Реферат: Острый панкреатит

г) нитроглицерин под язык, спазмолитики (папаверин, но-шпа 2% раствор по 2 мл; галидор 2,5% раствор по 2 мл, 2-3 раза).

2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов.

Раньше широко применялись тразилол, цапал, инипрол и отечественный препарат пантрипин. В настоящее время используется контрикал, гордокс. Контрикал - суточная доза от 80000 до 1200ПЭБДв физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем перейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной капельной инфузии. В последующие дни после улучшения клинической картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД.

К ингибирующим средствам относится эпсилонкапро новая кислота.. Она обладает выраженным кровоостанавливающим действием, что хорошо дополняет ее действие при геморрагических панкреатитах и выраженном снижении свертывания крови. Препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе поЗОО-400мл.

Антитрипсиновым действием обладает советский синтетический препарат пентоксил. Он угнетает развитие воспалительного отека и предупреждает образование некрозов, а также повышает иммунологическую реактивность организма. Препарат дается по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 10-14 дней и редко вызывает побочные явления. Применяется он и при тяжелых формах острого панкреатита.

Сходен по действию с пентоксилом препарат метилурацил [который можно применять внутрь (по 0,25-0,5 3 раза в день .после еды), вводить внутримышечно (по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленного на 0,250/0 растворе новокаина) и внутривенно (по 100-200 мл 0,5% раствора капельно 2раза в сутки). Оба препарата обладают ингибирующим механизмом через свои основные свойства непосредственно оказывать противовоспалительные действия, анаболизирующее и т. д. Метилурацил угнетает альтерацию и экссудацию, стимулирует процессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени .

Комплексное применение контрикала и метилурацила повышает эффективность лечения острого панкреатита и сокращает показания к хирургическому вмешательству.

Своевременно начатое комплексное лечение больных в большинстве случаев предупреждает переход отека в некроз. Кроме того, вводится 4% раствор амидопирина по 10 мл внутримышечно.

Антиферментное действие оказывают плазма, альбумин, которые вводят внутривенно по 200-250 мл. Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под контролем коагулограммы.

4. Коррекция водно-электролитного баланса. Объем инфузии под контролем определения ОЦК и ее компонентов, а введение жидкости - ЦВД, диуреза и содержания электролитов а).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористого кальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин 100 мл; д) гемодез-400 мл медленно, капельно, внутривенно.

5. Противошоковая терапия и повышение защитных реакций организма основаны на введении: а) реополиглючоина или полиглюкина до 1000 мл внутривенно; б)200-300 мл 10% раствора альбумина* в) 125 мл гидрокортизона струйно в вену (суточная доза З00-бОО мг); г) 2-Змг норадреналина в сутки; переливании крови, лучше свеже цитратной (тяжелым больным желательно наладить прямое переливание крови 200-500мл).

6. Антиаллергическая терапия сводится к применению десенсибилизирующих средств, которые обладают и антигистаминным действием: а) 2% .раствора димедрола по 1-2 мл 2 раза в сутки внутримышечно; б) 2,5% раствора пипольфена по 1-2 мл внутримышечно; в)25°/о раствора сернокислой магнезии по 10 мл 1 раз в сутки; г) 10% раствора хлористого кальция 10 мл; д) 2% раствора супрастина по 1 мл в мышцу или вену.

7. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической. инфекцией. Проводимое комплексное лечение острого панкреатита является мощным фактором в борьбе с инфекцией. С начала заболевания в течение 3-4 дней необходимо назначение небольших доз антибиотиков тетрациклинового ряда (не более ЮОООО ЕД в сутки пенициллина и стрептомицина). При признаках инфекции эти препараты назначаются в больших дозах (до 10-15 млн. ЕД пенициллина).

8. Неспецифическая дезинтаксионная терапия. При выраженной интоксикации хороший эффект дает метод форсированного диуреза: а) предварительная водная нагрузка раствором Рингера- Локка от 750 до 1500 мл и 500 мл 370 раствора бикарбоната натрия; б) введение ман- нитола из расчета 1,0 на 1 кг массы больного струйно или частыми, каплями; если позволяет давление, сочетать с 20 мл 2,4.% раствора эуфиллина. В) .коррекция электролитного и белкового баланса: 1000 мл 5% раствора глюкозы+50 мл 10% раствора хлористого натрия-1-20 мл 10% раствора хлористого калия плюс 200 мл 1 о/о раствора хлористого кальция.

