Реферат: Страх смерти: культуральные источники и способы
В процессе психотерапии все более явственно проступали черты нарциссического перфекционизма – высокомерие, потребность чувствовать себя выше других, быть во всем на высоте. Пациентке было дано задание подумать о присущем ей желании быть выше всех болезней. Выполняя задание, она выделила три блока мыслей: 1) когда люди болеют, они плохо выглядят, а мне надо быть красивой, мне с детства внушали, что я хороша собой; 2) в болезни люди неопрятны, а мне с детства внушали, что у меня все должно быть в полном порядке, лучше всех; 3) больные люди говорят о болезнях, а в моей семье не принято было говорить об этом, меня приучили к тому, что болезни – это ненормально и недостойно. Пациентка вспомнила многие ситуации, в которых проявлялись эти убеждения: “Когда я впервые серьезно заболела и попала в больницу, у меня был страх, что другие люди скажут: “Видишь, ставишь себя выше всех, строишь из себя здоровую, спортивную, а сама вот заболела””. Это порождало сильное чувство стыда и тревоги. Таким образом, пациентка выявила свое глубинное правило или убеждение относительно здоровья: “Болеть – это недостойно, болезнь принижает человека”.
Пациентка также отметила, что ей трудно позволить себе болеть, так как в этом случае в доме будет что-то не доделано, что-то окажется не в порядке. Более того, эти опасения мешали ей даже просто отдохнуть, переключиться на что-то, не связанное с делами: “Если лягу, что-то будет не доделано, а у меня все должно быть супер”. Болезнь для меня – непозволительная роскошь, так как все будет не на уровне. Мне трудно это принять, что все будет не на уровне. Иногда страшно хотела почитать, но не могла этого себе позволить, ведь тогда что-то не будет сделано. Когда приходили гости, и нарушался порядок, меня это раздражало. Теперь проще стала относиться к беспорядку. С другой стороны, мне так трудно отказаться от удовольствия услышать от людей: “Ой, какая у тебя чистота!”. Я мою и стираю, а мысли о болезни преследуют меня. Тогда я проделала такой эксперимент: стала читать интересную книжку – и мысли уплыли. Получается выбор: читаю книгу или слушаю музыку и тогда думаю о том, что прочитала и слушала; а когда стираю, мою пол – думаю о болезнях. Как трудно отказаться от того, чтобы быть идеалом! Хотя я уже заметила, что люди не начинают хуже относиться к тебе из-за болезни или оттого, что прическа не сделана. Но так трудно отказаться от стремления к превосходству, быть как все, так не хочется стареть и болеть, все не оставляет мысль, что это недостойно меня”.
В процессе анализа истории жизни и раннего опыта пациентки выступили две когнитивные схемы – нарциссической исключительности и физической уязвимости. Рассмотрим первую схему. Ей соответствуют ситуации, в которых пациентку пугает мысль, что она окажется как все. Например, вечером чувствует усталость, нет сил убрать комнату, возникает тревога: “Если лягу, то что-то не доделаю, не все будет “супер”, буду “как все”. Если возникают сомнения в состоянии здоровья, то автоматическая мысль следующая: “Если заболею, буду плохо выглядеть, не смогу должным образом поддерживать себя и привычный уровень жизни”. Общее значение автоматических мыслей: “Я не должна быть как все, я должна быть во всем на высоте и превосходить других людей”. Базисное убеждение, стоящее за этими мыслями: “Я – особая, у меня все во всем должно быть “супер”, должно быть лучше других”. Ряд производных убеждений и правил: 1) люди должны видеть меня и мою квартиру в идеальном виде; 2) другие люди хуже меня, они заслуживают критического отношения; 3) я должна всегда хорошо выглядеть, быть красивой; 4) болезни и смерть не должны иметь надо мной власти. Эти правила и убеждения для своей реализации требовали определенных компенсаторных стратегий. Такими стратегиями стали сверхконтроль и сверхстарательность, а также унижение других людей как способ самовозвышения. Усиленный контроль здоровья был прямо связан с неприятием идеи старения, болезней и смерти.
После выявления базового убеждения совместно с пациенткой был реконструирован ранний опыт, в котором оно сформировалось. Отец всегда гордился ею, любил больше других детей и считал, что она должна добиться успеха в жизни. Пациентка вспоминает, что часто он говорил другим детям: “Моя дочка умнее вас всех, она вам всем покажет”. Расплатой за особую позицию в семье была жесткая критика за малейший неуспех, если не оправдывались ожидания родителей. Послание было такое: “Ты умнее всех, вот и добивайся, а не смогла, значит – дура”.
