Реферат: Вплив постійної форми фібриляції передсердь на перебіг хронічної серцевої недостатності ішемічного генезу
При ФП передньозадній розмір лівого передсердя мав тенденцію до збільшення при зменшенні ФВ ЛШ, однак достовірної різниці показників не встановлено. При ФВ>50% ІSs передсердя складав 12,61±0,36 см/ мІ, ІSd - 10,30±0,34 см/ мІ, ІVs - 36,34±1,42 мл/мІ, ІVd - 26,79±1,22 мл/мІ та 13,39±0,38 см/мІ, 10,98±0,33 см/мІ, 40,24±2,89 мл/мІ, 32,25±2,36 мл/мІ відповідно в групі з ФВ<50%. Спостерігалося зменшення УО, УІ, ФВ та СІВ лівого передсердя на фоні зменшення ФВ лівого шлуночка. Показники КО та ВКО достовірно не змінювались по підгрупах пацієнтів на ФП та мали тенденцію до зменшення при наявності порушення систолічної функції ЛШ. Як свідчать наведені дані, по мірі прогресування СН та збільшені ФК знижується функція лівого передсердя в результаті підвищеного післянавантаження на міокард передсердя.
З метою вивчення можливості використання N-проМНП в якості лабораторного тесту діагностики ХСН у хворих на постійну форму ФП було обстежено 45 хворих. В результаті визначення концентрації N-проМНП встановлено, що показники коливалися в межах від 109,70 пг/мл до 7640,0 пг/мл (середній показник у жінок - 1283,73±410,93 пг/мл та 1230,44±219,20 пг/мл – у чоловіків).
За даними клініко-інструментального дослідження ХСН за NYHA класифікацією було діагностовано: у 5 (11,11%) – І ФК, у 28 (62,22%) – ІІ ФК і у 12 (26,67%) – ІІІ ФК. Проведений аналіз рівня N-проМНП виявив його залежність від ФК ХСН у хворих на постійну форму ФП. Показник N-проМНП в нашому дослідженні був у 3 рази вище в групі з ІІІ ФК у порівнянні із значеннями групи з ІІ ФК і 6,3 рази у порівнянні з показниками групи з І ФК; середні показники N-проМНП у хворих з ІІ ФК виявилися у 2 рази вище показників групи з І ФК. Показники концентрац N-проМНП: при І ФК складали в середньому - 423,42±159,81 пг/мл, мінімум - 109,70 пг/мл, максимум – 1044,0 пг/мл, при ІІ ФК - 881,92±156,53 пг /мл, мінімум - 130,10 пг/мл, максимум – 2483,0 пг/мл і 2673,50±589,77 пг/мл, 168,20 пг/мл, 7640,0 пг/мл при ІІІ ФК відповідно.
Рівень N-проМНП у плазмі крові хворих на ХСН з постійною формою ФП змінюється в залежності від типу ремоделювання ЛШ. Встановлена достовірна різниця між концентрацією N–проМНП у групі хворих з концентричною та ексцентричною гіпертрофією за критеріями Стьюдента (t=-2,18, с<0,05) та Манна-Уітн (U=158, Z=-2,14, p=0,03) (табл.1).
Таблиця 1. Рівень N-проМНП у хворих на ХСН та постійну форму фібриляції передсердь в залежності від геометр функціонального стану міокарду лівого шлуночка
| Тип порушення геометрії та функції міокарду | N-проМНП, пг/мл | Ехокардіографічні показники | ||
| ІММЛШ, г/мІ | ВТМ | ІКДР, см/мІ | ||
| Концентрична гіпертрофія ЛШ (n=21) | 812,68±155,98 | 149,07±6,10 | 0,53±0,02 | 2,48±0,07 |
| Ексцентрична гіпертрофія ЛШ (n=24) | 1635,94±343,94* | 172,07±12,18 | 0,42±0,01* | 2,79±0,08* |
Примітка: різниця достовірна при с < 0,05 * - при порівнянні хворих з концентричною гіпертрофією з хворими з ексцентричною гіпертрофією ЛШ.
