скачать рефераты
  RSS    

Меню

Быстрый поиск

скачать рефераты

скачать рефератыРеферат: Дневник врача-интерна по неврологии

Пример 1.

             

    Клинический диагноз: Рассеянный склероз цереброспинальная  форма

 III ст. , ремитирующее течение , фаза обострения .

                       1. Паспортные данные.

     Фамилия Гришин , Имя Иван, Отчество : Генадьевич

     Возраст : 1978 ( 25 лет ) . Пол : мужской

     Семейное положение : женат .                      

     Образование : среднее .

     Профессия : проводник

     Место жительства : г. Мурманск , Минский р-н.

     Дата поступления в клинику : 18.03.2003

     Диагноз при поступлении в клинику: пояснично-крестцовый ради-

     кулит .

2. Жалобы больного.

     Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли  в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так- же шаткость походки , ощущение тяжести  и  утомляемость  при  дли- тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей ,  уменьшение  объема  нижних  конечностей. Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения, появление " сетки "  перед глазами , нарушения почерка - которое  связывает  с  наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни.

     Заболевание началось остро зимой 1996 года.  На  фоне  полного  здоровья появилось чувство онемения правой половины тела (  нижняя  конечность до середины грудной клетки. При обращении в  поликлинику по месту жительства  ,  невропатологом  был  поставлен  диагноз  пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак  , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначенное лечение  оказало  эффект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997  года у больного возобновились симптомы заболевания -  онемение  обеих нижних конечностей. Больной возобновил  прием  ранее  назначенных лекарственных средств , однако положительного эффекта  лечение  не оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость  походки  при ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее  снижение остроты зрения , ощущение нечоткости  изображения  и  появление  " пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в  дис- тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное  лечение в отделение неврологии .

4. История жизни

     Родился и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые условия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрасте 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с вредностями производства не  имел.

   В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,  питание рациональное сбалансированное .  Материальная обеспеченность средняя .   Вредные привычки - курит до пачки в день , алкоголь , никотин ,  морфин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце- лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные  средства  , пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники  и  дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения.  Психи- ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

      Общее самочувствие больного средней тяжести  , положение в постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь- ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает- ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и  гипотрофия их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и активные движения в полном объеме. :Дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы , обе  половины  грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены  умеренно  , лопатки прилегают к грудной клетке. В акте  дыхания  обе  половины грудной клетки участвуют одинаково . Частота  дыхательных  движе- ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное  глубо- кое.     При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.  Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный  легочной звук над симетричными половинами грудной клетки        Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят ,  перебоев в работе сердца больной не отмечает .     Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота пульса ( 78 уд.  мин. ). . АД - 110/70 , Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато- логичеких аускультативных феноменов не определяется. При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой  формы  пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное.  .  Перкутор- ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации  нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в  брюшной  полости  не определяется.     Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы  передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга отрицательные. Симптомы Кера , Мерфи , Мю- си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная , при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается .     Стул регулярный один раз в сутки Мочеиспускание безболезненое до 4-6  раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломенно желтый. Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого  отрицательный  , мочевой пузырь не выступает над лобком.  Наружные  половые  органы без изменений.     Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной  консистенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов  нарушения эндокринных желез нет.

6.  Данные неврологического обследования

   Состояние  психики    Больной контактен,сознание ясное,умственное  развитие  соответ- ствует возрасту и образованию, внимание устойчивое , память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное,  наличие  обонятельных,зрительных  и  вкусовых галлюцинаций отрицает.   "Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько  скандирована  , спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено. Целенаправленность  действий  сохранена.  Понимание  значения   зри- тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено.  Ориенти- руется в пространстве и в топографии частей  своего  тела.    "Менингиальные симптомы Ригидность затылочных  мышц  ,  симптомы Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия ,  тошнота , рвота не отмечается.    "Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие  гипотро- фий мышц дистальных отделов нижних  конечностей  ,  фибрилярные  и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и  пасив- ных движений не ограничен. Сила  мышц  верхних  конечностей  можна оценить в 5 баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц  нижних конечностей составляет 3 балла , тонус их повышен  по  спасти- ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного  больного  при ходьбе определяются физиологические синергии ,патологические  синкинезии (глобальные , координаторные ,  имитационные)не  выявлены. Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония  ,гемиболизм  , миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипадки ( общие и локальные  )больной  отрицает.  Проба  Барре  отрицательная.    Рефлексы Сгибательные и разгибательные :  локтевые  ,  карпорадиальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы  колен- ные и с ахилова сухожилия высокие  D>S.  Брюшные  рефлексы  отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении  кожи  наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато- логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не  оп- ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не  выявляются.

 Координация  движений

 При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При  вы- полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня  больше- берцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на  адиадохокинез выявляет отставание правой руки. Феномен  Стюарта  -  Холмса отрицательный. При исследовании почерка отмечается  макрография  , почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями  ,  поднимается вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка паретикоатактическая .

    Чувствительная функция

    Анталгическая поза у больного  отсутствует.  Симптомы  натяжения нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Нери , Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность  снижена  в дистальных отделах нижней конечности , температурная ,  тактильная не изменены , мышечно-суставное  чувство - нарушено  распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , вибрационная не из- менена. Наблюдаются парестезии ( чувство  "  жжения  "  )  в  дистальных отделах нижних конечностей. Болезненость при  надавливании в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы -  болевых точках тройничного , затылочного нервов  ;  болезненность  в области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ;  по  ходу межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам  ;  по ходу седалищного нервов отсутствует .