Вторая схема – физической уязвимости – была связана со столкновениями с болезнями и смертью других людей. Этот опыт никогда не обсуждала с другими людьми, так же как и собственные страхи и проблемы. В детстве в доме жила тяжело больная родственница. Ухаживала за ней мать, но запомнилось состояние беспомощности и жалкости больного человека. Череда смертей и болезней знакомых и родственников стала тем травматическим опытом, который сформировал схему уязвимости: ранняя смерть отца, смерть тетки от рака, смерть коллеги, с которой были хорошие отношения, болезнь двоюродного брата последовали одно за другим через относительно короткие промежутки времени. Убеждение, что любое неприятное ощущение в теле является сигналом опасности, что вероятность болезни и смерти чрезвычайно высока, сформировались на фоне этого травматического опыта. Выход слезам давала только в одиночестве, слушая грустную музыку. Никогда ни с кем не обсуждала тему смерти, а свои страхи и невротические симптомы тщательно скрывала.
Таким образом, у этой пациентки мы видим все основные источники страха смерти, которые были перечислены выше: нарциссизм, обсессивно-компульсивную потребность в контроле, сосредоточенность на себе и озабоченность идеей превосходства, дефицит трансценденции, смысла, задающего какую-либо значимую содержательную направленность ее жизни, наконец, массированный, не переработанный опыт столкновения со смертью.
Работа со страхом смерти у других пациентов, озабоченных нарциссической идеей превосходства, нередко приводила к редукции тревоги в тот момент, когда пациенты принимали интерпретацию о связи своего страха и пустоты их жизни. Даже не обретение смысла, а только лишь принятие идеи о необходимости его поиска переключало внимание пациентов, ослабляя фиксацию на себе и редуцируя тревогу. Экстернальный локус контроля, отсутствие идеи самодетерминации приводит к тому, что как хорошее, так и плохое ожидаются извне. Жизнь представляется как пустота, заполняемая извне. Человек живет как пассивно принимающий и перерабатывающий все хорошее и разрушаемый плохим – болезнями, смертями. Идея, что пустота жизни должна быть заполнена мной же самим, порожденными мною целями и смыслами, резко перемещает локус внимания на поиски этих целей.
Важнейшая задача психотерапии с пациентами, страдающими тревожным расстройством с доминированием страха смерти – восстановление их связи с другими людьми. Зачастую может показаться, что эта связь есть, что у них имеется определенный круг общения. Однако углубленная работа вскрывает формальность и не подлинность этих связей, что позволяет говорить о не подлинности бытия, так как наше бытие становится подлинным лишь через его подтверждение другим человеком. Это то, что К.Юнг назвал страхом проявления своей самости, в свою очередь ведущее к срастанию с “персоной”.
Приведем пример пациентки, в картине болезни которой также резко доминировал страх смерти.
К моменту обращения пациентка страдала паническим расстройством, не работала, боялась выходить из дома, не могла пользоваться транспортом. Первоначальная работа концентрировалась вокруг главного симптома – панического страха, который сопровождался бурными вегетативными симптомами, мыслями о тяжелой болезни и близкой смерти от инфаркта или инсульта. Разъяснительная работа о природе панических атак, ведение дневника с обучением работе с автоматическими мыслями (см.: Холмогорова , Гаранян , 2000) привели к ослаблению страха: пациентка постепенно начала смелее выходить из дома, панические атаки случались все реже и не приводили к тотальному избеганию.
Когда панические атаки перестали быть центральной проблемой, встал вопрос о социальной дезадаптации, необходимости поиска работы. Постепенно на первый план стали выходить проблемы во взаимоотношениях с людьми. Пациентка стала отмечать, что поводом для тревоги становились ситуации контактов, где ее преследовали мысли о собственной непривлекательности и малоценности. Тревога была настолько сильной, что вела к сильнейшим вегетативным реакциям в виде потения, сердцебиения, мышечных зажимов. Опять возобновились панические атаки с сильным страхом смерти от удушья или инсульта. Однако на этот раз источник их возникновения был понятен и пациентке, и терапевту – это невыносимая тревога в социальных контактах, которая вела к многочисленным телесным сенсациям и привычной концентрации внимания на этих сенсациях.
Если первая пациентка, рассмотренная нами, выросла в семье, где культивировалась схема исключительности, то здесь был прямо противоположный случай. Пациентка имела в детстве тяжелый травматический опыт отвержения и критики. Первую пациентку разделяла с людьми идея исключительности и конкурентность, вторую идея собственной ущербности и неотвратимости позора и отвержения со стороны критичных и враждебно настроенных к ней людей. В семье имела место алкоголизация отца. Мать стремилась устроить свою личную жизнь, и девочке уделялось очень мало внимания. Ей не у кого было научиться многим, необходимым для девочки социальным навыкам. Мальчишки в школе могли дразнить ее за неопрятность, давали обидные клички. Таким образом, сформировалась схема дефектности и непривлекательности, хотя на самом деле девочка обладала очень хорошими внешними данными, глубоким умом и наблюдательностью. В качестве компенсаторной стратегии возникла стратегия избегания контактов и изоляции. Именно это стало причиной одиночества, отсутствия сколько-нибудь близких открытых отношений с людьми, которые могли бы стать подтверждением ее существования. Интересно, что в общении с робкими, незащищенными людьми, больная сама могла вести себя агрессивно и высокомерно. Проекция собственной враждебности была еще одним важным механизмом социальных страхов, нуждавшимся в специальной проработке в процессе психотерапии. Изоляция приводила к невозможности раскрыть свой потенциал, свои склонности и способности, вела к концентрации внимания на своем физическом “Я”, а, в конечном итоге, страху смерти.
