Статья: Циститы
Таким образом, патоморфологические исследования при ИЦ применяют лишь с целью исключения других заболеваний мочевого пузыря, а не для верификации диагноза «интерстициальный цистит».
Цистография и уродинамические исследования. Уродинамическое обследование не является обязательным для диагностики ИЦ, поскольку возможные находки (непроизвольные сокращения детрузора при цистометрии наполнения, гиперчувствительность мочевого пузыря и снижение его объема) могут иметь место и при других причинах гиперактивности детрузора (нейрогенный мочевой пузырь, обструкция мочевыводящих путей, идиопатическая детрузорная гиперактивность, воспалительные процессы иной этиологии).
Цистография и цистоуретрография используются для исключения таких причин раздражения нижних мочевых путей, как внутрипузырные опухоли и камни, дивертикулы, стенозы и стриктуры уретры.
Таким образом, не существует диагностических методов и тестов, позволяющих подтвердить диагноз ИЦ. Предположительный диагноз «интерстициальный цистит» устанавливают тогда, когда у больного есть императивные позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, никтурия, тазовые боли, соответствующая цистоскопическая картина при отрицательном посеве мочи и при исключении других возможных причин названной симптоматики. Средний срок между появлением первых симптомов и установлением диагноза составляет обычно от 3 до 5 лет (K.J.Oravisto, 1990).
Лечение наиболее эффективно тогда, когда известен этиологический фактор и когда можно устранить причину заболевания. Если же этиология болезни неизвестна, лечение всегда будет эмпирическим. Что касается ИЦ, то его терапия в основном симптоматическая. Подчеркивается необходимость индивидуального подбора терапии: то, что помогает одному больному, может быть абсолютно неэффективным у другого. Кроме того, при таком заболевании, как ИЦ, когда симптомы в основном субъективные и почти у половины пациентов возможны спонтанные ремиссии, очень трудно оценить эффективность того или иного метода лечения. Нельзя исключить также плацебо-эффект.
Лечебные мероприятия варьируют от лекарственной терапии до хирургических вмешательств. Они могут быть местными или системными. Методы лечения включают растяжение мочевого пузыря, рациональную психотерапию, поведенческую терапию (тренировки мочевого пузыря), лекарственные средства, физиотерапию.
Растяжение мочевого пузыря проводится под анестезией и является обычно первым методом терапии, поскольку эта часть диагностического обследования обладает и лечебными свойствами. Гидродистензия позволяет добиться улучшения состояния примерно у 50-60% пациентов. Механизм лечебного эффекта при дилатации пузыря, возможно, объясняется повреждением окончаний афферентных нервных волокон, расположенных в слизистой оболочке.
P.Hanno (1998) предлагает следующую методику выполнения процедуры. При проведении первоначальной диагностической гидродилатации пузыря (необходимость которой для подтверждения диагноза ИЦ автором даже не обсуждается) производится забор мочи для цитологического исследования и растяжение пузыря на 1-2 минуты под давлением 80100 см вод. ст. Затем пузырь опорожняется и вновь наполняется, выполняется цистоскопия с целью выявления признаков ИЦ. Вслед за этим на протяжении 8 минут длится терапевтическая гидродилатация пузыря и выполняется биопсия.
Процедуру перерастяжения пузыря при ИЦ следует проводить с осторожностью, помня о том, что пузырная стенка при ИЦ нередко бывает истонченной и дилатация пузыря может осложниться его перфорацией.
Терапевтическая гидродилатация пузыря под анестезией эффективна у 12-25% пациентов, причем чем ниже емкость пузыря, тем выше эффективность (P.Hanno, A.Wein, 1991). Эффект, однако, достаточно кратковременный. Кандидатами на повторную гидродилатацию пузыря являются лишь те больные, у которых положительный результат сохранялся на протяжении не менее 6 месяцев.
Модификация поведения. После установления диагноза ИЦ с пациентом проводится беседа. Врач должен разъяснить больному особенности болезни, а также то, что нередко наступают спонтанные ремиссии, что симптомы этого заболевания можно уменьшать с помощью различных способов, однако все они имеют те или иные побочные действия и не всегда эффективны. Психологическая поддержка и информирование больного считаются первоочередным шагом в лечении ИЦ.
