скачать рефераты
  RSS    

Меню

Быстрый поиск

скачать рефераты

скачать рефератыРеферат: Аллергические риниты

   Лечение аллергических ринитов включает:

• избежание аллергенов:

- большинство исследований посвящено изучению влияния элиминации аллергенов на симптомы астмы и всего в нескольких исследованиях изучали влияние такой элиминации на симптомы ринита. Единственное вмешательство может быть недостаточным для достижения контроля над симптомами ринита или астмы

- однако избежание влияния аллергенов, включая клещей домашней пыли, должно быть неотъемлемой частью лечебной стратегии

- требуется больше данных, чтобы полностью оценить значение элиминации аллергенов

• Медикаментозные средства (фармакологическое лечение)

• Специфическая иммунотерапия

• Образование пациентов

• Хирургическое вмешательство может применяться как дополнительная мера у немногих тщательно отобранных пациентов

   Эти рекомендации обеспечивают стратегию, сочетающую лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с учётом эффективности и безопасности.

    Наблюдение в динамике необходимо пациентам с персистирующим и тяжёлым интермиттирующим ринитом.


Рис. 3. Терапевтический выбор

элиминация аллергенов

применяется при возможности

 
 


фармакотерапия

безопасность

эффек тивность

простота применения

 

иммунотерапия

эффективность назначается специалистом

может изменить

течение заболевания

 

СТОИМОСТЬ

 

образование пациентов

применяется всегда

 
 



РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

   Рекомендации, основанные на доказательствах

Базируются на результатах рандомизированных контролируемых исследований, проведённых в соответствии с предыдущей классификацией ринитов:

• сезонный (САР);

• круглогодичный аллергический ринит (КАР).

   Основой рекомендаций является:

• А: рекомендации базируются на рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализе

• Д: рекомендации базируются на клиническом опыте экспертов.

Тактика Сезонный Круглогодичный
Взрослые Дети Взрослые Дети
Пероральные HI -антигистаминные препараты А А А А
Интраназальные HI -антигистаминные препараты А А А А
Интраназальные кортикостероиды А А А А
Интраназальные кромоны А А А
Антилейкотриены А
Подкожная СИТ А А А А
Сублингвальная СИТ А А А
Назальная СИТ А А А
Избежание аллергенов Д Д Д Д

СИТ: специфическая иммунотерапия.

Для сублингвальной и внутриназальной СИТ рекомендуется лечение только очень высокими дозами.

ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ

    Препараты характеризуются непродолжительностью действия после прекращения их применения. Поэтому при персистирующем течении заболевания требуется поддерживающая терапия.

    При продолжительном лечении тахифилаксия обычно не наблюдается.

   Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита, в большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально.

    Некоторые исследования сравнивали относительную эффективность этих препаратов, среди которых наиболее эффективными оказались - интраназальные кортикостероиды. Однако выбор лечения зависит также от многих других критериев.

    Применение альтернативных методов терапии (таких как гомеопатия, фитотерапия, акупунктура) при лечении ринитов увеличивается. Существует необходимость в неотложном проведении больших, рандомизированных, контролируемых клинических исследований альтернативных методов терапии аллергических заболеваний и ринитов. Научные и клинические доказательства эффективности этих методов терапии отсутствуют.

    Внутримышечные инъекции глюкокортикостероидов обычно не рекомендуются из-за возможного развития системных побочных эффектов.

    Интраназальные инъекции глюкокортикостероидов обычно не рекомендуются из-за возможного развития тяжёлых побочных эффектов.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Сравнительная активность препаратов в лечении ринитов
Чихание Ринорея Заложенность носа Зуд в носу Симптомы со стороны глаз
Н1-антигистаминые препараты
пероральные ++ ++ + +++ ++
интраназальные ++ ++ + ++ 0
интраокулярные 0 0 0 0 +++
Кортикостероиды
интраназальные +++ +++ +++ ++ ++
Кремоны
интраназальные + + + + 0
интраокулярные 0 0 0 0 ++
Деконгестанты
интраназальные 0 0 ++++ 0 0
пероральные 0 0 + 0 0
Антихолинергические средства 0 ++ 0 0 0
Антилейкотриены 0 + ++ 0 ++

СЛОВАРЬ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РИНИТОВ

Название/ также известны как Генерическое название Механизм действия Побочные действия Комментарии
Пероральные Н1-антигиста-минные препараты

