Учебное пособие: Профилактика йоддефицитных заболеваний: основные направления и методы мониторинга
5.2.2 Методы определения содержания йода в соли
Содержание йода в соли определяется качественно с помощью портативных тест–систем и количественно – методом титрования.
Качественный метод с помощью тест–систем (флакон–капельница с раствором индикатора) используют только для образовательных целей и эпидемиологических исследований. Например, во время урока в школе с помощью данной тест–системы определяется наличие йода в образцах соли, которые школьники принесли из дома. При эпидемиологических исследованиях оценку биологической эффективности программы йодной профилактики (содержание йода в моче, частоты зоба у школьников) разумно дополнить определением доли семей, в которых используется йодированная соль.
Количественный метод (титрование раствора йодированной соли тиосульфатом натрия с использованием в качестве индикатора крахмала) используется для контроля качества йодированной на уровне производства, а также в ходе транспортирования, хранения и реализации. Определение йода в соли проводится по ГОСТ Р 51575–2000 "Соль поваренная пищевая йодированная. Методы определения йода и тиосульфата натрия".
Важным показателем, оценивающим эффективность программы профилактики ЙДЗ с помощью йодированной соли, является процентное количество образцов йодированной соли на уровне норматива. Как правило, подобного рода исследования проводят в рамках комплексного обследования, включающего сбор образцов мочи для определения в них йода. Сбор образцов соли для проведения исследования не представляет значительных трудностей. Накануне дня обследования всем включенным в него детям выдается 1/4 часть листа обычной белой писчей бумаги с просьбой завернуть в нее примерно 1/2 чайной ложки поваренной соли, которой семья пользуется для приготовления пищи. Эти образцы ребенок приносит в школу, где они исследуются с помощью обычного стандартного тестера–капельницы. Если соль окрашивается а фиолетовый цвет, то независимо от интенсивности окраски она считается йодированной.
6. Организация и проведение эпидемиологических исследований
Для достоверной оценки ситуации при биологическом мониторинге следует правильно спланировать, организовать и провести эпидемиологическое исследование.
Организация исследования включает:
определение участников исследования (учреждения здравоохранения субъектов РФ, департаменты образования субъектов РФ);
выбор репрезентативной группы;
выбор места проведения исследования;
определение численности обследованных;
выбор модели эпидемиологического исследования;
выбор школ и учащихся для проведения эпидемиологического исследования.
6.1 Выбор репрезентативной группы
С организационной и научной точки зрения наиболее адекватным является эпидемиологическое обследование детей школьного возраста. Это обусловлено следующим:
практически все дети независимо от социального и имущественного статуса их родителей посещают среднюю школу;
обследование школьников можно проводить в любое время года, за исключением периода каникул;
уровень потребления йода детьми в целом отражает величину потребления йода населением обследуемого региона.
Для эпидемиологического исследования отбираются дети одного возраста; при этом наиболее оптимальной группой являются школьники в возрасте от 8 до 10 лет. У детей младше 8 лет измерение тиреоидного объема представляет определенные технические трудности. В старших возрастных группах увеличение объема щитовидной железы может быть обусловлено не столько дефицитом йода, сколько вступлением подростка в пубертатный период. Если в обследуемых школах недостаточно детей этой возрастной группы, то следует расширить возрастной диапазон до 6–12 лет. Важно, чтобы во всех школах в эпидемиологическое обследование включалась одна и так же возрастная группа (8 – 10 лет или 6 – 12 лет). В обследованной группе должно быть примерно одинаковое количество девочек и мальчиков.
6.2 Выбор места проведения исследования
Эпидемиологическое исследование должно проводиться непосредственно в школе. Для обследования детей может быть использовано любое помещение, однако сбор и обработку образцов мочи не следует проводить в медицинских кабинетах (!!!), чтобы исключить попадание паров йода в образцы мочи и последующее искажение результатов исследования.
6.3 Определение численности обследованных и выбор модели эпидемиологического исследования
В странах с большой численностью населения и обширной территорией проводится комплекс самостоятельных эпидемиологических исследований. Для этого страну разбивают на ряд территорий, называемых стратами. В Российской Федерации имеется 89 административных образований (республики, края, области, округа). Исследования можно провести в каждом субъекте РФ, или же в качестве страт могут быть использованы территории 7 федеральных округов с примерно одинаковой численностью населения и сходными природно–климатическими условиями. В каждой из выделенных страт, независимо от масштаба территории, необходимо провести 30–кластерное исследование. В свою очередь, в каждом кластере обследуется 30 детей (определяется распространенность зоба, уровень йода в моче). Увеличение количества обследуемых свыше 30 человек не на много повысит надежность результатов и с точки зрения статистики бесполезно.
