скачать рефераты
  RSS    

Меню

Быстрый поиск

скачать рефераты

скачать рефератыРеферат: История болезни

Реферат: История болезни

Жалобы

1.         На момент поступления

Больная предъявляет жалобы на головные боли в лобно-височной доле, на головокружение, слабость, понижение трудоспособности, недомогание, повышение артериального давления.

2.         На момент курации

На головокружение, слабость, снижение аппетита, понижение трудоспособности.

Anamnes morbi

Со слов родственников больной себя считает с 69 лет (1990 года), когда впервые при физической нагрузке и в состоянии покоя почувствовала сильное головокружение, шум в голове, периодически повышалось АД. Больная от  амбулаторного и стационарного обследования отказывалась и в течении последующих 10 лет до 2000 года улучшения состояния не наблюдалось. Однако, 1 апреля 2000 года во время привычной физической работы больная почувствовала сильную головную боль в лобно-височной доле, головокружение и отмечала непроизвольное мочеиспускание. Со слов дочери больная перестала понимать речь, повысилось АД до 160/100 мм. рт.  ст. и отсутствовали движения в левой половине тела. Были вынуждены вызвать скорую медицинскую помощь и после осмотра больная была доставлена в БСМП и госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения. Гипертоническая болезнь III степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

Anamnes vitae

Со слов родственников больная родилась в селе Монастырское. Родилась в срок, третьим ребенком в домашних условиях. Вскармливалась грудью матери.  Условия развития в жизни удовлетворительные. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Учиться начала с семи лет. Окончила семь классов, поступила в медицинское училище г. Саранска. Получала среднеспециальное образование. Начала работать в 20 лет по специальности фельдшер. В настоящее время не работает. Бытовые условия удовлетворительные. Совместно проживающих лиц – двое. Общий бюджет не удовлетворителен. Питание снижено, нерегулярное, неполноценное. Употребление табака, алкоголя, наркотиков не отмечалось. Замуж вышла в 23 лет. Количество беременностей – 7, из них 4 родов, 3 выкидыша. Из перенесенных заболеваний отмечают пневмонию, хронический бронхит, оспу, черепно-мозговую травму. По словам родственников туберкулезом, болезнью Боткина и венерическими заболеваниями не болела. Контактов с инфекционными больными не наблюдалось. Наследственных заболеваний не отмечалось. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Правила личной гигиены соблюдает.

Status praesens

Общее состояние больной тяжелое. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Положение пассивное, в кровати лицом кверху Настроение подавленное. Телосложение правильное. Рост – 150 см. Масса тела – 45 кг. Тип конституции – астенический: относительное преобладание продольных размеров тела

Состояние питания больного нарушено. Отмечается склонность к кахексии. Осанка сутулая, временно не ходит.

Кожные покровы бледного цвета, чистые пигментированные нормальной влажности и эластичности. Высыпаний и рубцов нет.

Варикозное расширение вен, пролежни и опухали не отмечается Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировой слой выражен слабо, отеков нет.

Затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются. Лицо безразличное, ушные раковины чистые. Кости без деформаций и искривлений. Болезненности при пальпации и поколачивании позвоночника, ребер не отмечается. Подвижность позвоночника в норме.

Суставы нормальной формы, без деформаций и припухлости, болезненность при пальпации отсутствует, движения в суставах активные и свободные. Мышечный слой развит умеренно, непропорционально, отмечается регидность затылочных мышц I-II степени.

Органы дыхания

По форме грудная клетка астеническая. Она расширена в переднем и заднем размере. Деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков одинаковая на обеих половинах грудной клетки. Втяжений и сглаженности межреберий не отмечается. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над и подключичные пространства симметричны, без западаний и выпячиваний.

Тип дыхания – смешанный. Частота – 30 раз в мин. Соотношение между вдохом и выдохом 2:1. Дыхание типа Чейн- Стокса. Отмечается отдышка смешанного характера.

При пальпации болезненности не наблюдается. Регидность и эластичность в норме. Голосовое дрожание равномерное, на обеих половинах грудной клетки. В верхних отделах сильнее, в нижних слабее.