2-я генерация

Цетиризин Эбастин Фексофенадин Лоратадин Мизоластин Акривастин Азелаетин

Новые препараты

Деслоратадин Левоцетиризин 1-я генерация Хлорфенирамин Клемастин Гидроксизин Кетотифен Меквитазин Оксатомид Другие Кардиотоксические Астемизол Терфенадин

-блокада Н1-ре цепторов -некоторая антиаллергическая активность -препараты новой генерации могут применяться один раз в день -не развивается тахифилаксия

2-я генерация

-отсутствует седативный эффект у большинства препаратов -отсутствует антихолинергический эффект -отсутствует кар-диотоксичность -акривастин имеет седативный эффект -оральный азеластин может вызвать сонливость и горький привкус 1-я генерация обычно седативный эффект -и/или антихолинергический эффект

-новая генерация оральных Н1-антигиста-минных препаратов предпочтительна благодаря благоприятному соотношению эффективность/безопасность и фармакокинети-ческим свойствам -быстрое начало действия (< 1 часа) относительно назальных и глазных симптомов -незначительное влияние на заложенность носа -необходимо избегать кардиотоксических препаратов
Н1-антигиста-минные препараты местного применения (интраназальные, глазные) Азелаетин Левок обастин -блокада Н1-ре-цепторов -некоторая антиаллергическая активность для азеластина -минимальные местные побочные эффекты азеластин: горький привкус у некоторых пациентов -быстрое начало действия (< 30 мин) относительно назальных и глазных симптомов
Интраназальные кортикостероиды Беклометазон Будесонид флунизолид флютиказон Мометазон Триамцииолон -уменьшают назальную гиперреактивность -значительно уменьшают вое паление слизистой носа минимальные местные побочные эффекты -широкие границы для системных побочных эффектов -проблемы, связанные с задержкой роста, касаются только некоторых препаратов (см. педиатрический роз-дел, с. 20) -у маленьких детей подумайте о комбинации интраназальных и ингаляционных препаратов -наиболее эффективная фармакотерапия аллергических: ринитов -эффективность относительно заложенности носа -влияние на обоняние -эффект отме   чается через 6-12 часов, максимальная эффективность • через несколько дней
Название/ также известны как Генерическое название Механизм действия Побочные действия Комментарии

 

 

 

Пероральные/ внутримышечные кортикостероиды Дексаметазон Гидрокортизон Метилпреднизо-лон Преднизолон Преднизон Триамцинолон Бетаметазон Дефлазакорт -значительно уменьшают воспаление слизистой носа -уменьшают назальную гиперреактивность -системные побочные эффекты развиваются часто, особенно при в/м введении препаратов -депо-инъекции могут вызвать локальную тканевую атрофию -если возможно, пероральные и в/м препараты должны быть заменены интраназаль-ными кортикостероидами -однако короткий курс пероральных кортикостероидов может быть необходим при тяжёлых симптомах

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Местные Кремоны (интраназаль-ные, интра-окулярные) Хромогликат педокромил -механизм действия изучен недостаточно -невыраженные локальные побочные эффекты -интраокулярные кромоны являются очень эффективными -интраназальные кромоны менее эффективны и характеризуются коротким действием -высокая безопасность препаратов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пероральные деконгестанты Эфедрин фенилэфрин Псевдоэфедрин Другие -симпатомимети-ческое средство -облегчают проявления заложенности носа -гипертензия -сердцебиение -беспокойство -возбуждение • тремор -бессонница -головная боль -сухость слизистой -задержка мочи -обострение глаукомы или тиреотоксикоза -осторожно применять пероральные деконгестанты у пациентов с заболеваниями сердца -Комбинированные пероральные Н1-анти-гистаминные средст-ва-деконгестанты являются более эффективными, чем отдельные препараты, однако побочные эффекты сочетаются

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Интраназаль-ные деконгестанты Эпинефрин Нафтазолин Оксиметазолин Фенилэфрин Тетрагидрозолин Ксилометазолин Другие -симпатомиме-тическое средство -облегчают симптомы заложенности носа -такие же побочные эффекты, как у пероральных деконгестантов, однако менее выражены -медикаментозный ринит (феномен рикошета наблюдается при применении более 10 дней) -действуют быстрее и эффективнее, чем пероральные деконгестанты -ограничить продолжительность лечения до < 10 дней с целью избежания медикаментозного ринита

 

 

 

 

 

 

 

 

Интраназаль-ные антихоли-нергические средства Ипратропиум -антихолинерги-ческая блокада исключительно ринореи -незначительные локальные побочные эффекты -почти отсутствует системная антихолинер-гическая активность -эффективны у пациентов-аллергиков и неаллергиков с ринореей

 

 

 

 

 

Антилейкотриены Монтелукаст Пранл укает Зафирлукаст -блокада цисте-инил-лейкотрие-новых рецепторов -хорошо переносятся -обещающие препараты для самостоятельного применения или в комбинации с пероральными Hl-антигистаминными средствами, однако нужно больше данных, чтобы определить место этих препаратов

 

 

ОБСУЖДЕНИЕ ИММУНОТЕРАПИИ

   Специфическая иммунотерапия является эффективной, когда она правильно назначается.