После этого врач вместе с пациентом должен решить, следует ли немедленно начинать какую-либо терапию. Если симптомы выражены умеренно (за ночь больной встает помочиться всего 1-2 раза, а днем ходит в туалет не чаще чем каждые 2-3 часа и боль при этом терпимая), возможно, следует воздержаться от немедленного назначения специализированных мероприятий и ограничиться обучением диете, режиму труда и отдыха, устранением стрессов. Иногда уже одно только убеждение пациента в отсутствии у него рака или другого смертельного заболевания приводит к стабилизации психологического состояния и позволяет приспособиться к надоедливой симптоматике. Определенный эффект может давать диета - исключение из рациона кофе, алкоголя, уксуса, специй и других раздражающих слизистую оболочку мочевого пузыря продуктов.
Важное место принадлежит поведенческой терапии, в особенности если преобладает учащенное мочеиспускание, а не боль (K.Whitmore, 1994). Поведенческая, или бихевиоральная (от англ. behavior - поведение), терапия направлена на модификацию поведения больного, страдающего императивным мочеиспусканием, и включает методику опорожнения пузыря по часам; тренировки мочевого пузыря.
Опорожнение пузыря по расписанию (по часам) - опорожнение мочевого пузыря строго по расписанию, с учетом рекомендованных врачом интервалов. Интервалы подбираются таким образом, чтобы объем накопленной в пузыре мочи и, соответственно, внутрипузырное давление не превышали тот уровень, при котором возникают непроизвольные сокращение детрузора и императивные позывы на мочеиспускание.
Тренировки (переобучение) пузыря - методика, предполагающая изменение стереотипа мочеиспусканий с постепенным увеличением интервалов между мик-циями (W.Frewen, 1979). Предварительно объяснив механизм мочевыделения и суть имеющихся у него расстройств, больного обучают сдерживать позывы на мочеиспускание, напрягая поперечно-полосатый сфинктер уретры. Произвольное сокращение мышц тазового дна позволяет не только увеличить механическое сопротивление оттоку мочи за счет сокращения поперечно-полосатого сфинктера уретры, но и рефлекторно тормозит физическую активность детрузора (S.Lindstrom, T.Sudsuang, 1989). Временной промежуток между микциями увеличивают постепенно (в среднем на 15 минут за неделю), лишь после закрепления уже достигнутого результата. Конечной целью терапии является достижение 3-4-часовых интервалов между мочеиспусканиями.
К сожалению, названные выше мероприятия далеко не всегда дают удовлетворяющий пациента эффект, поэтому приходится прибегать к назначению лекарственных препаратов.
Медикаментозное лечение. На протяжении многих лет для лечения ИЦ были апробированы самые различные препараты - гормональные стероидные средства, витамин Е, антихолинергические и спазмолитические препараты, иммуносупрессоры. Однако эффект либо отсутствовал, либо был кратковременным, либо побочные действия были настолько выраженными, что превышали пользу от использования лекарственного вещества.
В настоящее время при лечении ИЦ наиболее широко используют миотропные релаксанты, ненаркотические анальгетики/нестероидные противовоспалительные средства, амитриптилин, антигистаминные средства, пентозан полисульфат натрия. Для внутрипузырного введения применяют диметил сульфоксид, нитрат серебра, гепарин.
Миотропные релаксанты и анальгетики. Миотропными релаксантами называют препараты, оказывающие прямое папаверинподобное расслабляющее действие на гладкую мышечную ткань. Большинство этих препаратов обладает также некоторой антимускариновой активностью и локальным анестетическим эффектом. Основное показание к назначению данных лекарственных средств - гиперактивный мочевой пузырь.
При лечении ургентного недержания мочи используют также пропиверин (propiverine) - спазмолитик с незначительной антихолинергической активностью.
Ненаркотические анальгетики/нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, баралгин, диклофенак и пр.) применяют обычно в комбинации с другими средствами терапии ИЦ.