    Исследование функции черепных нервов

    I - при использовании набора с ароматическими  веществами было выявлено , что восприятие и дефферинцировка запахов  вблизи  и  на расстоянии у данного больного не нарушена.  Обонятельные  галлюцинации отсутствуют.

    II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна  отмечается  побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз .III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза , экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой  величины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и  содружественная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация  и  конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара -  Горне- ра отрицательны .    V - поверхностная чувствительность ( температурная  , болевая , тактильная ) на  симметричных  участках  лица  выражена  одинаково удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный  рефлексы живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви- гательная функция жевательной мускулатуры сохранена  VII- лицо симметричное , разрез  глазных щелей  симметричен. Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет. Кожная  складка  лба при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина  ресниц при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена одинаково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом "  паруса  " отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов  симметричный ( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке,  свисте  асим- метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а  также  сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. VIII - острота слуха ,  исследованная  при  помощи  шепотной ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены.  IX,X- глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично, при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек  мягкого неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен:  гнуса- вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая  чув- ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено.   XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в  стороны,  запрокидывание  ее  назад, поднятие, отведение плечевого пояса  кзади,  возможность  поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены (  возможны  в  полном объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено.   XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его  из  рта  отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена ( дизартрия отсутствует ).

   Вегетативно - трофическая функция

    Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ),  окраска бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не  нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов  не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения  отсутствуют.  Зрачки  симметричные. Функции тазовых органов: половая  не  нарушена,  акт  дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка,  переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи )  изменений.

            7. Топический диагноз.

    По имеющимся у больного признаков  нарушения  рефлекторно-двига- тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отделах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому типу, высоких коленных, ахиловых,  отсутствие  брюшных  рефлексов  с обеих сторон, наличие выраженныж патологических  рефлексов  Бабин- ского, Бехтерева, Жуковского, Россолимо,  Шефара  и  Гордона  дает возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних  конечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне грудного  отдела  (  сегменты  ThIII- ThXII  ).    Координации движений - промахивание при выполнение  пальценосо вой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости  при  проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка (  по  типу  макрографии  ) указывает на поражение левого полушария мозжечка. Астазия  и  абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде  снижения  болевой  чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей,  нарушение  мышечно-суставного чувства, парестезии в дистальных  отделах  нижних  конечностей возможно указывает на поражение задних рогов  спинного мозга LV-SII, а также  на  возможность  частичного  поражения  ме диальной петли изнутри слева.

8. Данные параклинических методов обследования .

18.03.1997

 Общеклинический анализ мочи :

     Количество - 150 мл;           Реакция - слабокислая;

     Цвет - светло желтый;          Удельный вес - 1014 кг/см3;

     Прозрачность - прозрачная;     Сахар - нет;

                                    Белoк - нет.

     Микроскопия осадка :

     слизь - нет                    эпителий - еденичный в поле зрен

     цилиндры - нет                 лейкоциты - 2 в поле зрения

18.03.1997

 Общеклинический анализ крови :

     Hb - 110 г/л;                  Лейкоциты - 7,0 * 10 9

     Эритроциты -3.5 * 10 12;    Базофилы - 1%

                                    Эозинофилы - 2%;

     Цветной показатель - 0,9;      Нейтрофилы :

     Гематокрит - 0,5;              Юные - 0%

     СОЭ - 15 мм. час;              Палочкоядерные - 9%;

                                    Сегментоядерные - 60%;

                                    Лимфоциты - 20%;

                                    Моноциты - 8%.

 8.04.97.

 Биохимия крови :

     Общий белок - 77 г/л           в - 10 %

     Альбумины - 57 %               гамма  - 20 %

     Глобулины - 43 %                А/Г коефициент - 1.2

     а1 - 3%                        С-реактивный белок - отр.

     а2 - 10%

 9.04.97.

 ЭКГ исследование : Ритм синусовый , ЧСС - 103 уд.мин , регулярный.

 Электрическая позиция сердца горизонтальная , еденичные желудочко-

 вые экстрасистолы. Диффузные изменения в миокарде.

             10. Предварительный клинический диагноз.

 На основании имеющихся у данного больного жалоб  на  переодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней ,  средней интенсивности, шаткость походки , ощущение тяжести и  утомляемость при длительной ходьбе, в положении лежа чувство " жжения " в  дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних  конечностей, преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " , " плеки " перед глазами  , нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения. Данных  анамнеза  (  острое  начало   заболевания,    возраст больного,постипенное нарастание симптоматики, ухудшение  состояния больного.      Указание больного на то, что у его отца наблюдались переходящие нарушения зрения.Данных неврологического обследования ( отношение к своему заболеванию не критичное, речь больной несколько скандирована, определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов нижних  конечностей , тонус нижних конечностей повышен по  спастическому  типу,реылексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные  рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении  кожи  наружного края подошвы определяется выраженный симптом  Бабинского  D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского  положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и  Гордона положительны на правой конечности.При выполнении  пальценосо вой пробы больной промахивается.  При  выполнении  пяточноколенной  пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости  ,  особенно  это выражено справа. Проба на  адиадохокинез  выявляет  отставание правой руки.При исследовании почерка отмечается макрография ,  почерк неровный , зигзагообразный  ломаными  линиями  ,  поднимается  вверх к концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка ретикоатактическая.Болевая чувствительность снижена  в  дистальных отделах нижней конечности ,  мышечно-суставное  чувство нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения "  )  в  дистальных  отделах нижних конечностей, поражение II-пары  ч.м.н.  (  снижение  остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз, можно поставить  предварительный 

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6


Новости

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

  скачать рефераты              скачать рефераты

Новости

скачать рефераты

© 2010.