Реферат: Аттестационная работа по функциональной диагностике
В настоящее время в нашем отделении проводится динамическое наблюдение за пациентами со следующими врожденными пороками сердца - пентада Фалло, тетрада Фалло, ДМЖП, ДМПП, аневризма коронарного синуса Вальсальвы. На обследование приходили пациенты с коарктацией аорты, комплексом Эйзенменгера.
Мне в своей практике чаще приходится иметь дело с кардиологическими больными. Основными задачами, которые приходится решать, являются – выявление локального нарушения сократимости и наличие \ либо отсутствие \ аневризмы левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, оценка глобальной сократимости левого желудочка по таким показателям как ударный и минутный объем сердца, фракция укорочения и фракция выброса, уточнять наличие гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с гипертензией.
Нельзя не упомянуть, что одним из наиболее ранних признаков развития сердечной недостаточности является нарушение кровенаполнения левого желудочка, так называемая диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, которая появляется у большинства больных раньше, чем нарушение систолической функции ЛЖ. Косвенными признаками диастолической дисфункции ЛЖ являются – снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана и дилятация полости левого предсердия. Более точный и информативный метод – это допплеровский анализ митрального потока. При диастолической дисфункции левого желудочка выявлено 2 типа изменений митрального потока.
_ Мною проведен анализ сопоставления данных электрокардиографии и эхокардиографии у больных с хронической аневризмой сердца.
За анализируемый период проведено исследований –2381-2631-2493, что значительно больше, чем в предыдущие годы.
| Год | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 |
| Кол-во исследований | 2106 | 2318 | 2381 | 2631 | 2493 | 2418 | 2340 |
Динамика проведения УЗИ сердца за последние 7 лет отражена на следующей диаграмме:
Динамика эхокардиоскопий
Применение допплеровских программ с определением скоростных показателей позволило значительно улучшить диагностику пороков сердца, особенно трудно выявляемы аортальные стенозы и недостаточности атеросклеротического генеза.
СОСУДИСТОЕ НАПРАВЛЕНИЕ:
Применяется для диагностики заболеваний нижних и верхних конечностей, трофоневрозов, болезни и синдрома Рейно, вибрационной болезни, для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний сосудов с помощью функциональных и фармакологических проб. Несмотря на то, что объемная сфигмометрия является одним из старых методов обследования, она не потеряла своей актуальности. В городском диагностическом центре используется в основном объемный пульс верхних и нижних конечностей.Оценивается объем кровотока и форма кривой.Метод очень хорош для оценки состояния кровотока в конечностях при облитерирующих заболеваниях сосудов \атеросклероз,эндартериит\.С помощью этого обследования выявляются такие изменения,как снижение эластичностии сосудов,гипертонусартерий, определяется тип кровотока на исследуемом участке \магистральный или коллатеральный\ и уровень поражения сосуда
Фактически дублирует объемную сфигмографию реовазография верхних и нижних конечностей. Реовазография – это регистрация сопротивления, меняющегося в различные фазы сердечного цикла, в связи с изменением кровенаполнения. Эти методы уточняют и дополняют друг друга, но реовазография не может быть использована при нарушении трофики конечности, так как в этом случае пораженный участок плохо пропускает ток высокой частоты и, соответственно, снижается качество записи кривой. В таких случаях объемная сфигмография является методом выбора .В последние годы стало проводиться триплексное ультразвуковое исследование сосудов, это очень длительное исследование, поэтому проводиться неясным больным и при направлении больных на консультацию к сосудистому хирургу или в центральные медицинские центры.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ БРАХИОЦЕФАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Этот метод начал применяться в отделении под руководством зав.отделенем Пай С.В с 1997 года.Это обследование позволяет оценит тип кровотока на всем протяжении верхних и нижних конечностей, определить % стенозирования сосуда, уровень окклюзии артерии. Метод хорошо коррелирует с объемной сфигмографией.
Было отмечено, что при снижении объема кровотока на сфигмограмме без изменения формы кривой при допплерографическом исследовании регистрируется магистрально измененный кровоток, характерный для стеноза 50 %,т.е гемодинамически незначимый стеноз. Если же снижение кровотока на сфигмограмме сопровождается изменением формы кривой, то и изменения, выявленные при допплерографии более выражены – это может быть стеноз более 75% или окклюзия сосуда с появлением коллатерального кровотока ниже места окклюзии.
