Реферат: Прогностичне значення клінічних, клініко-лабораторних та нейровізуальних характеристик ішемічного інсульту
При дослідженні порівняльно ефективності ранньої фармакологічної корекції рухового дефіциту у всіх випадках застосування розчину нейромідину (1 мл 0,5%) відмічався достовірно більший регрес рухового дефіциту, ніж у групі контролю (р<0,05). При застосуванні нейромідину відмічалося достовірне зростання сили м’язів, причому в порівнянні з прозеріном, зростання сили м’язів на фоні прийому зазначено дози нейромідину було достатньо ефективним при різних ступенях тяжкост геміпарезу. За даними дослідження, застосування нейромідину супроводжується меншим ризиком виникнення/погіршення кровопостачання серцевого м’язу та швидкості внутрішньо-серцевої провідності в порівнянні з використанням прозеріну.
При проведенні ЕхоЕС встановлено, що частота виявлення додаткових сигналів на 1 добу захворювання статистично достовірно відрізнялась (р<0,05) у пацієнтів середнього та похилого старечого віку. Частота виявлення додаткових сигналів від обох півкуль головного мозку у пацієнтів, які померли, була достовірно більшою (р<0,05). Наявність додаткових сигналів при проведенні ЕхоЕС в дебюті захворювання та збереження їх при повторних дослідженнях на 5–7, 12–14 добу має достовірний зв’язок з тяжкістю неврологічних розладів (за шкалою NIHSS) та збільшенням ризику несприятливого виходу при первинному ІІ. Підтверджено доцільність ЕхоЕС-моніторингу у хворих на ІІ для корекції лікування з урахуванням прогностичних особливостей.
У клінічних випадках ІІ, при яких гостре ішемічне вогнище виявлялось на 1–10 добу захворювання за допомогою стандартних КТ-, МРТ- сканування, ступінь неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS) був більше, ніж у клінічних випадках ІІ, при яких на стандартних томограмах не було зареєстровано гострого ішемічного вогнища (р<0,05).
Уточнені відмінності неврологічних проявів ІІ за різних нейровізуальних характеристик. Встановлено, що у хворих з наявністю гострого ішемічного вогнища (за даними нейровізуального обстеження) більш часто спостерігаються рухові розлади на відміну від таких первинних ІІ, що не супроводжувались наявністю гострого ішемічного вогнища за даними стандартних КТ-, МРТ-томограм. Розвиток гострого ішемічного вогнища на фоні раніше снуючих дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку характеризується більшою частотою наявності псевдобульбарного, екстрапірамідного синдрому та вегетативних розладів.
При проведенн співставлення ступеня тяжкості неврологічного дефіциту за модифікованою шкалою NIHSS (без урахування мовних розладів) на 1, 3, 7 та 14 добу при ІІ півкулево локалізації в групах пацієнтів з об’ємом вогнищ менше 1 см3, від 1 до 10 см3, від 10 до 100 см3 і більше 100 см3, встановлено, що вираженість неврологічного дефіциту при ІІ півкулево локалізації достовірно відрізнялась в контрольні терміни дослідження лише при розмірах вогнища ішемії в межах до 1 см3 в порівнянні з іншими дослідженими розмірами вогнищ ішемії (р<0,05).
Встановлено, що достовірна різниця ступеня рухового дефіциту (при локалізації гострих ішемічних вогнищ в зонах споріднених з такими, що мають відношення до реалізації рухово функції) в усі контрольні дати є лише при об’ємах вогнищ менше 1 см3 по відношенню до об’ємів більше 100 см3, а з 7 доби – при об’єм менше 1 см3 по відношенню до інших досліджених розмірів вогнищ.
Середні об’єми шемічних вогнищ при ураженні правої та лівої півкуль відповідно склали 33,76±13,82 см3 та 44,02±12,67 см3 та статистично достовірно не відрізнялись (р>0,05), хоча була певна слабка тенденція до більшого об’єму вогнищ у лівій півкулі. Середні об’єми ішемічних вогнищ при ураженні півкуль (як правої так лівої) статистично відрізнялись від об’єму зон ішемії при судинній катастрофі в структурах головного мозку, що кровопостачаються судинами вертебробазилярого басейну (3,92±1,53; р<0,05).
Наявність вихідних дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку достовірного впливу на об’єм нового гострого ішемічного вогнища не мали.
За допомогою комплексної оцінки збіжност розподілів доведено, що загалом вихідні зміни головного мозку як самостійний фактор не визначають об’єм ішемічного вогнища (за даними стандартного нейровізуального обстеження), яке формується при епізоді ГПМК, що клінічно виникло вперше.
