Реферат: Психологическая коррекция при терапевтических заболеваниях
Уже в стационаре применяют методику коллективно-групповой психотерапии. Когда больной возвращается в домашние условия, но еще не включается в активную трудовую деятельность, проводится психотерапевтическая работа по активному переключению больного на самообслуживание и переход к дозированной активности в поведении (выход на улицу, прогулка и т. д.). Далее следует этап полного перевода больного на спокойную личностную активность в быту и труде при воспитании полного владения своими эмоциями и т. п.
Последний этап реабилитации — полное освобождение пациента от мысли, что он болен, и внушение уверенности в том, что он полностью здоров, может и должен работать. Вместе с кардиологом психотерапевт учитывает границы трудовой и социальной реадаптации и производит ориентировку больного либо на полноценный профессиональный труд, либо на необходимость перехода к новым формам труда.
В период реабилитации и широком аспекте применяется активирующая и стимулирующая психотерапия с элементами гимнастики и т. д. В этот период очень полезны и методы игровой психотерапии. На этом этапе настойчиво прививается идея не только о возможности, по и обязательной полноценной жизни в быту и труде с выполнением полного круга обязанностей. Но одновременно воспитываются и позиции общегигиенического режима и требования психоэмоциональной гигиены, уравновешенного отношения в общении с окружающими и в реакциях на жизненные события. Больного учат чередовать труд и отдых, покой и активный отдых в виде прогулок. .[4]
5. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЯЗВА ЖЕЛУДКА
Связь между психическим состоянием человека и процессом поглощения –выделения приводит к тому, что эмоциональное состояние человека при принятии пищи оказывает влияние на дальнейший процесс переваривания. Такие переживания как агрессия, опасение, страх, депрессия, тормозят функции желудка и кишечника, нарушают моторику и как следствие приводят сначала к функциональным, а при прогрессировании процесса — к органическим изменениям структуры желудочно-кишечного тракта. Агрессия, опасение, страх — биологически эти переживания связаны с функцией сокращения мышечных клеток. При опасности или агрессии возникает рефлекторный спазм, напряжение. Ни одно живое существо, кроме человека, не будет принимать пищу, находясь в этих состояниях. Человек не только способен есть в состоянии подавленности, агрессии или страха, но и прибегает к поглощению большого количества пищи как к средству «успокоить нервы». В результате пища попадает в спазмированный, зажатый от стресса пищевод, желудок, кишечник. Следствием этого является широчайший спектр желудочно-кишечных расстройств, начиная от гастрита и заканчивая прободными язвами. Личностная, характерологическая акцентуация у больных является результатом обратных висцеро-кортикальных нейродинампческих связей, восходящих к кортикально-субкортикальным и ретикулярным аппаратам нервной системы. В связи с лабильностью вегетативной нервной системы и ее способностью быстро фиксировать патогенные условные связи после ликвидации острой стадии процесса часто остается множество вегето-висцеральных застойных и следовых явлений. Это явления дискомфорта, например, неприятный привкус во рту, поташнивание, периодическая рвота, а также болевые приступы, особенно в ночное и предутреннее время. Это создает и общий фон плохого самочувствия—раздражительность, взрывчатость, желчность, страх, подавленное настроение и т. п. Наблюдаются случаи, когда после курса медикаментозного, физиотерапевтического и диетического лечения на рентгенограмме констатируют исчезновение язвы, ниши, а между тем клиника язвенной болезни остается и иногда даже возникают рецидивы в связи с волнениями, психотравмами или ннтеркуррентными легкими заболеваниями и т. д. Для успешного лечения и получения стойких результатов, профилактики рецидивов у таких больных необходимо не только строгое соблюдение диеты, но и серьезная курсовая психотерапия. По мнению крупнейшего советского гастроэнтеролога Л. Л. Гордона, язвенную болезнь можно лечить без медикаментов, физиотерапии и минеральных вод, но ее абсолютно нельзя лечить без диеты и психотерапии. Именно внедрение психотерапии в комплекс полноценного и общего лечения названных заболеваний дает гораздо больший эффект, чем лечение всеми указанными классическими и обязательными методами без нее. При этом психотерапия никогда не должна быть изолирована от других методов лечения. Тактика здесь состоит в непременном и неотрывном единстве психотерапии со всем комплексом лечения, в облигатном опосредовании и потенцировании всего комплекса проводимого лечения, назначенного режима и диеты. Большое значение имеет психотерапевтическое изменение вкусового стереотипа, по И. 3. Вельвовскому, которое осуществляется вызыванием отвращения к недозволенному и аппетита к ранее нелюбимым, но полезным блюдам. Большое значение имеют закрепление диетического и общегигиенического режима в быту, выполнение утренней зарядки, воспитание отвращения к алкогольным напиткам и курению.