Трициклические антидепрессанты.
Амитриптилин широко используют в лечении не только депрессий и хронической боли, но и ИЦ. Механизм лечебного эффекта амитриптилина связывают с блокированием обратного захвата нейротрансмиттеров серотонина и норадреналина на уровне пресинаптической мембраны нервных окончаний. Кроме того, препарат обладает центральным и периферическим холинергическим действием, а также оказывает седативный эффект. Особая эффективность амитриптилина при ИЦ, возможно, обусловлена его способностью блокировать Н1-рецепторы (о роли гистамина в патогенезе ИЦ говорилось выше).
Терапию начинают обычно с дозы 25 мг, после еды, на ночь. Дозу постепенно, на протяжении 2 недель, повышают до достижения - 75 мг, которая дается в 3 приема. Побочные эффекты препарата обусловлены его системным антихолинергическим и седативным действием (сонливость, утомляемость, тремор, тахикардия, запоры, нарушения равновесия и пр.), реже наблюдаются дисфункция печени и аллергические реакции (сыпь, агранулоцитоз) (E.Richelson, 1994). Наблюдаются также случаи ортостатической гипотензии (селективная блокада альфа-1-адренорецепторов гладкомышечных волокон сосудистой стенки), нарушения сердечного ритма. Отменять препарат рекомендуют постепенно, во избежание развития депрессии, головных болей, раздражительности (J.Blaivas и соавт., 1998). При приеме амитриптилина на протяжении 8 недель субъективное улучшение, по некоторым данным, отмечают до 90% больных с ИЦ, основным побочным эффектом является седация (A.Kirkemo и соавт., 1990). Амитриптилин противопоказан при аритмиях сердца, глаукоме, гиперчувствительности, потерях сознания в анамнезе.
Антигистаминные средства. Попытки использовать антигистаминные препараты при лечении ИЦ предпринимаются уже более 40 лет. Обоснованием служит гипотеза о патогенетической роли гистамина в возникновении симптомов этого заболевания.
Среди антигистаминных препаратов наибольшее распространение получил гидроксизин - антагонист Н1-рецепторов, способный блокировать нейрональную активацию тучных клеток мочевого пузыря и, соответственно, снижать секрецию ими гистамина. Назначают лечение, начиная с дозы 25 мг, после еды, на ночь. Дозу постепенно, на протяжении 2 недель повышают до достижения суточной дозы 75 мг (25 мг дается утром и 50 мг - на ночь). Побочные эффекты препарата включают седативный эффект, усиление симптомов язвенной болезни и остроугольную глаукому. Эффективность гидроксизина при лечении ИЦ оценивалась лишь субъективно (слепые или плацебоконтролируемые исследования не проводились) и достигает 30% (T.Theoharides, 1994). Противопоказан при остроугольной глаукоме и индивидуальной гиперчувствительности.
Натрия пентосан полисульфат (sodium pentosan polysulfate, или PPS) - это отрицательно заряженный синтетический сульфат полисахарида со сродством к мембранам слизистой. Полагают, что препарат может защищать слизистую пузыря, поскольку частично выделяется с мочой. Назначается перорально в дозе 100 мг 3 раза в день, в России не лицензирован. Данные об эффективности препарата при ИЦ достаточно противоречивы, соотношение риск/польза продолжительного (более 6 месяцев) приема до конца не изучены. В то же время побочные действия препарата минимальны, он противопоказан лишь при печеночной недостаточности и при аллергии.
Альфа-адреноблокаторы. Принцип назначения альфа-адреноблокаторов при интерстициальном цистите основан на имеющейся при интерстициальном цистите гиперчувствительности мочевого пузыря и раздражающем действии мочи в отношении мочепузырной стенки. Включение в комплекс терапии альфа-блокаторов у 23 женщин в возрасте от 28 до 62 лет (средний возраст - 42, 3±5, 6) привело к положительному эффекту у 20 из них, что позволило авторам рекомендовать применение альфа-1-адреноблокаторов при ИЦ как патогенетически обоснованную терапию (О.Зубань, Р.Ягафарова, 2000).