При проведении перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки спереди и сзади выявляется коробочный звук. Высота стояния верхушек спереди с обеих сторон на 3 см. выше ключиц, сзади верхушки легких на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких и подвижность их нижних краев на ходятся в пределах нормы.

При аускультации определяется везикулярное дыхание надлегочной тканью. Дыхание типа Чейн- Стокса. С обеих сторон мелкопузырные, влажные хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки в симметричных точках, выслушиваются слабо.

Сердечно-сосудистая система

Патологической пульсации в области сердца и надчревной области не отмечается.

При пальпации определяется верхушечный толчок слева от грудины в 4 межреберье на 1,5 см. кнутри от средне-ключичной линии, ослаблен площадью 1,5 см.

Дрожание в области сердца в систолу и диастолу не отмечается. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются. Видимая пульсация артерий не отмечается. Артерии при пальпации тонкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях слабый – 60 ударов в мин.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье на 1 см. к наружи от правого края грудины верхняя - 3 межреберье по окологрудинной линии, левая –  4 межреберье на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: справа в 4 межреберье по левому краю грудины, слева - 4 межреберье на 3 см. кнутри от среднеключичной линии, вверху – на 4 ребре по окологрудинной линии слева.

Конфигурация сердца в норме. Левая и правая границы сосудистого пучка находятся во втором межреберье к краям грудины, поперечник – 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушены. На аорте акцент II тона. Слабосистолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина- Эрба. При аускультации бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова- Дюрозье нет. АД – 100/60 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без изъязвлений, гемморагий, белесоватого налета, трещин, высыпаний. Язык влажный, красного цвета, атрофирован. Десны не изменены. Миндалины не большие, без патологии. При осмотре живота отмечается его нормальная конфигурация, патологических образований не наблюдается.

Брюшная стенка подвижная, придыхании меняет свое положение относительно средней линии. Живот мягкий, болезненный, на пальпацию не реагирует.

Гепатолиенальная система

Асимметрии и деформаций в области правого и левого подреберья не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

При пальпации селезенка не прощупывается. Край печени округлый, мягкий, болезненный. При перкуссии размеры печени: по правой среднеключичной линии – 9 см., по передней срединной линии – 8 см., по левой реберной дуге – 7 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области изменение контуров и гиперемии кожи не отмечается. Симптом Пастернацкого со обеих сторон (-).

План ведения больного

1.         Общий анализ крови

2.         Общий анализ мочи

3.         Электрокардиограмма

4.         Осмотр окулиста

5.         Исследования экссудата

6.         Рентгенограмма

7.         Анализ кала на яйца глист

8.         Биохимический анализ крови

9.         Анализ крови на RW, ВИЧ

10.      Анализ люмбальной пункции

Результаты анализов

Анализ крови 1.04.2000г.

СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Анализ крови 3.04.2000г.

Лейкоциты – 7,5*109 /л.

Сегментоядерные нейтрофилы – 73

Лимфоциты – 20

Моноциты – 7

СОЭ – 23 мм/ч

Нв – 131 г/л.

Анализ крови 1.04.2000г.

a-диастаза – 5,4*109 / л.

сахар – 6,47 ммоль/л.

холестерин – 4,87

b-липопротеиды – 5,12

СОЭ – 28 мм/ч

Нв – 158 г/л

Сахар – 6,47 ммоль/л.

Анализ крови 6.04.2000г.

Мочевина – 11,82

Креатинин – 0,1012

Анализ мочи 8.04.2000г.

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1031

Белок – следы

Лейкоциты – 2-4 в п. з.

Плоский эпителий – 3-5 в п. з.

Эритроциты – 0-1 в п. з.

Анализ крови 8.04.2000г.

Нв – 149 г/л.

Лейкоциты – 6,2*109 / л.

Эозинофилы – 2

Сегментоядерные нейтрофилы – 67

Лимфоциты – 24

Моноциты – 7

СОЭ – 20 мм/ч

ЭКГ 6.04.2000г.

Синусовая брадикардия ЧСС=53 в¢

Электрическая ось сердца не отклонена. Депрессия сегмента ST, асимметрия зубца Т

Заключение:

Синусовая брадикардия, признаки гипертрофии обоих желудочков, объемная перегрузка левого.

Осмотр окулиста.