При проведенні співставлення вихідного стану головного мозку та неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS у 1 добу ІІ виявлено, що переважна кількість хворих всіх трьох груп мали у 1 добу захворювання неврологічний дефіцит до 10 балів за шкалою NIHSS. Представництво хворих ІІ та ІІІ груп щодо неврологічного дефіциту різного ступеня тяжкост більш подібним, ніж кожної з цих груп в порівнянні з хворими І групи, що підтверджено відповідними коефіцієнтами збіжності розподілів І і ІІ груп (Alfa 01=0,65) та І і ІІІ груп (Alfa 02=0,63), які були меншими ніж для ІІ і ІІІ груп (Alfa 12=0,82). Для І та ІІ груп хворих спорідненим є наявність у їх склад частки хворих з тяжким та надтяжким неврологічним дефіцитом, на відміну від розподілу ІІІ групи, в якому найбільш часто виявляється неврологічний дефіцит легкого та надлегкого ступеня (1,5–4,5 бала) за шкалою NIHSS.
Первинний ІІ з різними нейровізуальними характеристиками може проявлятися вихідним неврологічним дефіцитом різного ступеня тяжкості. Проте, при ІІ, що характеризується виявленням гострого шемічного вогнища, незалежно від наявності вихідних змін головного мозку, ризик формування неврологічного дефіциту тяжкого та надтяжкого ступеня тяжкост більшим. При ІІ, що характеризується наявністю лише дифузних та/або дрібновогнищевих змін головного мозку (за даними стандартних КТ, МРТ зображення головного мозку), більша вірогідність розвитку вихідного неврологічного дефіциту легкого та надлегкого ступеня тяжкості, а отже і меншого ризику прогресування неврологічного дефіциту, ніж у хворих з наявністю гострого шемічного вогнища (І та ІІ груп хворих).
Зазначене підтвердило виявлену за допомогою критерію Стьюдента наявність випадків прогресування неврологічного дефіциту при вихідному неврологічному дефіциті 9 і більше балів, який частіше спостерігається у хворих І та ІІ груп. Отже, хворі на ІІ, при якому виявлено гостре ішемічне вогнище на стандартних КТ, МРТ зображеннях, незалежно від наявності вихідних змін головного мозку, мають більший ризик прогресування неврологічного дефіциту протягом гострого періоду.
Наявність зон лейкоареіозу у перивентрикулярних ділянках головного мозку (за даними нейровізуального обстеження) загалом має певне прогностичне значення щодо більшого ризику прогресування неврологічного дефіциту. Проте, наявність зон лейкоареіозу не завжди є однозначним фактором ризику від’ємної динаміки неврологічного дефіциту, зокрема у випадках клініки інсульту за відсутності при стандартному нейровізуальному обстеженні гострого ішемічного вогнища.
При статистичному та математичному аналізі досліджених клініко-параклінічних характеристик ІІ виявлені значущ коефіцієнти кореляції та коефіцієнти диференційованості розподілів при співставленні статі і віку хворих, віку хворих та вихідного рівня АТ, вихідного рівня АТ та анамнестичних даних про АГ, поєднання останніх та динаміки тяжкост неврологічного дефіциту, судинного басейну та тяжкості неврологічного дефіциту, особливостей динаміки останнього. Встановлено доцільність оцінки динаміки неврологічних розладів у балах згідно шкали NIHSS для урахування різних типів розвитку неврологічних проявів протягом гострого періоду ІІ. Так характеристики ІІ, щодо яких було уточнено прогностичний аспект (вік, стать, судинний басейн, в якому розвинувся ішемічний інсульт, тяжкість неврологічного дефіциту на 1, 3 та 7 добу захворювання у балах за шкалою NIHSS), були нами використан для прогностичного моделювання.
При прогнозуванні за шістьма наведеними факторами кількість випадків такого прогнозного значення, що відрізнялось від реального значення на 3 і більше балів, дорівнювала 6. Коефіцієнт кореляції між реальним значенням тяжкості неврологічного дефіциту та прогнозованим виявився високим (R=0,89). При прогнозуванні за п’ятьма факторами (без урахування стат хворих) кількість випадків такого прогнозного значення, що відрізнялось від реального значення на 3 і більше балів, дорівнювала 8, а коефіцієнт кореляц між реальним значення та прогнозованим практично не змінився (R=0,88). У випадку прогнозування за чотирма факторами (без урахування статі та віку хворих) кількість випадків такого прогнозного значення, що відрізнялось від реального значення на 3 і більше балів, та коефіцієнт кореляції між реальним та прогнозованим значеннями не змінилися (відповідно 8 та R=0,88). У випадку, коли вихідними факторами прогнозу була лише динаміка неврологічного дефіциту кількість випадків такого прогнозного значення, що відрізнялось від реального значення на 3 і більше балів, зменшилась до 6, а коефіцієнт кореляції між реальним значення та прогнозованим зріс до сильного зв’язку (R=0,91).