В типологии язвенных больных предлагается следующее разделение:
1.Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при сильной регрессии Я, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции.
2. Язвенный больной с неврозом характера, формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, руководящий работник, распространяющий вокруг себя агрессивное напряжение). Конфликт декомпенсируется при хроническом течении вследствие особых переживаний обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения.
3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые больные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов, склонные к прорыву инстинктов или параноидно-кверулятивным типам поведения, внешне - «асоциальные больные» (например, больные язвой алкоголики, рентные невротики), заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.
4. «Психосоматический» язвенный больной. Невыразительные личности с бедной фантазией, с чувством полной пустоты отношений. Они в состоянии видеть в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах (часто — в связи с потерей объекта) привычно психосоматически реагируют. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, такие как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т. д..
5. «Нормопатический» язвенный больной, чрезмерно ориентированный на нормальность поведения, чрезмерно адаптивный, с отчетливыми ограничениями Я на основе выраженной тенденции отрицания (например, реальности собственного состояния истощения и физического самочувствия).
Специфика психотерапии пациентов с пищеварительными расстройствами заключается в воздействии на нервно-психические составляющие этиопатогенеза заболевания, а также в выявлении и коррекции системы факторов «агрессии» и «защиты», действующих на психологическом уровне. При этом расстройство системы пищеварения рассматривается как интегральная характеристика нарушений в системе свойств личности, неироэндокринной регуляции и исполнительной висцеральной системы органов пищеварения[5], имеющая онтогенетическую природу. Основными задачами психотерапевтического воздействия является коррекция и предупреждение психологических нарушений, психологическая адаптация к условиям внешней среды, обучение здоровому образу жизни и навыкам преодоления стресса. Большое значение имеет, как нежелание психосоматического пациента признавать проблемы в психической сфере, так и страх перед психотерапевтом. Преодоление сопротивления выявлению психотравмирующих событий — серьезная задача, которая включает в себя несколько этапов: установление раппорта с пациентом, определение его основных трудностей, преодоление этих трудностей с целью ослабления накопившихся отрицательных эмоций и восстановления позитивной перспективы. Одной из задач терапии психосоматического больного является освобождение его от жестких когнитивных установок, связывающих запретов, порожденных особенностями социально-психологических стрессоров, форм психологической защиты и компенсации, облегчение выхода эмоций через альтернативные каналы, которые не приводят к напряжению самого пациента и приемлемы для общества.
Мишенями психотерапевтической работы могут являться:
• высокий уровень тревожности как показатель неуспешности переработки психологического конфликта;
• интегрированный комплекс отношений к болезни, свидетельствующий об относительности социально-психологической адаптации больных;
• дисгармонично организованные связи психологических характеристик личности, облегчающие и потенцирующие срыв адаптационно-компенсаторного психосоматического процесса;
• узость «спектра» используемых защитных механизмов и неадекватные поведенческие стратегии.
В данном случае психотерапия направлена, прежде всего, на осознание невозможности одновременно реализовать противоположные желания, а значит, это работа с выбором и приспособлением, ресурсами, семейной историей и многими другими составляющими человеческой жизни. Работа психотерапевта ориентирована на личностный рост, взросление пациента.
В острой фазе с больным не следует вести беседы, направленные на вскрытие конфликтов, но надо использовать все возможности для обсуждения необходимых изменений в поведении и быту. Лишь со временем в ходе психотерапии можно пытаться воздействовать на соматические функции, участвующие в патогенезе язвы. Для отношений с больным полезно, если лечащий врач сначала определит, к какому типу относится данный пациент. Пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, в то время как с гиперактивным типом показана другая тактика: следует иметь в виду раздвоенность больного между его стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости.