При исследовании сосудов шеи изменения могут быть выявлены уже при 2 –мерном ультразвуковом сканировании в виде патологической извитости сосуда, аневризмы, атеросклеротических изменений \появление пристеночных атероматозных бляшек, в той или иной степени, вдающихся в просвет сосуда.\ Допплерография в этих случаях служит для изучения состояния кровотока на участках ,недоступных локации в 2 – мерном режиме и для определения функционирования коллатералей. Следует подчеркнуть, что информативность этого метода обследования прямопропорциональна опыту врача, проводящего исследование.Чем более опытен врач , тем больше информации он может почерпнуть из полученных результатов, а кроме того и сама процедура займет значительно меньше времени, чем у начинающего исследователя. Нельзя не упомянуть, что информативность метода будет значительно выше, а временные затраты ниже и в том случае, если лечащим врачом будут четко сформулированы интересующие его вопросы и перед исследователем поставлены конкретные задачи
Нами в отделении за отчетный период проведено 180 УЗДГ сосудов, лично мной 36
ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ:
Исследование функции внешнего дыхания – объем исследований небольшой относительно общего объема работы отделения. По назначению врача проводятся функциональные пробы, для определения эффективности лечения. Спирография проводится на спирографе « Пулма», производства Венгрия. Оцениваются такие показатели как жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, максимальная объемная скорость и максимальная скорость на различных уровнях бронхиального дерева.
Жизненная емкость легких – ЖЕЛ – позволяет определить состояние самой легочной ткани и оценить наличие или отсутствие изменений по рестриктивному типу. С помощью объема форсированного выдоха оценивают бронхиальную проходимость, т.е. изменения обструктивного типа. Такие же показатели как объемная скорость - МОС 25-50-75 позволяют определить уровень поражения бронхиальной проходимости МОС 25 отражает бронхиальную проходимость по бронхам крупного калибра, МОС-50 –по бронхам среднего калибра и МОС 75 – отражает состояние бронхов мелкого калибра.
Спирография проводится всем пациентам поликлиник города и городского диагностического центра, по направлениям врачей. Обследуются все нуждающиеся, диспансерная группа больных , а также лица, работающие на вредном производстве при проведении ежегодных профилактических осмотров. По показаниям проводится проба с бронхолитиками
За отчетный период всего сделано 311 спирографий , мной. 62
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ:
В последний год освоен метод дуплексного сканирования сосудов головного мозга, но пока широкого применения не нашел, так как метод трудоемкий и ставки на это исследование не выделены.
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ проводится в нашем отделении с 1989 года. Сущность этого метода заключается в выявлении патологического очага в коре и подкорковых структурах головного мозга и уточнении их локализации. На локализацию патологического очага указывают отведения, в которых регистрируется патологическая активность. Электроэнцефалография достаточно информативна и характерна при таком заболевании как эпилепсия. Очаг эпиактивности проявляется на ЭЭГ в виде пиков \ спайков\, острых волн, комплексов пик-волна и острая- медленная волна..
Кроме типичной эпиактивности существуют так называемые условно – эпилептиформные феномены , которые расцениваются как признаки снижения порога судорожной готовности.. К этим феноменам относятся гиперсинхронный заостренный альфа- ритм , гиперсинхронный бета – ритм и дельта-ритм.
Но выявления очага эпиактивности, не являются 100 %, особенно, если ЭЭГ снята в межприступный период.
Иногда ЭЭГ может оказывать помощь в выявлении поверхностно расположенного очага поражения \ опухоль, абсцесс, область ушиба мозга, зона инфаркта \ Сам патологический очаг электрическую активность не генерирует и характеризуется зоной электрического молчания.
Патологические изменения обусловливаются перестройкой активности, прилегающей к очагу ткани и характеризуется ограниченной областью патологической медленноволновой активности. Отдифференцировать чем именно обусловлена патологическая активность по ЭЭГ не представляется возможным
Глубокорасположенные и медленно растущие опухоли могут по ЭЭГ не проявиться.
За отчетный период в отделении сделано и расшифровано 2260 ЭЭГ , мною –452 ЭЭГ
АНАЛИЗ СОПОСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АНЕВРИЗМОЙ СЕРДЦА
Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило, важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определение его локализации и размеров.
При достаточно больших размерах инфаркта миокарда часто подвергающийся миомаляции участок теряет сократительную способность , истончается и выбухает во время каждой систолы.Если не происходит разрыва миокарда, то образуется аневризма сердца.
Аневризмы левого желудочка возникают намного чаще, чем правого, при этом в области верхушки и передней стенки левого желудочка формируется около 80 % аневризм. Аневризмы сердца сердца обнаруживаются у 15% – 20 % больных, переживших острый период инфаркта миокарда.
Развиваясь в остром и подостром периоде инфаркта миокарда аневризма затем стабилизируется в размерах , ее стенка укрепляется за счет рубцовой соединительной ткани, некоторую благоприятную роль может играть и столь частый в области аневризмы пристеночный тромбоз, благодаря которомут может и уменьшиться объем аневризматического мешка.
В зависимости от стадии инфаркта миокарда различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. В зависимости от характера выпячивания стенки левого желудочка различают “ диффузные” \ “плоские” \ и мешотчатые аневризмы. Последние имеют тенденцию к увеличению, более значимы для гемодинамиики и – в остром и подостром периоде – увеличивается опасность возникновения разрыва миокарда.