Второй когнитивной схемой и важным источником страха смерти была схема физической уязвимости, которая сформировалась примерно тем же образом, что и у первой пациентки, – вследствие столкновения с тяжелыми болезнями близких (инсульт молодого еще отца, болезнь двоюродного брата, ранняя смерть бабушки). В семье не принято было говорить об утратах, выражать и обсуждать свои чувства. С собственными страхами и печалями пациентка неизменно оставалась наедине с собой. Компенсаторной стратегии, связанной со схемой уязвимости, стала стратегия контроля над своим физическим состоянием, сопровождавшаяся постоянным прислушиванием к своим физическим ощущениям. Другой компенсаторной стратегией была стратегия самощажения – установка на избегание любых трудностей из страха подорвать свое здоровье: “Если я не буду перегружать себя, ничего не буду делать, то, может быть, сохраню свое здоровье”, “Если я не буду общаться с другими людьми, то смогу избежать негативной оценки, буду лучше себя чувствовать”.
В результате углубленного анализа своих автоматических мыслей и прошлого опыта сама пациентка формулирует базовые убеждения: “Я слабая, больная, никудышная, хуже других”, “люди высокомерны, уверены в себе, всегда готовы к осуждению и насмешкам”.
Длительное время велась параллельная работа с этими двумя схемами – дефектности и уязвимости. Использовались традиционные когнитивно-бихевиоральные методы; была также проведена детальная реконструкция раннего опыта. По мере проработки и решения этих проблем на первый план все больше выдвигалась жизненная пустота, отсутствие смыслов и целей. Если раньше эта пустота заполнялась ипохондрическими страхами и заботой о здоровье, то теперь пациентка попыталась заполнить ее отношениями с мужчинами, которые начали проявлять к ней внимание по мере уменьшения социальных страхов и возникновения более свободного поведения в компании и на работе. Новые отношения некоторые время служили источником повышения крайне низкой самооценки. Однако в целом компенсаторная стратегия поиска любви и внимания со стороны мужчин была не менее дисфункциональной, чем преувеличенная забота о здоровье, и не только потому, что создавала новые конфликтные травматические ситуации. Сама пациентка зафиксировала, что у нее нет никаких собственных целей, которые давали бы ей чувство автономности и самостоятельности, служили бы источником самоуважения и удовлетворения при их достижении.
Таким образом, в обоих случаях психотерапевтическая работа приводила к необходимости осмысления своей жизни, поиску смыслов и ценностей, которые могли бы стать источником активности, удовлетворения и самоуважения. В рамках когнитивного подхода речь шла о выработке новых установок и убеждений взамен старых, дисфункциональных. Представление о своей дефектности и непривлекательности создает между человеком и другими людьми не меньшую пропасть, чем ложная цель личного превосходства и идея собственной исключительности. Эти убеждения одинаково несовместимы с базовой потребностью в общности с другими людьми, а также со свободным самораскрытием и поиском себя. Дополненные травматическим опытом столкновения с болезнями и смертью, они становятся мощным источником страха перед небытием. Длительная и глубокая работа с этими страхами неизбежно приводит к экзистенциальной проблеме смысла, которая и является важнейшей мишенью работы в процессе психотерапии большинства пациентов, испытывающих подобный страх. В этой работе психотерапевту необходимо помочь пациенту конфронтировать с такими патогенными, но очень влиятельными ценностями современной культуры, как индивидуализм, конкурентность, культ силы и совершенства, абсолютный контроль. Экзистенциальное одиночество человека требует от него идти своим путем и, в конце концов, одному встретить собственную смерть. Совмещение этой необходимости с глубинной потребностью каждого человека в общности с другими людьми – задача, которую приходится решать всю жизнь. Как нам кажется, именно в поддержании баланса этих двух модусов существования заключается важный ресурс для совладания со страхом смерти, а также один из секретов психического здоровья.
Список литературы
Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. М., Фонд “За экономическую занятость”, 1995.
Бунин И. Господин из Сан-Франциско. Собр. Соч. в 4-х томах, М., изд-во “Правда”, т.1, с.517-535.
Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели. МПЖ, 1996, № 3, с.112-140.
Монтень М., “Опыты”, М., “Правда”, 1991, с.63.
Тихонравов Ю.В. Экзистенциальная психология. М., изд-во ЗАО “Бизнес-школа” Интел-Синтез”, 1998.
ХолмогороваА.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В: “Основные направления современной психотерапии”, Москва, “Когито-Центр”, 2000, с.224-265.
Шиньон Ж.М. Эпидемиология и основные принципы терапии тревожных расстройств. Синапс, 1991, № 1, с.15-30.
Юнг К.Г. Персона – 2 // В сб.: “Психология самосознания”, Самара, 2000, изд. дом “Бахарах-М”, с .543-564.
Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М., Независимая фирма “Класс”, 1999.