У язвенных больных хорошо зарекомендовал себя аутотренинг. Как и при многих других психосоматических состояниях, групповой тренинг дает больше преимуществ по сравнению с индивидуальным. В особенности гиперактивному типу важно узнать, что можно быть активным и в расслабленном состоянии. Положительный перенос на терапевта также дает преимущества при этой форме терапии. Прежде всего, следует обратить внимание на то, чтобы больной получал помощь, в которой он бессознательно нуждается. Это требует от врача понимания смысла симптома и правильного истолкования.
Успешно используются методы семейной психотерапии, гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодраммы, телесно-ориентированной терапии, когнитивной психотерапии.
6. ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Диабет является тем неизлечимым заболеванием, наличие которого не скрывают от больного. Поэтому в первую очередь любой врач, должен убедить больного в том, что хотя диабет и неизлечим, он не ведет к обязательной инвалидности и развитию тяжелой симптоматики. Именно лечащий врач должен сразу же веско и настойчиво развить у больного мысль, что при наличии диабета можно нормально жить и трудиться.
Врач-психотерапевт должен непременно ознакомиться с особенностями личности больного, его установками в отношении своего заболевания и его жизненным прогнозом и связи с диагнозом диабета.
У больных, впервые узнавших о наличии у них диабета (что нередко бывает неожиданным), можно выделить четыре типа личностных реакций:
удивления, но сдержанности, внешне больные уравновешены, но спокойны;
состояние оглушенности, растерянности, испуга.
тяжелая невротическая реакция (типичный невротический срыв);
эйфорически-анозогнозичсская реакция, определяющая полный отказ изменить образ жизни и питания.
Во всех случаях психотерапия должна быть сразу же включена в комплекс лечения.
Ошибочно думать, что первый тип реакции, т. е. позиция внешней уравновешенности, сдержанности в поведении, не требует включения психотерапевтического воздействия. Поведение больного далеко не всегда отражает так называемую внутреннюю картину болезни. Почти нет больных, которые восприняли бы абсолютно безразлично, хотя бы в подсознании, обнаружение у них диабета. Психогенная реакция вначале у многих больных переходит в анозогнозически-эйфорическое состояние. У сдержанных и внешне уравновешенных больных часто в дальнейшем развиваются тяжелые вегетативные расстройства: зуд, трофические нарушения, сыпь, изменения в сосудистой системе и т. п. У таких лиц нередки тяжелые формы диабета с патологией зрительного нерва и сетчатки. Именно такие «сдержанные» пациенты требуют особого внимания. Это прежде всего методы психотерапии в состоянии бодрствования, чаше косвенная, опосредующая или рассудочная. Гипнотерапия, которая нужна и для психопрофилактики осложнений, у них также возможна.
Больные второй и особенно третьей группы нуждаются в активной психотерапевтической помощи. Здесь необходима как рассудочная, так и гипносуггестивная психотерапия. В начальных стадиях (как и вообще при диабете) противопоказаны стрессовые методы, нецелесообразен аутотренинг, так как у этих больных предпочтительнее развить успокоение и уравновешенность, а не концентрацию внимания на своих ощущениях.
Больные с эйфорически-анозогнозической реакцией личности, конечно, не нуждаются в скорой психотерапевтической помощи. Но и этих больных нужно настроить па правильное отношение к своей болезни и лечению. Здесь следует перестроить легкомысленное отношение и добиться, не пугая больного, серьезного его отношения к лечению, особенно к диете. Для всех больных диабетом, но особенно для этой группы нужна настойчивость психотерапевта в «переделке вкусового стереотипа».
Диета при диабете — это основа хорошего самочувствия и профилактики осложнений и коматозных состояний. При этом роль психотерапевта особенно велика. И.3.Вельвовский разработал содержательную методику «переделки вкусного стереотипа и тяги к пище» (термин его). Весьма важным является развитие у больного чувства полного насыщения от необильной, адекватной диеты.