Аневризма сердца ухудшает гемодинамику \ при каждой систоле часть крови поступает в аневризматическое выпячивание\ и увеличивает опасность развития тромбоэмболий, поскольку в ней , как правило, образуются тромботические массы.
Возникновению аневризм могут способствовать такие факторы, как сохраняющаяся артериальная гипертензия, чрезмерная физическая активность больного в острой и подострой стадии инфаркта миокарда , но решающую роль играют размеры и глубина некроза. В области некроза образуется электрически пассиваная соединительная ткань, условия регистрации потенциала сердечной мышцы остаются близкими к тем, которые имели место в остром периоде заболевания.
Соответственно , при формировании аневризмы, не происходит характерной динамики ЭКГ, “ застывшей” на острой или начале подострой стадии инфаркта миокарда.
Как правило, в нескольких отведениях регистрируется комплекс QS или Qr \ распостраненный трансмуральный инфаркт \, но наиболее доказателен сохраняющийся при этом подъем сегмента ST с формированием отрицательного зубца Т или без него. Подъем сегмента ST может быть небольшим , но постоянным в течении многих лет. Если аневризма расположена в области передней стенки или верхушки левого желудочка непосредственно над областью патологической пульсации регистрируется комплекс QRS.
Однако не всегда признаки аневризм – «застывшая» картина острого или подострого инфаркта миокарда, признаки рубцовых изменений и аневризмы также могут быть одинаковыми.
Достаточно большие аневризмы преимущественно захватывающие верхушку и боковую стенку левого желудочка диагносцируются при обычной рентгенографии.
Зона парадоксальной пульсации и их динамика может быть выявлены у значительной части больных с помощью эхокардиографии.
Эхокардиография стала одним из предпочтительных методов выявления желудочковой аневризмы после инфаркта миокарда. В некоторых случаях возможности эхокардиографии по выявлению аневризмы выше, чем ангиография.
Аневризмы чаще вызывают передние инфаркты миокарда. Другой характеристикой аневризмы является патологический кровоток. В частности, допплеровсоке исследование показывает циркуляцию кровотока в большой акинетичной и дискинетичной аневризме. Обычно рядом с большими акинетичными сегментами встречается спонтанное эхоконтрастрирование. Патологический поток может быть предвестником тромбов.
Аневризма - это фактически конечный результат распостраненного инфаркта миокарда.
Хотя большиство аневризм находится в верхушке и является результатом инфаркта миокарда передней стенки, встречаются и аневризмы, сочетающиеся со стенозированием задней нисходящей коронарной артерии и нижним инфарктом.
Когда аневризма включает большую часть левого желудочка , а оставшаяся мышца растягивается , возникает ишемическая кардиомиопатия.
Эхокардиография может выявит различные аневризмы желудочков. Одним из главных преимуществ эхокардиографии является то, что оценивается толщина стенки.
Таким образом, можно оценить как и истончение стенки так и ее растяжение.
Определение аневризмы может быть спорным – ангиографически она выглядит как систолическое или диастолическое выбухание контура.
Часть этого выбухания может просто быть уменьшением мышечной ткани , а не истнинным расширением и выбузанием эпикарда.
Эхокардиография позволяет дифференцировать простое уменьшение ткани и фактическое выбухание стенок желудочка.
Кроме выявления аневризмы и ее размеров эхокардиография позволяет оценить не вовлеченный в аневризму миокард желудка.
Сначала для оценки состояния базальных отделов использовались данные эхокардиограыии в М – режиме, чтобы предсказать, сможет ли пациент выдержать аневризмэктомию.Современные данные ,использующие измерения базальных отделов в двухмерной эхокардиографии, подтврдили эти наблюдения.
Не явилось неожиданностью то, что у пациентов с верхушечной аневризмой эхокардиографичесике изменения базальных отделов имеют большие прогностические значения. чем фракция выброса. Кроме того двухмерные измерения по малым диаметрам, которые по существу оценивают левый желудочек без аневризм, могут быть важны для решения вопроса о лечении пациентов с аневризмой желудочков.
Для проведения анализа сопоставления данных электрокардиографии и эхокардиографии мною взято 100 историй болезни с заболеваними сердечно-сосудистой системы и 15 амбулаторных карт, больных состоящих на “Д” учете по заболеваниям сердца, из них отобрано 7 историй болезни и 9 амбулаторных карт с Диагнозом ИБС. Постинфарктный кардиослероз. Хроническая аневризма сердца.
Всего к анализу подготовлено 16 случаев из них 6 случаев с переднераспостраненными инфарктами миокарда и аневризмой в области верхушки, 3 случая с рубцовыми измененями верхушки и боковой стенки по ЭКГ, при эхокардиографии – аневризма в области верхушки, 7 случаев с нестабильностью коронарного кровотока и аневризмой в области верхушки по эхокардиографии .