    Преимущество следует отдавать стандартизированным терапевтическим вакцинам, когда они есть в наличии.

   Увеличивается внимание к спорным вопросам относительно эффективности и безопасности подкожной иммунотерапии. Применение оптимальных доз вакцин указано или в биологических единицах, или в массе основных аллергенов. Дозы, составляющие от 5 до 20 мкг основного аллергена, являются оптимальными дозами для большинства вакцин.

   Подкожная иммунотерапия изменяет течение аллергических заболеваний.

   Подкожная иммунотерапия должна проводиться специально обученным персоналом, необходимо контролировать пациентов в течение 20 минут после инъекции.

Подкожная специфическая иммунотерапия назначается

   Пациентам с недостаточным контролем заболевания при применении традиционной фармакотерапии.

    Пациентам, у которых применение пероральных HI-антигистаминных препаратов и интраназальной фармакотерапии недостаточно контролирует симптомы заболевания.

    Пациентам, которые не желают применять фармакотерапию.

   Пациентам, у которых фармакотерапия вызывает нежелательные побочные эффекты.

   Пациентам, которые отказываются применять продолжительное фармакологическое лечение.

Высокие дозы интраназальной и подъязычно-глотательной специфической иммунотерапии

   Может применяться в дозах, которые по крайней мере в 50—100 раз превышают дозы, применяемые для подкожной иммунотерапии.

   У пациентов, кто отмечал побочные эффекты или отказался от подкожной иммунотерапии.

    Показания аналогичны тем, что и для подкожных инъекций.

У детей специфическая иммунотерапия является эффективным методом лечения. Однако не рекомендуется начинать её у детей в возрасте менее 5 лет.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РИНИТА И АСТМЫ

   Лечение астмы следует проводить согласно рекомендациям GINA.

    Некоторые препараты эффективны при лечении обоих заболеваний: ринита и астмы (например, глюкокортикостероиды и антилейкотриены).

   Однако другие препараты эффективны только для лечения или ринита, или астмы (например, альфа- и бета-адренергические агонисты соответственно).

   Некоторые препараты более эффективны для ринита, чем для астмы (например, антигистаминные средства).

   Оптимальное лечение ринита может улучшить течение сопутствующей астмы.

    Препараты, применяемые пероральным путём, могут влиять на назальные и бронхиальные симптомы.

    Безопасность интраназальных глюкокортикостероидов не вызывает сомнения. Однако большие дозы ингаляционных (интрабронхи-альных) глюкокортикостероидов могут вызвать побочные эффекты. Одной из проблем назначения двойной формы является возможность развития дополнительных побочных эффектов.

   Сделано предположение, что профилактическое или раннее лечение аллергического ринита может помочь предотвратить развитие астмы или тяжёлых бронхиальных симптомов, однако требуются дополнительные данные.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

   Аллергический ринит является частью «аллергического марша» в детском периоде. Интермиттирующий аллергический ринит обычно не наблюдается в возрасте до двух лет. Аллергический ринит наиболее часто отмечается в школьном возрасте.

   Аллергические пробы могут быть проведены в любом возрасте и могут обеспечить ценную информацию.

    Принципы лечения детей такие же, как взрослых, однако дети нуждаются в особом внимании с целью избежания побочных эффектов, свойственных этому возрасту.

   Дозы препаратов должны быть согласованы и специально пересмотрены.

   Очень мало препаратов исследованы у детей в возрасте до двух лет.

   У детей симптомы аллергического ринита могут влиять на познавательную способность и успеваемость в школе, на которые, кроме этого, может влиять применение седативных пероральных HI-антигистаминных средств.

    Пероральные и внутримышечные глюкокортикостероиды должны быть исключены при лечении ринита у маленьких детей.

    Инграназальные глюкокортикостероиды являются эффективными препаратами для лечения аллергических ринитов. Однако некоторые из них (но не все), возможно, угнетают рост, о чём следует помнить. Засвидетельствовано, что рекомендуемые дозы интраназальных мо-метазона и флютиказона не влияли на рост детей с аллергическим рино конъюнктивитом.