Некоторые диабетологи полагают, что большинство больных диабетом привыкают к диете. Однако это абсолютно не так. Тяга к недозволенной пище (сладкому, лакомствам) остается. Такие больные думают и даже мечтают о сладком. У них возникают соответствующие сновидения, которые могут привести к гипогликемии. Они часто нарушают диету. Среди них есть такие, которые согласны на систематические инъекции, лишь бы иметь возможность съесть запретное и желаемое. Больные, которые сдерживают себя, все время находятся в состоянии фрустрации, мечтаний, что вызывает отрицательные переживания. Кроме того, многим больным необходимо значительно снизить массу тела. Психотерапевт должен приложить все усилия, чтобы переделать вкусовой стереотип и изжить у больного привычку обильно есть и пить.
Переделать стереотип—это значит не только отучить больного употреблять недозволенное, а сделать так, чтобы лечебная диета стала для больного желанной, вкусной, доставляющей удовольствие.
Тактика психотерапевтического внушения состоит в том, чтобы сначала выработать безразличие к влекущему, а затем уже и неприязнь к нему. И на этом фоне далее приемлемость ранее нелюбимой пищи, а затем влечение к ней и удовольствие. При этом воспитывается сначала отказ от чрезмерного количества, а затем чувство удовлетворения при недоедании. Психотерапевт должен добиться, чтобы чувство насыщения наступало при минимально допустимом количестве пищи, это количество создавало максимальное удовольствие; чтобы необходимые диетические блюда были приятны, а излишество в еде и недозволенные продукты питания во всех случаях вызывали активную анверсию.
Проходя лечение больных диабетом, психотерапевт никогда не должен забывать, что ведущими являются назначения эндокринолога, т. е. психотерапия должна быть построена так, чтобы она непременно поддерживала, опосредовала и потенцировала весь комплекс лечения, назначенный эндокринологом.
Таким образом, специальными задачами психотерапии при диабете являются снятие тревоги и страха у больных перед диагнозом и фактом неизлечимости болезни; выработка у больного сознания необходимости соблюдать определенный режим в труде и быту; создание у него чувства необходимости следить за уровнем сахара и систематически осуществлять лабораторный контроль; выработка безразличия к ограничению в диете.
Содержательной стороной всех психотерапевтических внушений является, во-первых, мысль, что хотя диабет и необратим, но он при правильном отношении больного к режиму, поддерживающему лечению и диете не приводит к инвалидности и преждевременной смерти. Наоборот, следует подчеркивать, что строгая диета увеличивает возможность длительной жизни. Во-вторых, прочно должна воспитываться установка, что диабет не нарушает основ труда и быта. В-третьих, следует так отрабатывать все назначения и инструкции врача-эндокринолога, чтобы они стали непременными для больного.
Основными психотерапевтическими методами являются гипносугестия и аутогенная тренировка.
Для вовлечения человека в психологическую работу (а он может выполнять ее с большой неохотой или даже проявлять враждебность) очень важны сочувствие и такт; следует избегать грубоватой конфронтации. Во время обследования следует выяснять значимые психосоциальные факторы и заниматься ими. Затем устанавливают связь между периодами ухудшения регулирования содержания глюкозы в крови и эмоциональным дистрессом или трудностями социального характера. Конфронтация не всегда полезна: признаком успеха является сдерживание прогрессирования заболевания и стабилизация процесса с обязательным устранением психологических нарушений, улучшенное регулирование содержания глюкозы в крови и, в перспективе, сокращение случаев госпитализации.
Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза.
Литература
1.Пушкарёв А.Л, Доморацкий В.А.,Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство.-М.:Изд-во Ин-та психотерапии,2000г.
2. Малкина-Пых И.Г.Психосоматика:Справочник практического психолога.-М.:Изд-во Эксмо,2005г,992с.
3. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма.-СПб.: Медицинское информационное агентство,1996г.
4.Е.М.Багамет, В.Н.Сухоруков, И.З.Вельвовский, Н.К.Липгарт. Психотерапия в клинической практике.-К.: Здоровье,1984г,160с.
5. Ю.М.Губачёв, Стабровский Е.М.Клиникофизиологические основы психосоматических соотношений.-Л.: Медицина,1981,216с.