Препараты для внутрипузырного введения. Внутрипузырное введение различных препаратов остается стандартом, который принят при лечении ИЦ на протяжении уже многих лет. При ИЦ инстилляции проводят нитратом серебра, диметилсульфоксидом.
Первым препаратом, который еще с середины XIX века стал использоваться для инстилляций при симптоматике, характерной для ИЦ, стал нитрат серебра. В пузырь вводят катетер, содержимое эвакуируется, и затем пузырь орошают насыщенным раствором борной кислоты. Далее инстиллируют от 30 до 60 мл раствора нитрата серебра в концентрации 1:5000 и оставляют там на 3-4 минуты (если отсутствует аллергическая реакция). Затем раствор выводят через катетер, катетер удаляют. После процедуры больной обычно на протяжении 2-3 часов испытывает симптомы дизурии. Инстилляции повторяют ежедневно, повышая концентрацию нитрата серебра до 1:2500, 1:1000, 1:750, 1:500, 1:400, 1:200 и, наконец, 1:100. Если реакция пузыря слишком выражена, концентрацию раствора повышают медленнее.
Первую процедуру проводят под анестезией, последующие - амбулаторно. Противопоказаниями служат наличие мочеточниково-лоханочного рефлюкса, беременность, аллергические реакции. T.Pool отмечал эффект у 70% пациентов, который сохранялся на протяжении нескольких месяцев (1967).
Инстилляции раствора диметилсульфоксида (ДМСО) в настоящее время стали краеугольным камнем терапии ИЦ (G.Sant, 1987).
ДМСО - органическое вещество, которое долгие годы использовалось в промышленности в качестве растворителя, а начиная с 60-х годов XX века нашло применение в медицине. Препарат обладает комплексным лечебным действием - противовоспалительным, аналгезирующим, бактериостатическим, миорелаксирующим, сосудорасширяющим, рассасывающим спайки. При ИЦ применяют внутри-пузырные инстилляции 50 мл 50%-ного раствора диметилсульфоксида продолжительностью 15-20 минут, процедуры повторяют с интервалом 1-2 недели. Эффект достигается у 70-80% пациентов и продолжается от 2 до 12 месяцев (G.Sant, 1987; R.Perez-Marrero и соавт., 1988). Переносимость процедур обычно хорошая, побочные эффекты не характерны. Противопоказаниями служат аллергия к препарату, инфекция мочевых путей, недавняя биопсия мочевого пузыря, беременность. ДМСО можно комбинировать с гепарином, бикарбонатами, стероидами.
Гепарин - это естественный глюкозаминогликан, который, возможно, помогает при внутрипузырном введении восстанавливать защитный слой глюкозаминогликанов в слизистой мочевого пузыря. Впервые был использован при лечении ИЦ еще в 1963 г. (R.Weaver и соавт.). Гепарин вводят в пузырь в дозе 10 000 Ед в 10 мл стерильной воды (либо отдельно, либо вместе с диметилсульфоксидом), 1 раз в месяц. При внутрипузырном введении не абсорбируется в кровь, поэтому не дает значительного системного эффекта на свертывающую систему крови. Однако может усилить действие антиагрегантов и антикоагулянтов и вызвать геморрагии. Препарат противопоказан при тяжелой тромбоцитопении, нарушениях свертываемости, аллергических реакциях.
Чрескожная электронейростимуляция. Для уменьшения боли при ИЦ наиболее широко используют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) - метод, широко применяемый при самых разных болевых синдромах. M.Fall (1987) впервые применил ЧЭНС при интерстициальном цистите, пользуясь интравагинальным наложением электродов.
Механизм противоболевого эффекта при периферической электрической стимуляции нервов связывают со стимулированием миелинизированных афферентных волокон, что приводит к активации системы торможения болевой импульсации на сегментарном уровне (P.Hanno, 1998). Кроме того, ЧЭНС может уменьшать выраженность такого симптома ИЦ, как учащенное мочеиспускание.