Результати математичного прогнозування підтвердили виявлені діагностичні та прогностичні аспекти клініко-параклінічних характеристик ІІ та підвищили рівень доказовості щодо їх стану та змін.
ВИСНОВКИ
1. В дисертації наведено узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової задачі удосконалення діагностично тактики та оцінки прогностичного значення клініко-параклінічних особливостей ІІ, базуючись на комплексному клінічному, клініко-лабораторному та нейровізуальному дослідженні.
2. Встановлено, що за вихідних при виникненні ІІ рівнях АТ менше 140/80 мм рт. ст. та вище 180/90 мм рт. ст. у хворих з АГ в анамнезі існує більший ризик, в порівнянні з випадками вихідного рівня АТ 140/80 – 180/90 мм рт. ст., формування неврологічного дефіциту тяжкого та надтяжкого ступенів (за шкалою NIHSS) на 1 добу захворювання, летального виходу до 14 доби захворювання і у всіх хворих з АТ менше 140/80 мм рт. ст. та вище 180/90 мм рт. ст. незалежно від анамнезу АГ – більший ризик наявності на 14 добу захворювання тяжкого та надтяжкого ступенів неврологічного дефіциту (“колоколоподібна” форма розподілу даних).
3. За результатами аналізу динаміки неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS у хворих на ІІ, який клінічно розвинувся вперше, визначено, що при тяжкості вихідного неврологічного дефіциту у 9 і більше балів збільшується ризик прогресуючого перебігу та летального виходу. З негативним прогнозом пов’язані наявність розладів свідомост (р<0,05), симптому парезу погляду (R=0,6) та вираженість рухових розладів (R=0,87) протягом гострого періоду ІІ.
4. Особливості клінічних проявів та їх динаміки при ІІ, що розвинувся вперше, мають зв’язок з варіантами структурних змін головного мозку за даними стандартного нейровізуального обстеження: наявністю лише гострого ішемічного вогнища без інших МРТ-феноменів, наявністю ішемічного вогнища на фоні дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку, відсутністю гострого ішемічного вогнища за наявност дрібновогнищевих та/або дифузних змін головного мозку. Наявність гострого шемічного вогнища за даними стандартного нейровізуального обстеження супроводжується достовірно більшим середнім рівнем неврологічного дефіциту
5. Наявність та поширеність додаткових Ехо-сигналів зі збереженням їх в динаміці ЕхоЕС-моніторингу мають прогностичний зв’язок щодо більшої тяжкості неврологічного дефіциту та підвищеного ризику летального виходу при ІІ.
6. При наявності у хворих на ІІ, який клінічно виник вперше, тяжкого-надтяжкого ступеня неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS) середня частота виявлення позитивного СРП крові достовірно більша (р<0,05) ніж у хворих з надлегким-легким ступенем неврологічного дефіциту.
7. Діагностовано зниження рівня К ТДС крові та ліквору у 80% хворих на ІІ, що відображає зміни стану компенсаторних можливостей організму. Особливості реакції показника стану тіол-дисульфідної системи на фармакологічні препарати, які застосовуються при даній патології, зокрема сульфат магнезії, актовегін, нейромідин, ндивідуальними.
8. Встановлено, що достовірна різниця ступеня рухового дефіциту (при локалізації гострих ішемічних вогнищ в зонах споріднених з такими, що мають відношення до реалізації рухової функції) в усі контрольн дати є лише при об’ємах вогнищ менше 1 см3 по відношенню до об’ємів більше 100 см3, а з 7 доби – при об’ємі менше 1 см3 по відношенню до інших досліджених розмірів вогнищ.
9. При прогнозуванні з використанням методу пошуку багатовимірних аналогів, виявлені висок коефіцієнти кореляції (R=0,88–0,91) між реальним та прогнозованим значенням бального виразу тяжкості неврологічного дефіциту (за шкалою NIHSS) на 14 добу ІІ, що вказує на можливість використання виявлених значущих характеристик ІІ в прогностичних цілях.
Практичні рекомендації
1. В прогнозуванні підвищеного ризику несприятливого перебігу та виходу ІІ мають бути враховані: вік, стать, анамнез щодо АГ, вихідного рівня АТ, ступеня його корекції, а також неврологічні прояви та клініко-параклінічні (МРТ-, КТ- зміни) характеристики.
2. В діагностиці ІІ, що розвинувся вперше, на фоні вихідних дрібно вогнищевих та/або дифузних змін головного мозку необхідно враховувати характерну більшу частоту виявлення псевдобульбарного, екстрапірамідного синдрому та вегетативних розладів.
