Реферат: Рецидивирующий подагрический полиартрит
2. Биохимический анализ крови: общий белок, белки воспаления, мочевая кислота, креатинин, мочевина, ХС, глюкоза.
3. Анализ мочи.
Инструментальные исследования:
1. Рентгенограмма грудной клетки
2. Электрокардиография
3. Рентгенологическое обследование обеих стоп
4. УЗИ почек
Дополнительно при затруднении в диагностике:
5. Исследование синовиальной жидкости
6. Пункционная биопсия тофусов
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
| Показатели | Результаты | Норма |
| Гемоглобин | 129г/л | 118,0-166,0 г/л |
| Эритроциты |
4,4х1012/л |
3,5-5,0 * 1012/л |
| Цветной показатель | 0,88 | 0,8-1,1 |
| Тромбоциты |
242*109/л |
180,0 -320,0 * 109/л |
| Лейкоциты |
8 х 109/л |
4,0-9,0 * 10 9л |
|
Нейтрофилы Палочкоядерные |
6% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 59% | 47-72% |
| Эозинофилы | 1% | 0,5-5% |
| Базофилы | 1% | 0-1% |
| Лимфоциты | 24% | 18-40% |
| Моноциты | 6% | 2-9% |
| СОЭ | 10 мм/ч | 1-16 мм/ч |
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 6.09.2007 года.
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови от 6.09.2007 года.
| Показатели | Результаты |
Норма |
| Общий белок | 66 г/л |
65-85 г/л |
| Мочевина |
5,4 ммоль/л |
2,5-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 127 ммоль/л |
44-132 ммоль/л |
| Билирубин |
17,2 ммоль/л |
8,5-20,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,9 ммоль/л |
3,5-5,5 ммоль/л |
| АСТ | 17 ед/л |
5-36 ед/л |
АЛТ |
8 ед/д |
5-36 ед/л |
Мочевая кислота |
340 |
0,1 - 0,2 ммоль/л |
Амилаза |
17,3 гч/л |
16 -30 гч/л |
СРБ |
37 |
0 мкг/л |
| Серомукоид | 0,73 |
0,22-0,28 г/л |
Сиаловая кислота |
3,2 |
0,18-0,22 усл. Ед. |
Заключение: резкое увеличение мочевой кислоты и белков воспаления
Общий анализ мочи от 7.09.2007 года.
| Показатели |
Результат |
|
Физико-химические свойства |
|
| Количество, мл |
150 |
| Прозрачность |
прозрачная |
| Реакция |
кислая |
| Глюкоза |
отсутствует |
| Цвет |
Светло-желтая |
| Плотность |
1015 |
| Белок |
отсутствует |
|
Микроскопическое исследование |
|
| Эпителий плоский |
много |
| Переходный |
отсутствует |
| Почечный |
отсутствует |
| Лейкоциты |
1-2 в п/з |
|
Цилиндры |
отсутствует |
|
Слизь |
много |
|
Бактерии |
отсутствует |
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Результаты инструментальных исследований - от 6.09.2007 года:
1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.
2. Рентгенограмма обеих стоп – на снимке обеих стоп в головках 1 плюсневой кости в эпифизе первых пальцев видны характерные краевые узоры эпифизов с плотными стенками. Заключение: подагрический полиартрит.
3. Электрокардиография Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин : патологии не выявлено
4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Поставлен на основе следующих диагностических критериев: наличие 1 острой атаки артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; поражение в виде узелков именно 1 плюснефалангового сустава; гиперурикемии; обнаружение на рентгенограмме специфических эрозий в кости (краевые узуры эпифизов с плотными стенками).
Дифференциальный диагноз: Подагрические узелки (тофусы) внешне схожи с болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия) и болезнью отложения кристаллов фосфата кальция (фосфатная артропатия). Различие будет в физико-химическом строении:
| Признак | Подагра | Пирофосфатная артропатия | Фосфатная артропатия |
| Видимость кристаллов на Rg–е (рентгенопозитивность) | - | + (видны пунктирные линии, параллельных суставной щели) | - |
| Вид под микроскопом | игольчатый | клиновидная | - |
| Двойное лучепреломление (в микроскопе) | + | - | - |
По клинике подагру дифференцируют с ревматоидным артритом, где отличием подагры будет гиперурикемия.
Индивидуальный этиология и патогенез:
Факторы риска по подагре у данного больного:
1. избыточное питание с преобладанием мясной пищи;
2. малоподвижный образ жизни – не работает.
Патогенез
В основе – нарушение метаболизма мочевой кислоты.
Факторы риска при наличии дефектов ферментов в системе синтеза мочевой кислоты (происходит снижение гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы и повышение 5-фосфорибозил-1-синтетазы) → повышение синтеза мочевой кислоты с одновременным снижением ее экскреции с мочой → увеличивается содержание в организме мочевой кислоты→ отложение уратов в тканях в виде микротофусов, прежде всего в синовиальной мембране и хрящах (зоны недостаточного кровоснабжения, облегчающие кристаллизацию уратов) → попадание кристаллов–уратов в суставную полость→активация комплемента и Ig c опсонизацией (обволакиванием) уратов → фагоцитоз нейтрофилами уратов с высвобождением лизосомальных ферментов→развитие воспаления.
