Реферат: История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)
Осмотр живота. Форма живота обычная. Диаметр окружности на уровне пупка равен окружности груди и составляет 77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии и пупочной области справа. Выслушивается урчание.
Печень, селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Дневной диурез преобладает над ночным.
ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб – боли в области эпигастрия, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи; жалобы на тошноту после большого количества съеденной пищи, отрыжку воздухом, частые поносы; на периодически наступающие слабость, головокружения, головные боли; данных анамнеза данного заболевания – считает себя больной с осени 1996г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3 , где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечётко.В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №3; данных объективного состояния на день осмотра – при пальпации живота определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастрии и пупочной области справа, язык обложен белым налётом - можно поставить предварительный диагноз:
хронический гастродуоденит, стадия обострения.
XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы крови
4. Уропепсиноген мочи
5. Диастаза мочи
6. УЗИ печени, поджелудочной железы
7. ЭХО печени, поджелудочной железы
8. ФГДС
9. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз
10. Кал на яйца глистов
11. Кал на скрытую кровь
XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 30.10.98 г.
| Эритроциты | 4.42 Т/л |
| Гемоглобин | 142 г/л |
| Цветной показатель | 0.96 |
| Тромбоциты | 300000 |
| Лейкоциты | 6.7 Г/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | 2 % |
| Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |
| Юные | --- |
| Палочкоядерные | 2 % |
| Сегментоядерные | 43 % |
| Лимфоциты | 42 % |
| Моноциты | 11 % |
| СОЭ | 12 мм/час |
Общий анализ мочи 2.11.98 г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1020
· прозрачность полная
· белок нет
· сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
Ø Плоские 0-1-2
2. Лейкоциты 1-2-6
3. Эритроциты неизменённые 0-1-6
МОР 30.10.98 г. отрицательная
Кал на яйца глистов 2.11.98 г.
яйца глистов не обнаружены
Глюкоза крови 2.11.98 г. 5,0 ммоль/л
Уропепсиноген мочи 3.11.98 г.
По Туголукову = 30 мг/мл сут. количества
Диастаза мочи 3.11.98 г. 128 ед
Диастаза мочи 5.11.98 г. 128 ед
УЗИ 2.11.98 г.
ПЕЧЕНЬ
Эхогенность – средняя
Структура – мелкозернистая
Размеры: правая доля 98
левая доля 60
портальная вена 10
селезёночная вена 5
Внутрипечёночные сосуды визуализируются слабо.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Контуры – чёткие
Форма – грушевидная
Полость – гомогенна
Размеры: объём 25,7
толщина стенки 2 мм
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Эхогенность – средняя
Структура – мелкозернистая
Контуры – чёткие
Размеры: 12-14-15
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по
гипотоническому типу
ФГДС 3.11.98 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: распространённый гастродуоденит с нормальной
кислотообразующей функцией, стадия обострения
Соскоб на энтеробиоз №1 2.11.98 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №2 4.11.98 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №3 6.11.98 г. abs
Кал на скрытую кровь 2.11.98 г. abs
XV. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Хронический гастродуоденит дифференцируют с заболеваниями со сходными симптомами. Это прежде всего, язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический панкреатит.
Функциональные секреторные и двигательные расстройства деятельности желудка в отличие от хронического гастродуоденита имеют намного меньшую связь клинических симптомов с приёмом пищи; симптомы функциональных расстройств непостоянны и исчезают после назначения ребёнку питания, соответствующего его возрасту. В то время как у больной Грибковой И.С. имеется прямая связь между приёмом пищи и клиническими симптомами. В то же время у неё симптомы имеют постоянный характер. У девочек в пубертатном периоде часто функциональные нарушения связаны с нейроциркуляторной дистонией, при которой боли в эпигастральной области связаны со спазмом гладкой мускулатуры, усиливающиеся в начале приёма пищи. А у нашей больной, наоборот, боли значительно ослабевают или вовсе исчезают во время приёма пищи. При НЦД исследование желудочной секреции выявляет выраженную гетерохолию (чередование очагов с повышенной и с пониженной секрецией), а у больной Грибковой И.С. исследование желудочного сока установило нормальную секрецию. Основным критерием в дифференциальной диагностики функциональных нарушений хронического гастродуоденита является ФГДС. При НЦД признаков поражения слизистой оболочки не обнаруживается, а у нашей больной ФГДС определило диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки.
Также хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и ДПК. Клиническая картина этих заболеваний обладает значительным сходством. При язвенной болезни желудка и ДПК также можно выделить болевой синдром, который выступает на первый план, диспепсический синдром и астеноневротический. Но в отличие от хронического гастродуоденита интенсивность этих синдромов более выражена при язвенной болезни желудка и ДПК. Болевой синдром характеризуется поздними (через 24 часа после приёма пищи) приступообразными, колющими болями в верхней части живота; боль интенсивная, упорная, продолжается несколько часов, возникает периодически, ритмично; характерны ночные боли. При приёме молока или щелочного питья боль уменьшается. У нашей больной болевой синдром менее выражен; боли носят тупой, ноющий характер и вскоре после приёма пищи исчезают. Пальпация верхней части живота выявляет у больной лишь умеренную болезненность. При язвенной болезни желудка и ДПК вследствие кожной гиперстезии поверхностная пальпация резко болезненна, а при глубокой пальпации выявляется симптом мышечной защиты в верхней половине живота и вызывается активное сопротивление ребёнка. У больной Грибковой И.С. симптом мышечной защиты положителен в области эпигастрия, но ребёнок спокоен, сопротивления не оказывает. Язвенная болезнь желудка и ДПК характеризуется положительным симптомом Менделя – болезненность при покалачивании пальцем в проекции луковицы ДПК.