ОД – глазного дна не просматривается

Заключение:

ОД – незрелая катаракта

OS – гипертонический ангиосклероз сетчатки

Рентгенограмма 7.04.2000г.

На рентгенограмме легочный рисунок усилен, грубо деформирован.

Диафрагма четкая, синусы свободные.

Заключение:

Хронический бронхит, диффузный пневмосклероз.

Анализ кала на яйца глист 6.04.2000г.

Яйца глист не обнаружены.

Анализ крови на RW, ВИЧ 5.04.2000г.

Кровь на RW, ВИЧ (-)

Анализ люмбальной пункции 3.04.2000

Ликвор равномерно окрашен кровью

Паспортные данные
Ф.И.О.
– Шугурова Мария Ивановна
Пол – женский
Возраст – 79 лет
Национальность - русская
Образование – среднеспециальное
Профессия – фельдшер
Место работы – пенсионерка
Занимаемая должность -
Домашний адрес – с. Монастырское, ул. Первомайская, 14
Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом - 01.04.2000г., СМП, Острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь III степени, субарахноидальное кровоизлияние
Предварительный диагноз Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонний гемипарез и гемигипестезия, гипертоническая болезнь III степени.
Клинический диагноз

Нарушение мозгового кровообращения по гемморагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и поражением 7 и 12 пар по центральному типу с  левосторонним гемипарезом и гемигипестезией.

Гипертоническая болезнь III степени. Атеросклероз сосудов головного мозга

Нетрудоспособна, нуждается в посторонней помощи.

Неврологический статус

Сознание ясное, положение пассивное, речевой контакт затруднен из-за моторной афазии, загружена, заторможена, мышление замедленно, при беседе быстро устает, говорит односложно, голос тихий, бред и галлюцинации не отмечались.

Черепно-мозговые нервы

I пара – обонятельный нерв (n. olfactorius)

Исследования обоняния проводилось при помощи специальных ароматических веществ (Камфорное масло). Больной при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносили пахучие вещества и просили сказать какой запах она ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности.

Заключение: у больной обонятельных нарушений не выявлено.

II пара – зрительный нерв (n. opticus)

Острота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены 12 строчек букв. Для определения полей зрения больной рекомендуется закрыть один глаз, а второй должен быть открытым и взор фиксирован на определенной точке. Больную просят сообщить когда она увидит молоточек обследующего, который тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. Исследование цветоощущения проводится с помощью специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры.

Заключение: наружное поле зрения располагается под углом 600 , верхняя граница – под углом - 500, нижняя граница - 600, цветоощущения хорошие. Глазное дно: диски зрительных нервов без особенностей.

III пара – глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)

Определяют равномерность глазных щелей, величину зрачков, прямую и содружественную реакцию на свет. Уточняют, нет ли двоения в глазах. Исследуют реакцию зрачков на конвергенцию и аккомодацию, для чего просят больную зафиксировать свой взгляд на молоточке, который медленно приближают к переносице.

Заключение: ширина глазных щелей не одинакова S>D. Левый зрачок расширен, деформирован. Зрачки на свет реагируют. Двоения предметов перед глазами отрицает. Конвергенция зрачков нарушена.

IV пара – блоковой нерв (n. trochearis)

Определяют, нет ли двоения в глазах при взгляде вниз, не наблюдается ли ограничения движений глазного яблока вниз и кнаружи.

Заключение: двоение в глазах при взгляде вниз отсутствует. Ограничения движений глазного яблока не отмечается.

V пара – тройничный нерв (n. trigeminus)

Выясняют у больной не испытывает ли она болевых или других ощущений в области лица, пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва, определяют не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица, в зоне иннервации всех трех ветвей болевую чувствительность, а также в зонах Зельдера с помощью иглы.

Для исследования двигательной функции исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больную несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и ее равномерность. Исследуют конъюнктивальный, корнеальный рефлексы, а также нижнечелюстной рефлекс.

Заключение: болевая чувствительность повышена на коже лица в точке выхода I ветви. При постукивании молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы вызываются.

VI пара  - отводящий нерв (n. abducens)

Страницы: 1, 2


Новости

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

  скачать рефераты              скачать рефераты

Новости

скачать рефераты

© 2010.