0 ммоль/л |
| Ka | 4.8 ммоль/л |
Вывод: содержание глюкозы в крови.
Можно поставить клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ишемия правой нижней конечности III степени.
Лечение. Больной с атеросклеротическим поражением артерий должен быть госпитализирован в хирургический стационар. В процессе обследования проводится консервативная терапия, включающая применение сосудорасширяющих препаратов (комламин, но-шпа, галидор, падутин и т. д.). Для нормализации липидного обмена и улучшения реологических свойств крови применяют реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны, ангинин, продектин, трентал и др. При незначительной ишемии конечности используют сероводородные ванны, физиотерапевтическое лечение (токи Бернара), гипербарическую оксигенацию.
Показанием к оперативному лечению считается ишемия II, III и IV степени у больных с поражением аорты и подвздошных артерий.
Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты и подвздошных артерий используют чаще всего три вида реконструктивных операций:
шунтирование, резекцию с протезированием и эндартерэктомию.
Удаление тромба и восстановление проходимости магистральной артерии (тромбинтимэктомия) заключается в широком обнажении тромбированного участка артерии, вскрытии просвета и удалении обтурирующего тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда и последующим наложением шва.
Иногда производят резекцию тромбированного участка артерии. Восстановление кровотока осуществляется путем протезирования аутовеной или другим трансплантатом. Обходное шунтирование производят с целью восстановления кровотока через сосудистый протез в обход участка окклюзии. Ближайшие и отдаленные результаты этих операций примерно одинаковы. В ряде случаев улучшение кровоснабжения конечности можно достичь ее десимпатизацией (поясничная или грудная ганглиэктомия).
Реконструктивные операции при аортоподвздошных окклюзиях более чем у 90 % больных приводят к хорошим непосредственным результатам. В течение 10 лет сохраняют проходимость примерно 65 % реконструированных сосудов.
Дневник ежедневного наблюдения:
23.04.2001
Общее состояние удовлетворительное, АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный,ритмичный, 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, неизменённой формы, стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется. Температура тела 36,6*С. Стул отсутствует. Мочеиспускание безболезненное. Моча коричневого цвета
24.04.2001
Общее состояние удовлетворительное, АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, неизменённой формы, стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируется. Активных жалоб не предъявляет. По системам и органам без динамики.
25.04.20001
Общее состояние удовлетворительное, АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, 68 удара в минуту. Активных жалоб не предъявляет. По системам и органам без динамики.
26.04.2001
Протокол опреации 26.04.2001.
Операция протезирования передней артерии глубокий бедренно-тибиальный шунт аутовеной справа.
Под эпидуральной анестезией вертикальным разрезом верхней трети правого бедра с иссечением старого послеоперационного рубца выделяют глубокую и поверхностную бедренные артерии. Они относительно мягкие, хорошо пульсируют. Разрезом в верхней трети правой голени выделяют: подколенную артерию, тибиоперинеальный ствол в зоне разветвления. Артерии не пульсируют, содержат плоскостные атеросклеротические бляшки. Иссекается и приготавливается в качестве шунта большая подкожная вена с правого бедра и голени. Гепарин 2.5 тыс. ед. системно. Пережаты артерии голени. Артериотомия тибеоперинеального ствола на уровне развилки. Отсечение. Удовлетворительный ретроградный кровоток из артерии правой голени. Сформирован дистальный анастомоз по типу конец аутовены в бок артерии. Проксимальный конец аутовены через голень выведен на правое бедро и сформирован проксимальный анастомоз по типу конец аутовены в бок глубокой бедренной артерии. После снятия зажимов отмечается удовлетворительный пульс: главной бедренной артерии, артерии правой голени и аутовенного шунта.
Гемостаз. Послойный шов всех ран с оставлением 2 дренажей. Спирт. Повязка. Счет тампонов и инструментов веден.
Состояние стабильное, соответствует тяжести перенесённой операции. Сознание ясное, контактен, адекватен. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Кожные покровы нормального цвета, отёков нет. Повязки в области операционных вмешательств чистые, сухие. Пульс 60 ударов в минуту ритмичный, симметричный. АД 130.85 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание жёсткие хрипов нет. Живот Мягкий, безболезненный. Кровоснабжение конечностей сохранено.
P – I Д – 10
Sol. Oxocillini 1,0 x 4p/д в/в
#
Sol. Hentamicini 10,0 x 2p
#
Sol. Glucosae 5%-1000,0
Sol. KCl 10% - 20,0
Sol. MgSO4 25% - 10,0
#
Sol. NaCl 0,9% - 500,0
Sol. KCl 10% - 10,0
Sol. Euphillini 2,5% - 10,0
#
Sol. VitC 5% - 10,0
#
Sol.Vit B1-B6 aa 3,0
#
Sol. Lidocaini 2% - 4,0 по 6раз (эпидуральный катетер)
#
Sol. Analgini 50% - 2,0 3p в/в
27.04.2001
Состояние средней тяжести. Патологических неврологических симптомов нет. Пульс 76 ударов в минуту симметричный, ритмичный. АД 130/85. Диурез адекватный. По дренажу скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Повязки чистые сухие.
P - III Д – 10
Sol. Reopolyglucini 400,0 в/в капельно
#
Trentali 10,0
#
Sol. Hentamicini 80,0 2p в день в/мыш.