Диспепсический синдром имеет выраженный постоянный характер при язвенной болезни желудка и ДПК. При хроническом гастродуодените также проявляются все симптомы диспепсического синдрома, но они менее выраженны – рвота у нашей больной была всего 1 раз и с приёмом пищи не была связана, запоры также бывают относительно нечасто. При язвенной болезни желудка и ДПК рвота возникает довольно часто, на высоте боли, приносит облегчение.
Астеноневротический синдром у больной Грибковой не отмечается. У неё наблюдаются признаки хронической интоксикации: бледность, синева под глазами, головная боль, повышенная утомляемость.
Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторно – инструментальные исследования, ФГДС. При язвенной болезни желудка и ДПК эндоскопическая картина характеризуется яркими изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной области: на фоне признаков гастрита и дуоденита обнаруживаются язвы с высоким гиперемированным валом и дном, покрытым фибриновыми налётом; такие изменения слизистой свойственны первой стадии язвенной болезни желудка и ДПК – стадия «свежая язва». В зависимости от стадии эндоскопическая картина меняется: может быть видно начало эпителизации, рубцы или грануляционная ткань с картиной выраженного гастродуоденита в виде пятен. В четвёртой стадии ФГДС может ничего не показать, но выявляется стойкое повышение кислотообразующей функции.
У нашей больной ФГДС выявляет типичную картину гастродуоденита: диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки, исследование секреторной функции желудка определило нормальное кислотообразование.
Кроме того, хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с хроническим панкреатитом, при котором также выделяются болевой и диспепсический синдромы, несколько отличающиеся от таковых при хроническом гастродуодените. Боли также локализуются в верхней половине живота, проекция боле часто отражает локализацию патологического процесса в поджелудочной железе. Болевой синдром отличает т, что боли появляются во второй половине дня (после обеда) и нарастают в вечерние часы. Этот синдром при хроническом панкреатите связан с обильной едой, особенно жирной и сладкой, с физической, эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и интенсивность болей различные: могут напоминать аппендицит и др. Имеется склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо, иногда боли носят опоясывающий характер. В нашем случае у больной боли имеют вполне определённый характер: голодные боли, после еды, что связано с растяжением желудка; боли всегда в одном и том же месте – в эпигастрии, справа и чуть выше пупка; не склонны к иррадиации. При пальпации больных хроническим панкреатитом у них определяется болезненность в холедохопанкреатической зоне (Шоффара – Риве) и эпигастрии, реже в левом боку. У Ирины Сергеевны пальпация в эпигастрии и правом подреберье также болезненна, но у неё отрицательны специфические симптомы, характерные для панкреатита: симптом Кача – гиперстезия кожи по левой паравертебральной линии, на уровне Th7 – Th9 ; симптом Мейо – Робсона – боль в левом рёберно – позвоночном углу; симптом Гротта – атрофия ПЖК слева от пупка. Помимо этого у нашей больной не пальпируется уплотнённая или увеличенная железа.
Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед болями, отвращение к отдельным видам пищи – чего при хроническом гастродуодените не наблюдается.
Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, в то время как у больной Грибковой И.С. на эндоскопической картине изменения типичные для хронического гастродуоденита (красный отёк слизистой оболочки желудка и ДПК). УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы pancreas, её отёк - при обострении патологического процесса. УЗИ поджелудочной железы нашей больнойвыявило среднюю эхогенность, мелкозернистую структуру, чёткие контуры и нормальные размеры; таким образом УЗ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено. В моче - диастаза 128 ед, что даёт нам возможность предположить реактивный панкреатит на фоне обострения хронического гастродуоденита. Для предположения же диагноза – хронический панкреатит оснований нет.
Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на хронический гастродуоденит.
XVI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Учитывая жалобы больной на - периодические тупые, ноющие боли в животе - в пупочной области справа, в эпигастральной области, в правом подреберье, которые то обостряются (в основном осенью и весной), то стихают, хотя могут возникнуть в любое время года; боли носят голодный характер, после приёма пищи вновь появляются примерно через 30 минут – 1 час, нередко боли появляются поздно вечером или даже ночью; также боли обязательно появляются при нарушении диеты; снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, постоянное чувство тошноты, редко рвоту, довольно частую изжогу, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, метеоризм, неустойчивый стул – то поносы, то запоры); данные эпид. синдрома – болеет с осени 1996г., когда появились частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3, где был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и лечение, которые больная соблюдала нечётко.В начале сентября этого года у больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №3; данные клинического синдрома - язык обложен белым налётом; защитное напряжение мышц при пальпации эпигастральной области, при этом отмечается незначительная болезненность в этой области, в пупочной области вверху и справа; признаки хронической интоксикации – бледность, синева под глазами, головная боль, быстрая утомляемость; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС – распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией, стадия обострения; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоничекому типу; диастаза мочи – 128 ед.