Параметры ЧЭНС могут в значительной степени варьировать - это касается частоты импульсов (от 1 до 100 Гц), их формы и продолжительности (предпочтительнее двуфазный ток, однако в упрощенном варианте нередко используют униполярные прямоугольные импульсы; полагают, что наиболее эффективны короткие импульсы, длительностью 0, 1 мс). Оптимальные параметры ЧЭНС для лечения ИЦ до настоящего времени не определены.
Согласно этой методике, электроды площадью не менее 4 см2 каждый накладывают на расстоянии 10-15 см друг от друга сразу над симфизом лонных костей. Используют сначала высокочастотную ЧЭНС (50 Гц), при отсутствии эффекта от 1-месячного курса - низкочастотную электростимуляцию (до 2 Гц). Сеансы назначаются ежедневно, по 30-60 минут дважды в день. Сроки наступления улучшения, как и рекомендуемая продолжительность лечения, очень индивидуальны, эффект процедуры кумулятивный. Хорошие результаты или ремиссия были отмечены у трети пациентов, ЧЭНС в большей степени уменьшала боль, чем учащенное мочеиспускание.
Возможно, перспективным окажется еще один метод лечения болевого синдрома при ИЦ - метод сакральной нейромодуляции, механизм лечебного действия которой связывают с блокированием передачи болевых импульсов на сегментарном уровне и уровне спиноталамических путей, с активацией нисходящих тормозных путей, с воздействием на симпатическую нервную систему (M.Kemler и соавт., 2000). На смену первоначального инвазивного варианта сакральной нейромодуляции, когда электростимуляция S3-S4 корешков осуществлялась путем трансфораменального доступа, пришла методика чрескожной нейромодуляции; первые результаты являются обнадеживающими (C.Mather и 2001).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
При обнаружении язвочек Хуннера рекомендуется их трансуретральная резекция/лазерная коагуляция. Другие хирургические методы лечения ИЦ, несмотря на то что их было разработано множество (трансвезикальная инфильтрация тазового сплетения фенолом, диссекция мочевого пузыря с пересечением нервных волокон, супратригональная цистэктомия с увеличением мочевого пузыря при помощи илеоцекального угла и т.д.) в настоящее время применяются крайне редко, лишь при очень тяжелом безремиссионном течении заболевания (О.Лоран, А.Зайцев, 1996).
Алгоритм лечения интерстициального цистита. P.Hanno (1998) предлагает следующий алгоритм медикаментозного лечения ИЦ. Начинают с рациональной психотерапии (разъяснение пациенту особенностей болезни и ее течения), обучения диете и режиму дня, поведенческой терапии. При неэффективности этих мероприятий назначают лекарственные препараты. Вначале на протяжении 8 недель апробируют спазмолитики или ненаркотические анальгетики. При неэффективности назначают амитриптилин на протяжении 8 недель, если он оказывается неэффективным - гидроксизин на 8 недель.
Если эти мероприятия первой стратегической линии не дают эффекта, переходят к мероприятиям второй линии - к медикаментозным пероральным препаратам добавляют инстилляции. P.Hanno рекомендует следующую смесь для внутрипузырного введения: 50 мл ДМСО, 10 000 Ед гепарина, 10 мг триамцинолона, 44 мг-экв. бикарбоната. Инстилляции проводят 1 раз в неделю на протяжении 6 недель. Некоторые больные обучаются самокатетеризации и вводят себе раствор внутрипузырно при обострении заболевания. При недостаточной эффективности используют чрескожную электронейростимуляцию.
И лишь при неэффективности мероприятий второй линии к лечению добавляют натрия пентосан полисульфат, который пациент принимает на протяжении 6 месяцев с последующей переоценкой симптомов ИЦ, либо направляют больного на консультацию или лечение в специализированный центр боли.
Подавляющее число пациентов с ИЦ с помощью врачей приспосабливаются к своему заболеванию и продолжают вести нормальный образ жизни.
Нижегородская государственная медицинская академия.
Список литературы
Медицинская газета № 68 (7098) 8 сентября 2010