Кореляційний зв’язок між N-проМНП і показниками структурно-функціонального стану міокарду ЛШ виявив збільшення ступеню гіпертрофії, маси і індексу маси міокарду ЛШ із збільшенням концентрації показників N-проМНП.
Рівень N-проМНП у підгрупі пацієнтів із ФВ лівого шлуночка ≥50% складав 1025,93±158,19 пг/мл і 1348,49±347,52 пг/мл – у підгрупі хворих із зниженою ФВ. При вивченні залежності рівня N-проМНП від показників глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної функції ЛШ встановлено: у підгрупі хворих з Sm менше 7 см/сек. середня концентрація N-проМНП дорівнювала 1211,41±209,52 пг/мл, у підгрупі з Sm більше 7 см/сек. – 955,14±193,86 пг/мл. При сегментарній систолічній функції < 7 см/сек. середній рівень N-проМНП склав 1201,30±111,21 пг/мл, при > 7 см/сек. – 853,96±210,78 пг/мл.
У хворих з нормальним ТНЛШ рівень N-проМНП був достовірно нижчим у порівнянні з хворими з мовірно збільшеним за критеріями Стьюдента (t=-3,13, с<0,05), Манна-Уітн (U=9, Z=-2,91, p=0,004) і збільшеним ТНЛШ за критеріями Стьюдента (t=-4,68, с<0,001) та Манна-Уітні (U=10, Z=-2,55, p=0,01) (табл.2). Встановлена достовірна кореляція між N-проМНП і параметрами діастолічної функції ЛШ - Еm (r=0,26; p<0,05), Еа (r=-0,21; p<0,05) та Еm/Еа (r=0,44; p<0,05).
Таблиця 2. Показники доплер-, тканинно ехокардіографії і рівень N-проМНП у хворих на ХСН та постійну форму ФП в залежності від типу ТНЛШ
| Тиск наповнення лівого шлуночка | N-проМНП, пг/мл | Ехокардіографічні показники | ||
| Еm, см/сек. | Еа, см/сек. | Еm/ Еа | ||
| ТНЛШ нормальний | 233,32±33,30 | 79, 20±11,11 | 10,12±1,37 | 7,83±0,23 |
| ТНЛШ імовірно збільшений | 763,73±166,17* | 81,06±3,69* | 7,15±0,28* | 11,33±0,37* |
| ТНЛШ збільшений |
1833,87± 340,09** # |
99,52± 4,38** # |
6,36± 0,22** # |
15,60± 0,22** # |
Примітка: різниця достовірна при с < 0,05 * - при порівнянні I підгрупи з ІІ підгрупою; ** - при порівнянні II підгрупи з ІІІ підгрупою;; # - при порівнянні між I та ІII підгрупами.
Отримані дані дають змогу при збереженій систолічній функції ЛШ використовувати визначення N-проМНП для збільшення діагностичної значимості даних ехокардіографії у визначенні ТНЛШ, як одного з параметрів, який характеризує порушення діастолічної функції лівого шлуночка.
ВИСНОВКИ
В дисертації представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі сучасної кардіології – визначення стану структурно-функціональної перебудови лівого шлуночка і лівого передсердя, рол С-реактивного білку, рівня N-термінального промозкового натрійуретичного пептиду в плазмі крові у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Структурно-функціональна перебудова лівого шлуночка серця у хворих на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь шемічного генезу супроводжується дилатацією порожнини лівого шлуночка з зниженням фракції викиду, глобальної поздовжньої (6,53±0,17 см/сек) сегментарної систолічної (6,05±0,14 см/сек) функцій та зміною геометрії лівого шлуночка із формуванням переважно концентричного або ексцентричного типу гіпертрофії міокарда.
У 95% хворих на постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу виявлено збільшення показника Еm/Еа (середнє значення 13,83±0,33), який свідчить про підвищений тиск наповнення лівого шлуночка та порушення діастолічної функції. Встановлено кореляційний зв’язок даного параметра з показниками площі та об’ємів лівого передсердя у систолу діастолу.
