Реферат: История болезни - крапивница

·     Чесоткой  для  которой  характерно:мучительный  зуд  усиливающийся  ночью, корочки иссадины от  рассчесов, заболевают  несколько членов  семьи, высыпания располагаются на конечностях ,бедрах ,подмышечных  впадинах ,диагноз  подтверждается  при  микроскопии соскобов кожи.

·     Многоформой  экссудативной  эритемой ,для  нее  характерно  поражение  кожи, слизистой полости  рта, губ и  конъюктивы  глаз , после  нее  остается  пигментация  и  шелушение.

·     Отеком  Квинке( характерно внезапное  развитие ограниченного отека  кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют,через некоторое  время  может самостоятельно проходить.)

Для постановки  окончательного  диагноза  необходимо провести  лабораторные и инструментальные  исследования ,дальнейшее наблюдение за больной.

План обследования

·     Общий анализ крови

·     Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.)

·     Клинический анализ крови(эритроциты.ЦП,лимфоциты,СОЭ,моноциты,лейкоциты и т. д.)

·     Биохимический анализ крови(холестерин,биллирубин,креатинин,АЛТ,АСТ,сахар

·     Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитоз нейтрофилов

·     УЗИ органов брюшной полости

·     Экг(возможные  нарушения  ритма, нарушения  проведения)

·     ФГДС(состояние слизистых желудка,12-перстной кишки,сфинктеров желчноо пузыря)

·     Консультация аллерголога( выявление  возможных аллергенов)

·     Консультация дермотолога

·     Консультация ЛОР-врача

Консультация стоматолога

Кровь на форму 50, на гепатит

                                     Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 13.03.01.

гемоглобин 136 г\л

эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.95

количество лейкоцитов 6,5 х 10 в  9 степени на литр

 эозинофилы 2

сегментоядерные 49

лимфоциты 49

моноциты 6

СОЭ 3мм./в час

Результаты анализа в норме

Клинический ализ крови от  20.03.01.

гемоглобин 117 г\л

эритроциты 3.9 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.9

количество лейкоцитов 4 х 10 в  9 степени на литр

 эозинофилы 3

базофилы2

сегментоядерные 45

лимфоциты 48

моноциты 2

СОЭ 3 мм\ч

Результаты анализа в норме ,за  исключением наличия гипохромной  анемии.

Анализ мочи 13.03.01.

Цвет- светло-желтый

Реакция- кислая

удельный вес -1012

белок - нет

сахар- 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты -нет

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Результаты анализа в норме

Биохимический анализ крови от13.03.01:

мочевина 6.4 - норма

креатинин 0,06  - норма

холестерин4.1 норма

билирубин 15.9 - норма

АЛТ - 27 – норма

АСТ-32-повышена

Общий белок-74г/л

УЗИ от 16.03.01.

Печерь не выступает,структура однородная.

Почки 10  х  5 см правая,контуры ровные,правые чашки 0,5см; левая-гиперэхогенное образование размером 0,4см-ко нкремент.

Заключение:правосторонний нефроптоз.

ФГДС от14.03.01

Заключение:хронический поверхностный гастрит.Дискинезия сфинктера Оди по

гипотоническому типу, сфинктера  Монмарта, нарушение  коллоидной  стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.

ЭКГот13.03.01

Заключение:синусовый ритм чредуется с предсердным.Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.

УЗИот18.03.01

Заключение:правостоонний нефроптоз, конкременты под вопросом.

Анализ на педикулез от12.03.01

Педикулез не обнаружен.

Кровь на гепатит от17.03.01

HCVAb-отрицательный

HbsAg-отрицательный

Иммунологическое   исследование крови от 14.03.01

IgE-130,77кЕ/л

Антинуклеарный  фактор в титре 1:8

Фагоцитоз  нейтрофильный  40

Комплемент 22,40 ед.

Циркулирующие  ИК 0,555 ед.

Увеличение  IgE, нейтрофильный  фагоцитоз

Кровь на Ф-50 от 16.03.01.

Ф-50  отрицательная

 

Копрограмма от 14.03.01

 Цвет-коричневый                           Консистенция- каловая

 Запах- обычный                                 Эритроцитов-нет

Жир нейтральный-нет

ЖК-нет

Зерна крахмала –единичны в поле зрения

Результаты анализа в норме

Рентгенограмма  пазух  носа от 20.03.01

На  рентгенограмме передних пазух носа  патологических  изменений не определяется.

Осмотр аллерголога от 20.03.01

Больная была  обследована  бытовыми аллергенами. Выявленна   повышенная чувствительность к аллергену  из домашней  пыли (S 259 ++). Рекомендуется  гипоаллергенный   быт.

Осмотр  гинеколога  от  18.03.01

Жалобы на  нарцшение  МЦР, предохранение   барьерное. При   осмотре  выявлен  хронический кольпит. Рекомендуется   наблюдение за больной, дальнейшее  специализированное  обследование и  лечение.  

                                            Обоснавание  основного  диагноза

Учитывая   жалобы больной  на:

·     периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи, появление волдырей разного размера.