При хронизации процесса: кристаллы взаимодействуют с хондроцитами, приводя к дегенерации хряща и лизису кости с образованием тофусов (узелки желтоватого цвета, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью, локализуются чаще на ушных раковинах, на пальцах кистей и стоп; образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет).
План лечения и его обоснование:
Цели лечения: Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Режим с покоем пораженного сустава.
Стол № 6 – ограничение употребления салата, шпината, бобовых, жирной и мясной пищи.
Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава.
Лекарственная терапия – в основе - противовоспалительная терапия:
1) НПВС:
Rp.: Dragee Indometacini 0,025
D.t.d. N. 30
S. По 2 драже в сутки (утром и вечером) в течение 3 дней
2) ГК – Diprospani по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава
Rp.: Tab.Prednisoloni 0,005 N.20
D.S. По 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней.
3) Уртикостатические препараты – уменьшают образование уратов:
Rp.: Allоpurinoli 0,1
D.t.d. N.50 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней.
4)ЛФК медленные упражнения в пораженном суставе
Дневники наблюдения
6.11.2007
Состояние удовлетворительное, боли в суставе после обкалывания уменьшились, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1800 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 63 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 71. АД 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
7.11.2007
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, диурез 1700 мл. Температура тела 36.6. ЧСС в минуту 68, ЧД 16 в минуту. Пульс 75. АД 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
8.11.2007
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, сон нормальный, аппетит хороший, стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1800 мл. Температура тела 36.6. ЧСС 63 в минуту, ЧД 17 в минуту. Пульс 68. АД 120/80 мм.рт.ст.
Куратор:
Прогнозирование
Прогноз для здоровья благоприятный
Прогноз для жизни благоприятный
Прогноз для работы благоприятный
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Мужчина, 50 лет, находился в 36-ом ревматологическом отделении ОКБ им. Н. Н. Бурденко. Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года. Клинический диагноз: Подагра, хроническое течение, рецидивирующий полиартрит. Осложнения: отсутствуют. Сопутствующие заболевания: отсутствуют. Поступил 2.09.2007 года с жалобами на резкую боль в большом пальце правой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. Рентгенограмма грудной клетки – рисунки сердца и легких без патологических изменений.
2. Рентгенограмма обеих стоп – Заключение: подагрический полиартрит.
3. Электрокардиография Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в 1 мин, смещение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.
4. УЗИ почек – заключение: патологии не выявлено.
Общий анализ крови: гемоглобин 129г/л, эритроциты 4, 4х1012/л, цветовой показатель 0,88, лейкоциты 8*10 г/л, П-6, С-59, Э-1, Б-1, Л-24, М-6, СОЭ 10 мм в час.
Биохимический анализ крови: Общий белок 66 г/л, мочевина 5,4 ммоль/л, креатинин 127 ммоль/л, билирубин 17.2 мкмоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л, АСТ 17 ЕД, АЛТ 8 ЕД, Амилаза17,3 гч/л, Мочевая кислота 340 ммоль/л, СРБ-37, Серомукоид 0,73 г/л, Сиаловая кислота3,2 усл. Ед.
Общий анализ мочи: количество 150, цвет светло-желтый, прозрачная, плотность 10215 реакция кислая, белок - отсутствует; много плоского эпителия и слизи, лейкоциты 1-2 в п. з., эритроциты отсутствуют.
Было проведено лечение: Стол № 6; Физиотерапия - КВЧ на область пораженного сустава. Противовоспалительная терапия:
Индометацин - по 2 драже после еды 2 раза в сутки в течение 3 дней;
Дипроспан - по 1 мл локально - внутрь пораженного сустава
Преднизолон - по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7 дней;
Аллопуринол - по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 7 дней
4)ЛФК медленные упражнения в пораженном суставе
5) Энап - по 1 таблетке 1 раз в сутки пожизненно
Рекомендовано:
-питание с ограничением рыбы, мяса, алкоголя – стол №6;
-ограничение тяжелых нагрузок
- наблюдение у ревматолога 2 раза в год со сдачей основных анализов (ОАК, БАК, ОАМ) с обязательным контролем уровня мочевой кислоты
- прием найза – по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1 месяца
- пожизненный прием аллопуринола - по 1 таблетке 2 раза в сутки.
- пожизненный прием энапа - по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Литература
1. Комаров В.Т. Лекция по подагре, - Пенза, 2007.
2. Мартынов А. И., Мухин Н. А., и др. Внутренние болезни в 2 т. – Т.2. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета, - М.: Практика, 2005.
4. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней - М.: Медицина, 1998
5. Чиркин А.А. Диагностический справочник терапевта. – Минск, Беларусь, 1993.