Структурно-функціональна перебудова лівого передсердя при постійній формі фібриляції передсердь характеризується збільшенням розмірів (передньо-заднього розміру в середньому на 11%, ІSs – на 30%, ІSd - на 37%) і об’ємів (ІVs – на 34%, ІVd – 40%), зниженням його скоротливої здатності та систолічного індексу випорожнення (систолічний індекс випорожнення – на 40%), що призводить до прогресування серцевої недостатності.
Встановлено порушення функції лівого передсердя у хворих на постійну форму фібриляції передсердь при зростанні частоти шлуночкових скорочень (у середньому на 27%), зниженн систолічної функції лівого шлуночка (на 28%) та збільшенні функціонального класу хронічної серцевої недостатності (на 27%).
Виявлено підвищений рівень С-реактивного білку у хворих на постійну форму фібриляц передсердь та його прогресивне зростання відповідно до збільшення функціонального класу хронічної серцевої недостатності: у хворих з І функціональним класом серцевої недостатності рівень С-реактивного білку складав 4,97±0,98 мг/л, з функціональним класом ІІ - 5,63±0,67 мг/л і 7,50±1,34 мг/л з ІІІ функціональним класом (р<0,05).
Підвищення концентрації N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду у хворих на постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу корелює з функціональним класом хронічної серцевої недостатності (r=0,51; p<0,05) та комбінованим показником Еm/Еа (r=0,44; p<0,05).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для оцінки глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної функц міокарду у хворих на ХСН з постійною формою фібриляції передсердь рекомендовано проведення імпульсного тканинного доплерівського дослідження.
При діагностиці порушення діастолічної функції ЛШ у хворих на постійну форму ФП шемічного генезу доцільно розраховувати комбінований показник Еm/Еа, який відображає співвідношення швидкості протодіастолічної хвилі, яка вимірюється при проведенні імпульсної доплерографії до швидкості протодіастолічної хвил отриманої за даними імпульсної тканинної доплерографії. Збільшений тиск наповнення лівого шлуночка діагностують при Еm/Еа>15, імовірно збільшений - Еm/Еа 8-15, Еm/ Еа<8 – нормальний
Для оцінки структурно-функціональних змін ЛП та тиску наповнення лівого шлуночка у хворих на ХСН з постійною формою ФП рекомендується вимірювати індексовані показники площі, об’ємів передсердя в систолу і діастолу.
У хворих на постійну форму ФП ішемічного генезу і збереженою систолічною функцією ЛШ доцільно використовувати визначення рівня N-проМНП для виявлення порушень діастолічної функції.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Сапожниченко Л.В. Показники імпульсної тканинно доплер-ехокардіографії у хворих із постійною формою фібриляції передсердь // Мед. перспективи. -2006. -Т.9, №4. -С.40-44.
2. Сапожниченко Л.В. Роль воспаления у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий // Укр. терапевт. журн. -2007. -№2. -С.32-35.
3. Дзяк Г.В., Сапожниченко Л.В. Лікування фібриляції передсердь при хронічній серцевій недостатності // Запорож. мед. журн. -2006. -№1. -С.97-101. (Автором самостійно проаналізована література, написано основні розділи статті).
4. Дзяк Г.В., Сапожниченко Л.В. Клініко-гемодинамічні показники та якість життя в оцінці ефективності терапії постійної форми фібриляції передсердь шемічного генезу і хронічної серцевої недостатності // Буковин. мед. вісн. -2006. -Т.10, №1. -С.23-25. (Автор самостійно провела клінічне обстеження пацієнтів, систематизувала отримані дані, обробила та проаналізувала результати дослідження, написала основні розділи статті, забезпечила оформлення статті).
5. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В. Особливості перебудови лівого передсердя та лівого шлуночка у хворих з фібриляцією передсердь // Укр. терапевт. журн. -2006. -№4. -С.9-12. (Автором здійснено виконання клінічно частини роботи – обстеження пацієнтів, аналіз даних, узята участь в написанн основних розділів статті).
6. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В., Григоренко Ю.М., Аносова Н.П. Глобальна та сегментарна систолічна функція лівого шлуночка у хворих з постійною формою фібриляції передсердь // Щорічник наукових праць Асоціац серцево-судинних хірургів України „Серцево-судинна хірургія”. -2006. -№14. -С.300-302. (Автором самостійно здійснено клінічне обстеження пацієнтів, обробка та аналіз отриманих результатів, написані основні розділи, проаналізована література та забезпечено оформлення статті).
7. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Сапожниченко Л.В. Изучение содержания мозгового натрийуретического пептида у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2007. -№16. -С.265-273. (Особисто автором проведено клінічне обстеження пацієнтів, проаналізовані та оброблені отримані результати, узята участь у написанні основних разділів статті).
8. Сапожниченко Л.В. Уровень С-реактивного протеина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий // Актуальні питання в сучасній медицині: Тези Міжнародної наук. конф. студентів та молодих вчених. - м. Харків, 2007. -С.116.
9. Сапожниченко Л.В. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь // „Здобутки клінічно експериментальної медицини”: Тези підсумк. наук. -практ. конф. - м. Тернопіль, 2007. - С.48-49.
10. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Сапожниченко Л.В., Аносова Н.П. Состояние систолической функции левого желудочка у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий ишемического генеза // “Кардиостим”: Тезисы VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической физиологии. - Санкт-Петербург, 2006 г. -С.47. (Автор здійснила обстеження пацієнтів, статистичний аналіз даних, оформлення тез).
11. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В. Вивчення діастолічно функції ЛШ у хворих з постійною формою ФП і синусовим ритмом // Тези VIII Національного конгресу кардіологів України. - Київ, 2007. -С.185. (Особисто виконала клінічну частину роботи, забезпечила статистичний аналіз даних, оформлення тез).
АНОТАЦІЯ
Сапожниченко Л.В. Вплив постійної форми фібриляції передсердь на перебіг хронічної серцевої недостатності ішемічного генезу. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. кардіологія. – Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2008.
В дисертаційній роботі встановлені особливості структурно-функціонально перебудови міокарда лівих відділів серця, визначено роль рівней N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду, С-реактивного білку в плазмі крові у хворих на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляц передсердь ішемічного генезу. Представлена комплексна оцінка структурно-функціональної перебудови ЛШ і лівого передсердя серця у хворих на ХСН з синусовим ритмом та постійною формою фібриляції передсердь, в залежност від частоти шлуночкових скорочень, фракції викиду ЛШ та функціонального класу СН за NYHA. Встановлено підвищений рівень СРБ при постійній формі ФП, його зростання при збільшенні ФК ХСН. Показано, що N-проМНП є лабораторним маркером СН, який відображає прогресуюче зростання тиску наповнення лівого шлуночка, його дилатацію і зниження серцевого викиду. Встановлено можливість використання рівня N-проМНП у плазмі крові, як додатковий критерій діагностики порушення діастолічної функції ЛШ.
Ключов слова: хронічна серцева недостатність, фібриляція передсердь, лівий шлуночок, ліве передсердя, N - кінцевий промозковий натрійуретичний пептид.
АННОТАЦИЯ
Сапожниченко Л.В. Влияние постоянной формы фибрилляции предсердий на течение хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11. кардиология. – Запорожский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Запорожье, 2008.