             Результаты  лабораторных  и  инструментальных   исследований:

·     Иммунологический  анализ  крови- увеличение IgE, нейтрофильный  фагоцитоз.

·     По заключению  ФГДС- хронический поверхностный гастрит,дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера  Монмарта, нарушение  коллоидной  стабильности желчи.Имеются кристаллы холестерина,биллирубина.Лямблий нет.

·     Консультация аллерголога

Больная была  обследована  бытовыми аллергенами. Выявленна   повышенная чувствительность к аллергену  из домашней  пыли (S 259 ++). Рекомендуется  гипоаллергенный   быт.

·     Аллергологический анамнез (нейродермит, с 3 – х месяцев после прививки АКДС, продолжавшийся до 12 лет, с 12 лет впервые появился кожный зуд, жжение кожи, яркая гиперемия лица с мелкими и редкими волдырями,  приподнимающимися над  поверхностью кожи (исчезают  бесследно в течении нескольких  дней) , гиперемия живота, верхних и нижних конечностей.)

Можно поставить диагноз: хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.

  Дневник  курации

Дата	Т утром	Т вечером	Текст дневника	Назначения
23.03	36.80 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 118 / 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. / мин.	РежимIII.Диета№ 15(гипоаллергенная). Налкром 1 кап. х 4 р/д. # Преднизалон 0,005 х 2 р/д per os
24.03	36.700С	36.6 0С	Жалобы на плохой сон ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД – 120 / 85 мм. рт. ст., пульс 74 уд. / мин.	То же. #  Противоаллергический иммуноглобулин.
26.03	36.6 0С	36.8 0С	Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области. Язык не обложен.  Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, умеренно болезненный в левой подвздошной области. Отёков нет. АД - 120 / 80 мм.рт.ст., пульс 72 уд./ мин.	То же.
27.03	36.7 0С	36.8 0С	Жалобы на  кожный зуд, покраснение кожи рук и живота, на животе при осмотре 2 мелких волдыря нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен.  Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 81 мм. рт. ст., пульс 73 уд. / мин.	То  же # 1% спиртовой  р-р ментола, смазывать  3-4 раза  в день зудя щие   места
28.03	36.5 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 116 / 78 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.	Санация хронических  очагов  инфекции. # Противоаллергический  иммуноглобулин.
29.03	36.7 0С	36.5 0С	Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 120 / 78 мм. рт. ст., пульс 77 уд. / мин.	То же # Общая   ионогальванизация с хлоридом  кальция № 5.
03.04	36.8 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.	То же. #  Противоаллергический иммуноглобулин.
04.04	36.6 0С	36.7 0С	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.	.То  же.

Прогноз     заболевания

Прогноз  заболевания  благоприятный   при   наличии  адекватного   лечения, соблюдении  рекомендаций( гипоаллергенный   быт , гипоаллергенная   диета).

Выписной    эпикриз

Больная   Молодцова  Елена    Владимировна   1983 года  рождения (17 лет) поступила  в  клинику  госпитальной   терапии  12.03.01. с  жалобами , которые   характерны  для  хронической  крапивницы. В клинике  больная  находилась в течение  23  дней   на  обследовании, для   подбора    базисной   терапии. Были  проведены  следующие  исследования  :        

·     Общий  анализ  крови

·     Клинический анализ  крови

·     Биохимический анализ  крови

·     Иммунологическое   исследование  крови

·     ЭКГ

·     ФГДС

·     УЗИ  малого таза

·     Выполнены аллергологические  пробы( на пыль)

Были проведены консультации:

·     Аллерголога

·     Гинеколога

·     Учитывая жалобы больной, результаты лабораторных и  инструментальных  исследований, данные  анамнеза  больной  был поставлен  диагноз- хроническая рецедивирующая крапивница, хронический поверхностный гастрит.

 Прогноз  заболевания в дальнейшем   благоприятный  при соблюдении  больной   рекомендаций. Больной  рекомендовано:диетическое  питание(  гипоаллергенная  диета),  ведение пищевого дневника, избегание сильных  физических  нагрузок  и психических  стрессов, гипоаллергенный  быт, избегание инфекций  ,физических факторов и химических  веществ, употребление  витиминов, ограничение  приема  лекарственных   препаратов  таких  как :антибиотики, сульфаниламиды, витамины ,белковые  препараты  и т. д, предупреждение  укусов  насекомых,

Использованная   литература

1.   Справочник   практического врача  - под  редакцией  Ю.Е. Вельтищев  ,Комаров , Навашин .

2.”Внутренняя  медицина “ – руководство  для  врачей  под  редакцией  Б.И.  Шулутко.

3.Лекции  по внутренним  болезням.

4.”Внутренние  болезни “- учебник  под  редакцией  Рябова ,Алмазова ,Шляхто.

 

Список использованной литературы:

1.   Лекция по внутренним болезням “Непроникающий инфаркт миокарда” ( Махнов).

2.   Лекция  внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” ( Шулутко).

3.   Лекция по внутренним болезням “ Тахиаритмии” и “ Брадиаритмии”.

4.   Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва , “Медицина”, 1987.

5.   Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И. , Москва, Медицина, 1992.

6.   Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.

7.   Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г.

8.   Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984.

9.   Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г.