Общее количество обследованных школьников в отобранном регионе составит 900 человек.
Объем информации, собираемый при эпидемиологическом исследовании, может существенно варьировать, однако в обязательном порядке следует регистрировать возраст ребенка (дату рождения), пол, дату обследования, номер кластера и индивидуальный номер ребенка (должен соответствовать номеру образца мочи). Если дополнительно ребенку (или членам его семьи) дается вопросник с целью выяснения уровня его знаний о проблеме йодного дефицита, то он должен быть составлен в понятных и простых терминах. Этот вопросник необходимо предварительно апробировать на отдельной группе детей, чтобы своевременно внести в него нужные коррективы.
О проведении исследования родители должны быть заранее оповещены. Для этого целесообразнее всего направить родителям краткое письмо с объяснением целей и задач исследования (в терминах, понятных неспециалисту) и его значения для здоровья детей. В этом же письме следует попросить родителей подготовить небольшой образец соли (завернуть примерно 1/2 часть чайной ложки соли в чистый листок бумаги) с указанием фамилии ребенка. Этот образец будет затем использован для качественного (при необходимости количественного) определения содержащегося в нем йода.
6.4 Выбор школ и учащихся для проведения эпидемиологического исследования
Выбор школ для эпидемиологического исследования проводится так, чтобы полученные данные отражали реальную ситуацию с состоянием йодного дефицита в обследуемом регионе (республике, области).
На этапе подготовки необходимо связаться с Министерством образования (или его территориальными органами) и получить список всех школ региона, где проводится исследование. Желательно иметь не только список школ, но и знать общее число школьников, обучаемых в каждой из школ. При этом, для проведения исследования отбираются только те школы, где имеются школьники необходимого возраста, т.е. от 8 до 10 лет. Если на обследуемой территории преобладают школы с небольшим количеством учащихся, то целесообразно расширить возрастную группу обследованных до 6 – 12 лет.
На этапе подготовки к эпидемиологическому обследованию необходимо уточнить:
полный список школ данного региона, в которых обучаются дети необходимого для обследования возраста;
количество школьников в каждой из данных школ.
Если в вашем распоряжении есть и список всех школ, и количество школьников в каждой из этих школ, то для отбора используют методику пропорционально численности школьников (ПЧШ). Эта методика является наиболее оптимальной. Если у вас имеется полный список школ, но нет числа школьников в каждой из них, то используют метод систематического выбора. Если же количество школ чрезвычайно велико или не существует полного списка всех школ региона, то применяется метод случайного выбора. Подробное описание данных методов дано в прилож.5.
Как уже упоминалось выше, выбор школ должен проводиться на этапе подготовки и планирования эпидемиологического обследования. К началу исследования список должен быть готов, и исследовательская бригада (или бригады) выезжает непосредственно в ранее избранные школы для проведения работы. Недопустимо, чтобы бригада самостоятельно изменяла программу исследования: например, вместо ранее выбранной школы, на которую приходится один из кластеров, обследовала другую школу. Если по каким либо причинам проведение исследования в ранее избранной школе невозможно (отсутствует транспорт, школа закрыта и т.п.), то бригада должна связаться с руководителем исследования и получить необходимые инструкции. Если все же необходимо провести замену места обследования, то выбор новой школы должен быть случайным (например, использовать таблицу случайных чисел для определения номера новой школы), а не обоснован удобством расположения, транспортной доступностью и т.д.
Выбор учащихся в каждой из школ, на которую приходится один или более кластеров, также должен носить случайный характер. Наиболее простым способом отбора школьников является метод систематического выбора (прилож.6).
7. Оценка результатов эпидемиологического исследования
Включает оценку:
состояния йодного дефицита на обследуемой территории;
эффективности программ йодной профилактики.
Для оценки выраженности йодного дефицита используются два критерия: частота зоба в популяции и медиана концентрации йода в моче.
Содержание йода в моче является наиболее информативным показателем потребления населением йода с пищей и водой. Для эпидемиологических целей нет ни малейшей необходимости проводить определение йода в продуктах питания, воде или почве.