3. Наявність розладів свідомості, симптому парезу погляду та вираженість рухових розладів мають негативне прогностичне значення у хворих на ІІ, що клінічно розвинувся вперше.
4. Дані ЕхоЕС-моніторингу дозволяють уточнити групи підвищеного ризику прогресування неврологічного дефіциту та летального виходу при ІІ та оптимізувати лікувальну тактику.
5. Доцільним є застосування препарату нейромідин для ранньої фармакологічної корекції рухового дефіциту (з 5–7 доби захворювання) через його ефективність та менший ризик виникнення/прогресування серцево-судинної патології.
СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ткаченко О.В., Цьоха І.О. Клініко-нейровізуалізаційні особливості у хворих на ішемічний інсульт // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. – 2004. 3. – С. 449–451. (Дисертантом особисто проведено дослідження даних нейровізуального обстеження та статистична оцінка отриманих даних).
2. Ткаченко О.В., Цьоха І.О. Динаміка регресу неврологічного дефіциту у хворих на ішемічний інсульт при ураженні домінантної та недомінантної півкуль головного мозку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО імені П.Л. Шупика. – 2005. – № 3. С. 435–439. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, аналіз отриманих даних).
3. Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Прогностичні аспекти вихідного рівня артеріального тиску щодо тяжкост неврологічного дефіциту та смертності в гострому періоді ішемічного інсульту, що розвинувся вперше // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – 2006. – № 1. – С. 553–557. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, аналіз отриманих даних та кореляційних взаємовідносин).
4. Цьоха І.О. Порівняння ефективності ранньої фармакотерапії рухового дефіциту у відновному період шемічного інсульту, що розвинувся вперше // Матеріали науково-практично конференції молодих вчених, присвяченої 145-річчю Харківського медичного товариства, Харків, 23 листопада 2006 року. – Харків: Харківське медичне товариство, 2006. – С. 69.
5. Цьоха І.О. Особливост застосування нейромідину в ранньому відновному періоді ішемічного інсульту // Журн. “Український вісник психоневрології”. – Том 13, вип. 4(45). – 2005. С. 40–42.
6. Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Аналіз застосування нейромідину та прозеріну у комплексному лікуванні хворих на шемічний інсульт із супутньою серцево-судинною патологією // Міжнародний медико-фармацевтичний конгрес “Ліки та життя”, Київ 15–18 лютого 2005 року. С. 112. (Автором особисто проведено обстеження хворих та аналіз отриманих даних).
7. Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Співвідношення змін артеріального тиску в найгостріший період ішемічного нсульту та наступного регресу неврологічного дефіциту // Проблеми клінічно неврології: історія, сучасність, перспективи // Міжнародна науково-практична конференція (Львів). – 2005. – С. 78–79. (Дисертантом особисто проведено вивчення змін артеріального тиску у найгостріший період ішемічного інсульту, що розвинувся вперше, та проаналізовано отримані дані).
8. Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Прогностичні аспекти рівня вихідного артеріального тиску у гострому періоді ішемічного нсульту, який виник вперше // Київська медична академія післядипломної освіти мені П.Л.Шупіка; Симпозіум “Сучасні аспекти медицини невідкладних станів 26–27 квітня 2006 року. – К.: КМАПО, 2006. – С. 69. (Автором особисто проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано отримані дані, досліджено х прогностичний аспект).
9. Цьоха І.О. Порівняльна характеристика реабілітаційної фармакотерапії рухового дефіциту в ранньому відновному періоді ішемічного інсульту, що розвинувся вперше // Журн. “Український вісник психоневрології” – Том 15, вип. 2 (51). – 2007. – С. 28–29.
10. Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Деяк аспекти змін показників тіол-дисульфідної системи крові та ліквору у гострому періоді ішемічного інсульту, що розвинувся вперше // ІІІ Конгрес неврологів, психіатрів та наркологів України “Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології”, Журн. “Український вісник психоневрології” (Харків). Том 15, вип. 1(50). – 2007. – С. 131. (Дисертант особисто провела збір матеріалу, приймала участь у проведенні лабораторного дослідження, проаналізувала отримані дані).
11. Цьоха І.О., Ткаченко О.В. Прогностичні аспекти змін даних ехоенцефалоскопії у гострому періоді ішемічного нсульту, що розвинувся вперше. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО мені П.Л. Шупика. – вип. 16, кн. 2. – 2007. – С. 252-256. (Автором особисто проведено інструментальне обстеження хворих, проаналізовано отриман дані, досліджено їх прогностичний аспект).
12. Цьоха І.О. Прогностичні аспекти анамнестичних даних про артеріальну гіпертензію при первинному ішемічному нсульті // Журн. “Сімейна медицина”. – № 3. – 2007. – С. 32-34.