Диссертационная работа посвящена изучению особенностей структурно-функциональной перестройки левых отделов сердца, определению роли уровня N - терминального промозгового натрийуретического пептида, С - реактивного белка в плазме крови у больных с ХСН ишемического генеза с постоянной формой фибрилляции предсердий и сохраненным синусовым ритмом. На основании обследования 100 пациентов с ХСН и постоянной формой ФП и 30 пациентов с сохраненным синусовым ритмом установлено, что при ФП регистрируется увеличение размеров ЛЖ в среднем на 16% со снижением фракции выброса, глобальной продольной и сегментарной систолической функций, которые были измерены при проведении импульсной тканевой допплерографии и изменение геометрии желудочка с формированием концентрического или эксцентрического типов гипертрофии миокарда. Структурно-функциональная перестройка левого предсердия при ФП характеризуется увеличением размеров (переднезаднего в среднем на 11%, индексированных показателей площади в систолу на 30%, в диастолу – на 37%) и объёмов (в систолу – на 34%, диастолу – на 40%), снижением сократительной способности и систолического индекса опорожнения (СИО – на 40%). Для изучения диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН и постоянной формой ФП было предложено использование комбинированного показателя Еm/Ea, который характеризует давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). Значение Еm/Ea<8 характерно для нормального ДНЛЖ, Еm/Ea в приделах от 8 до 15 – ДНЛЖ возможно увеличенное, Еm/Ea более 15 – увеличенное ДНЛЖ.
Выявлено повышение уровня СРБ и N-проМНП в крови больных с ХСН и постоянной формой ФП. Степень повышения СРБ и N-проМНП в крови больных с ФП возрастает с увеличением функционального класса ХСН. Установлено достоверный рост концентрации N-проМНП в плазме крови больных с постоянной формой ФП при повышении ДНЛЖ, что позволяет использовать МНП, как один из дополнительных критериев диагностики нарушения диастолической функции ЛЖ.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, левый желудочек, левое предсердие, N - терминальный промозговой натрийуретический пептид.
SUMMARY
Sapozhnychenko L. V. Influence of the permanent atrial fibrillation on the course of chronic heart failure of ischemic genesis. - Manuscript.
Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences. Speciality 14.01.11. - cardiology. - Zaporozhye State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Zaporozhye, 2008.
The dissertation determines the peculiarities of the structural and functional reorganization of the left heart chambers. Other problems studied in the work are: the role of the level N-terminal probrain natriuretic peptide, С-reactive protein in blood plasma of patients with heart failure of ischemic genesis with the permanent atrial fibrillation and the ways of improvement of the diagnostics of the left ventricle function the impairment in the pathology studied. Complex estimation of the structural and functional reorganization of the left ventricle and atrium in patients with heart failure of ischemic genesis with a sinus rhythm and permanent atrial fibrillation, depending on heart rate, ejection fraction of left ventricle and functional class of heart failure according to the NYHA is given. It was found out that the level С-reactive protein in patients with permanent atrial fibrillation is increased. The growth of the level CRP correlates with the functional class of heart failure. It was also found out that N-terminal probrain natriuretic peptide is laboratory marker heart failure characterizing the progressing increase of pressure of the left ventricle filling, its dilatation and decrease of ejection fraction. It was revealed that it is possible to use the level of N-terminal probrain natriuretic peptide in blood plasma as the additional criterion in the diagnostics of the left ventricular diastolic function impairment.
Key words: heart failure, atrial fibrillation, left ventricle, left atrium, N-terminal probrain natriuretic peptide.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
|
ВКО ВТМ ІКДР ІММЛШ ІХС КДІ КДО КДР КО КСІ КСО КСР ЛШ ММЛШ МНП Пік Е Пік S Пік Sm СРБ СІВ ТНЛШ УІ УО ФВ ХСН ЧШС N-проМНП S V |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
внесок кондуїтного об’єму відносна товщина міокарду індекс кінцево-діастолічного розміру індекс маси міокарда лівого шлуночка ішемічна хвороба серця індекс кінцево-діастолічного об’єму кінцево-діастолічний об’єм кінцево-діастолічний розмір кондуїтний об’єм індекс кінцево-систолічного об’єму кінцево-систолічний об’єм кінцево-систолічний розмір лівий шлуночок маса міокарда лівого шлуночка мозковий натрійуретичний пептид швидкість кровотоку в ранній період діастоли сегментарна систолічна функція глобальна повздожня систолічна функція С-реактивний білок систолічний ндекс випорожнення тиск наповнення лівого шлуночка індекс ударного об’єму ударний об’єм фракція викиду хронічна серцева недостатність частота шлуночкових скорочень N–кінцевий промозковий натрійуретичний пептид площа об’єм |