Содержание йода в моче отражает текущее потребление йода населением. При возрастании потребления йода (например, после введения программы обязательного йодирования пищевой поваренной соли), концентрация йода в моче увеличивается уже спустя несколько недель. Напротив, частота зоба в популяции отражает прошлое (отдаленное на несколько лет) потребление йода. При повышении потребления йода изменения частоты зоба также наступят спустя 2 – 3 года и более.
Наиболее оптимальным считается среднее содержание йода в моче в популяции в пределах от 100 до 300 мкг/л. Более высокие средние показатели йода в моче говорят об увеличенном потреблении йода.
Для оценки эффективности программ йодной профилактики используются два критерия: охват населения йодированной солью и концентрация йода в моче (табл.8). Эффективной профилактическая программа является тогда, когда более 90% населения потребляет йодированную соль. Если содержание йода в соли оптимально, то на фоне ее массового использования медиана концентрации йода в моче должна находиться в пределах от 100 до 300 мкг/л.
Проведение регулярного мониторинга содержания йода в соли и моче на фоне всеобщего йодирования пищевой поваренной соли является залогом эффективности программ ликвидации йодного дефицита.
Оценка реализации программы проводится: через 6 месяцев после начала профилактики, далее через год определяется концентрация йода в моче минимум у 10 человек в кластере.
Частота зоба по данным пальпации и УЗИ проводится каждые 2 года у 30 детей в кластере.
ТЕСТЫ к практическому занятию по теме: « Профилактика йоддефицитных заболеваний: основные направления и методы мониторинга»
1. Диффузное увеличение щитовидной железы, обусловленное дефицитом поступления в организм йода:
а) кретинизм
б) спорадический зоб
в) эндемия
г) эндемический зоб
2. Диффузное увеличение щитовидной железы, обусловленное врожденными или приобретенными дефектами центра гормонов щитовидной железы:
а) кретинизм
б) спорадический зоб
в) эндемия
г) эндемический зоб
3. Крайняя степень задержки умственного и физического развития, связанная с недостатком тиреодных гормонов в антенатальном периоде:
а) кретинизм
б) спорадический зоб
в) эндемия
г) эндемический зоб
4. Тиреотропный гормон вырабатывается в передний доли гипофиза и является:
а) гонадотропным гормоном
б) эффекторным гормоном
5. В щитовидной железе вырабатываются гормоны:
а) тироксин
б) трийодтиронин
в) тиреотропный гормон
г) тиреокальцитонин
6. Для норамльного развития детей школьного возраста рекомендуется потребление йода:
а) 90 мкг
б) 120 мкг
в) 150 мкг
г) 200 мкг
7. Для нормального развития и функционирования организма рекомендуется 200 мкг йода:
а) детям младшего возраста
б) детям школьного возраста
в) взрослым
г) беременным и кормящим женщинам
8. Преимущества йодированной соли:
а) потребляется всеми людьми в течение всего года
б) это продукт, который доступен всем слоям населения
в) не бывает передозировок
9. Применение йодированной соли является методом йодированной профилактики:
а) массовой
б) групповой
в) индивидуальной
10. Для провидения биологического мониторинга использует показатели:
а) клинический
б) биохимический
в) антропометрический
11. По классификации ВОЗ зоба нет при:
а) 0 степени
б) I степени
в) II степени
12. Пальпация щитовидной железы позволяет:
а) размеры
б) особенности поверхности
в) характер увеличения
г) консистенцию
13. Частота зоба в популяции является показатели выраженности йодного дефицита:
а) количественным
б) качественным
в) прямым
г) косвенным
14. Содержание йода в моче является показателем йодной обеспеченности:
а) количественным
б) качественным
в) прямым
г) косвенным
15. При легком дефиците йода медиана концентрации йода в моче (мкг/л) соответствует:
а) 20–49
б) 50–99
в) 100–200
г) 201–299
16. Мониторинг содержания йода в соли осуществляется:
а) центрами госсанэпиднадзора
б) главными врача больниц в) врачами–эндокринологами
г) производителями соли
17. На сохранность йода влияет:
а) йодирующая добавка
б) упаковка соли
в) солнечный свет
г) приготовление пищи
18. Содержание йода в соли определяется с помощью тест–систем, что является методом:
а) количественным
б) качественным
19. При проведении эпидемиологических исследований наиболее оптимальной группой являются:
а) дети младшего возраста (0–59 месяцев)
б) дети школьного возраста (8–10 лет)
в) взрослые (12 лет и старше)
г) беременные и кормящие женщины
20. Наиболее информативным показателем потребления населением йода с пищей и водой является определение йода в:
а) моче
б) продуктах питания
в) воде
г) почве