#
Oxacillini 1,0 4p
#
Sol. Vit B1, B6 aa 3,0
Предоперационный эпикриз от 24.04.2001
Больной Зернов поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с жалобами на боли при ходьбе (дистанция 30 метров). Беспокоит правая нижняя конечность. Из анамнеза известно, что больной в 1998 году оперирован в клинике: выполнено АББШ + БПШ аутовеной слева с хорошим клиническим эффектом. Ухудшение состояния с января 2001 года. В клинике больной обследован объективно: на левой нижней конечности пульсация определяется на всех уровнях, справа пульсация только на бранши протеза, дистальнее пульсации нет, трофических изменений нет. Выполнено ангиографическое исследование: АББШ походим на всём протяжении, как и БПШ шунт. Определяется окклюзия правой БПА, окклюзия подколенного сегмента. Передние и малоберцовые артерии котрастированы на всём протяжении, задние окклюзированы в средней трети. Учитывая клиническую картину и данные ангиографии больному показано оперативное лечение. Планируется выполнить БПШ справа.
Выписной эпикриз:
Больной предъявлял жалобы на боли в правой нижней конечности в покое, гипотермия правой нижней конечности, зябкость, побледнение. Боли усиливались в ночное время. Беспокоили отеки на правой нижней конечности.
Аорто-артериограмма нижних конечностей от 19. 04. 2001-05-03
Просвет брюшной аорты с неровными контурами. Хорошо выражена Реоланова дуга с заполнением из нижних брыжеечных артерий(контрастирование верхних верхних брыжеечных артерий резко замедленно).
АББШ проходим на всем протяжении(при окклюзии обеих пар бодвздошных артерий). Правая глубокая БА со ст-м 25% в начальном отделе. Левая- со ст-м 98% в проксимальном отделе.
Правая поверхностная БА со ст-м 75-90% в с/3 и з/3, где окклюзирована на протяж. 4 см. Левая поверхностная БА резко сужена и окклюзирована в с/3, заполняется в дистальном отделе из хорошо функционирующего бедренного шунта.
Обе подколенных артерии окклюзированы на уровне суставных щелей, заполняются из колатералей .
Справа: Передняя и малая берцовая артерия контрастирована на всем протяжении, вторая резко сужена, задняя резко сужена и окклюзирована в средней трети.
Слева: Артерии голени контрастированы на всем протяжении, задняя и малая берцовые артерии уже.
Statys lokalis брюшного протеза от 18.04.2001
Ds: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Состояние после АББШ с БПШ слева от 1998 года. Ишемия правой нижней конечности III степени.
БХ. КРОВИ от12.04.2001
| АлТ | 22 Е/л |
| АсТ | 32 Е/л |
| креатинин | 0,1 ммоль/л |
| мочевина | 5,2 ммоль/л |
| Глюкоза | 6.2мм/л |
| Общ. белок | 71 г/л |
| Билируб.об. | 8.6 ммол/л |
| холестерин | 4.95 мм/л |
| Na | 144.0 ммоль/л |
| Ka | 4.8 ммоль/л |
Вывод: содержание глюкозы в крови.
Показанием к оперативному лечению считается ишемия III степени. Была проведена операция БПШ с права; с учетом того что в 98 году была проведена операция АББШ+БПШ аутовеной слева которая дала хороший клинический эффект возможно ожидать такого же эффекта.
Под эпидуральной анестезией вертикальным разрезом верхней трети правого бедра с иссечением старого послеоперационного рубца выделяют глубокую и поверхностную бедренные артерии. Они относительно мягкие, хорошо пульсируют. Разрезом в верхней трети правой голени выделяют: подколенную артерию, тибиоперинеальный ствол в зоне разветвления. Артерии не пульсируют, содержат плоскостные атеросклеротические бляшки. Иссекается и приготавливается в качестве шунта большая подкожная вена с правого бедра и голени. Пережаты артерии голени. Артериотомия тибеоперинеального ствола на уровне развилки. Отсечение. Удовлетворительный ретроградный кровоток из артерии правой голени. Сформирован дистальный анастомоз по типу конец аутовены в бок артерии. Проксимальный конец аутовены через голень выведен на правое бедро и сформирован проксимальный анастомоз по типу конец аутовены в бок глубокой бедренной артерии.
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА:
Состояние стабильное, соответствует тяжести перенесённой операции. Сознание ясное, контактен, адекватен. Жалобы на незначительные боли в области операционной раны. Кожные покровы нормального цвета, отёков нет. Повязки в области операционных вмешательств чистые, сухие. Пульс 60 ударов в минуту ритмичный, симметричный. АД 130.85 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание жёсткие хрипов нет. Живот Мягкий, безболезненный. Кровоснабжение конечностей сохранено.
РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Больному необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- уменьшить потребление алкоголя (желателен полный отказ)
- уменьшить употребление никотина
- изменить образ жизни (более подвижный)
но учитывая наследственные факторы и наличие атеросклеротического кардиосклероза и СН I ст. прогноз для жизни достаточно неблагоприятный. Но необходимо иметь в виду, что реконструктивные операции при аортоподвздошных окклюзиях более чем у 90 % больных приводят к хорошим непосредственным результатам. В течение 10 лет сохраняют проходимость примерно 65 % реконструированных сосудов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:
1. Методическое пособие к занятиям по факультетской хирургии –1992 г.
2. Частная хирургия 2-ой том под редакциеей члена-корр. РАМН, проф.Ю. Л. Шевченко
3. Краткий справочник практического врача. Хирургия-1997 г.
4. курс лекций по факультетской хирургии-2001 г
5. Техника хирургических операций на сосудах –СПб; Гиппократ, 1996 г.