   Динатриевый кромогликат часто применяется для лечения аллергического риноконъюнктивита у детей, так как доказана безопасность препарата.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Беременность

   Риниты являются частой проблемой во время беременности, поскольку заложенность носа сама по себе может отягощаться беременностью.

   Необходимо соблюдать осторожность, когда какие-либо медикаментозные средства назначаются в период беременности, так как большинство препаратов проникает через плаценту.

   Для большинства препаратов проведено ограниченное количество исследований, число участников исследований было небольшим, отсутствует анализ длительного применения.

Пожилой возраст

   С возрастом различные физиологические изменения отмечаются в соединительной ткани и васкуляризации носа, которые могут предрасполагать или способствовать развитию хронического ринита.

   Аллергия является нечастой причиной персистирующего ринита улиц старше 65 лет.

• Атрофический ринит является распространённым заболеванием, которое трудно контролировать.

• Ринорея может быть контролирована применением антихолинерги-ческих средств.

• Некоторые препараты (резерпин, гуанетидин, фентоламин, метилдопа, празозин, хлорпромазин или АПФ-ингибиторы) могут вызвать ринит.

   Некоторые препараты могут индуцировать специфические побочные эффекты у пациентов пожилого возраста.

• Деконгестанты и препараты с антихолинергической активностью могут вызвать задержку мочи у пациентов с гипертрофией предстательной железы.

• Седативные препараты могут проявлять более выраженные побочные эффекты.

АДАПТАЦИЯ ПОЛОЖЕНИЙ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В НИЗКОРАЗВИТЫХ СТРАНАХ

    В развивающихся странах лечение ринита базируется на доступности и наличии препаратов.

   Рациональный выбор лечения в развивающихся странах базируется на:

• Уровне эффективности.

• Низкой стоимости препарата, доступной для большинства пациентов.

• Включении препаратов в перечень ВОЗ. (Только хлорфенирамин и беклометазон внесены в список).

• Есть надежда, что новые препараты будут скоро внесены в этот перечень.

    Иммунотерапия обычно не рекомендуется в развивающихся странах вследствие следующих причин:

• Много аллергенов в развивающихся странах не идентифицированы.

• Десенситизацию должны назначать врачи-специалисты.

    Предлагается ступенчатое лечение:

• Лёгкий интермиттирующий ринит: пероральные HI-антигистаминные средства.

• Средней тяжести —Тяжёлый интермиттирующий ринит:

Интраназальный беклометазон (300—400 мкг ежедневно). При необходимости после недели лечения добавить пероральные HI-антигистаминные средства и/или короткий курс пероральных кортикостероидов.

• Лёгкий персистирующий ринит: Лечение пероральными Н1-антигистаминными средствами или низкой дозой (100—200 мкг) интраназального беклометазона.

• Средней тяжести — Тяжёлый персистирующий ринит: Интраназальный беклометазон (300—400 мкг ежедневно). Если симптомы тяжёлые, добавить пероральные HI-антигистаминные средства и/или короткий курс пероральных кортикостероидов в начале лечения.    Лечение астмы в развивающихся странах включено в «Практические рекомендации по астме» IUATLD. Доступность ингаляционных кортикостероидов в настоящее время является низкой в развивающихся странах. Если пациентам доступно лечение обоих проявлений заболевания, рекомендуется добавить лечение аллергического ринита в план лечения астмы.

АДАПТАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ К ЛОКАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

Местные возможности и традиции определяют использование руководства в каждом сообществе. Вам следует:

• оценить распространённость аллергического ринита и затраты на его лечение;

• выбрать лечение и медикаменты в соответствии с тем, доступны ли они.


Список используемой литературы:

1.   «Болезни уха, горла и носа», В.Ф. Ундриц, К.Л. Хилов, Н.Н. Лозанов, В.К. Супрунов

2.   «Руководство по оториноларингологии», И.Б.Солдатов

3.   «Справочник по оториноларингологии», А.Г.Лихачев

4.   «Лекарственная терапия заболеваний уха, горла и носа», Б.Л.Французов, С.Б. Ффранцузова

5.   Журнал «Медицина світу», статья «Лечение и профилактика аллергических ринитов», N. Khaltaev


Страницы: 1, 2


Новости

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

Пока нет

Новости в Twitter и Facebook

  скачать рефераты              скачать рефераты

Новости

скачать рефераты

Обратная связь

Поиск
Обратная связь
Реклама и размещение статей на сайте
© 2010.