9. В последнее время во Всесоюзном научном центре хирургии в Москве (директор - академик Б. В. Петровский) разработан способ лечения острого панкреатита с применением гипербарической оксигенации (ГКО). При этом после внутривенного переливания 1,5-2 л растворов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкина, полиглюкина, альбумина, желатиноля), и водно-электролитных растворов проводится сеанс ГБО. После сеанса продолжаются инфузионная терапия и медикаментозное лечение. Сеансы ГБО проводятся ежедневно до купирования болевого синдрома, ликвидации энзимной токсемии, абдоминальных и других осложнений. Число сеансов зависит от тяжести течения заболевания. При легком течении процесса эффект наступает после 4-5 сеансов, при тяжелом - после 5-8. В случаях шока в первые 2-3 дня проводится по 2 сеанса в день с интервалом 6-8 ч, длительность курса 8-11 сеансов и более.

Анализ полученных результатов показал, что применение ГБО в комплексном лечении способствует облегчению течения острого панкреатита, улучшает функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек и др. органов и сокращает сроки лечения, способствует нормализации газообмена, ликвидации и профилактике осложнений, снижает послеоперационную летальность. Абсолютных противопоказаний к применению ГБО нет.

10. Проводится симптоматическая кардиальная терапия.

11. Диетотерапия при остром панкреатите разработана Г. Н. Акжигитовым и Е. В. Олейниковой (1971). Авторы назначали больным белково-углеводную диету. Диетотерапия проводилась в два периода. В первые дни после голодания назначался щадящий панкреатический стол (стол 1-п), который затем заменялся столом 2-п. Стол 1-п содержит 50 г белков, 25 г жиров и 200 г углеводов (1225 кал.). Стол 2-п состоит из 100 г белков, 50 г жиров и 400 г углеводов (2450 кал.).

Схема питания: голод 3-4 дня от начала заболевания, при этом разрешается пить боржоми. На 4-7-й день назначается стол 1-п при легком течении заболевания; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении. Стол 2-п назначается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжелом течении заболевания.

Опыт большинства хирургов показывает, что интенсивное, комплексное консервативное лечение острого панкреатита дает быстрый положительный эффект, задерживает развитие болезни, исключает переход отечной формы панкреатита в деструктивную и только небольшое количество больных нуждается в раннем оперативном лечении (80/0).

В тех случаях, когда проводимая в течение 12-24 ч консервативная терапия безуспешна, В. С. Савельев с соавт. (1973), 0. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев (1978) рекомендуют лапароскопическое дренирование брюшной полости с проведением фракционного перитонеального диализа. Для этой цели применяется раствор, в состав которого входят: раствор Рингера - Локка (1000-1500 мл), 0,25% раствор новокаина (500 мл), сульфат канамицина (2,0), гепарин (1000 ЕД), контрикал (20000 ЕД), гидрокортизон (50 мг). За сутки осуществляется 2-3 сеанса на протяжении 3-4 сут. Желательно ла- пароскопическое дренирование брюшной полости дополнять канюляцией и пролонгированной блокадой круглой связки печени.

Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают:

1) безуспешность консервативной терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание' органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным;

3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно – накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока . Проводятся и другие, более сложные операции.

Лечение данного больного:

В данном случае предпочтителен консервативный метод лечения, учитывая возраст больной и среднюю тяжесть течения заболевания.

Режим палатный.

Стол №1

Глюкозо-новокаиновая смесь (10 мл 1% раствора новокаина и 400мл 5% раствора глюкозы) для обезболивания

S. Spasmolini 5,0 в/м для обезболивания

5-фторурацил для подавления секреции щитовидной железы

Контракал – ингибитор протеаз

Хлосоль (Для коррекции ОЦК и дезинтоксикационной терапии)

Лазикс ( в качестве дезинтоксикационной терапии)

Аспирин (в качестве лечения ИБС)

Атенолол (для лечения ГБ)

Маолокс – для предотвращения действия аспирина на желудок и двенадцатиперстную кишку.

 

ДНЕВНИКИ

06.05.2008. Жалоб на вздутие живота, слабость. Температура 37,5, мочеиспускание не нарушено. Стула не было. Объективно: состояние больной средней тяжести. В легких везикулярное дыхание. Пульс 82 в мин, правильного ритма. АД 150/90 Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, небольшая болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положительные симптомы Шоффара и Дежардена Подпись____________________	Режим палатный Диета №1 3.В/м спазмалин 5,0*2 раза Цефтриоксон 1,0*2р 4 В/в глюкоза 5% 400мл+ 1% раствор новокаина 10мл Хлосоль 400 мл 5-фторурацил 500мг + физ.р-р 200 мл 5. таблетки: Аспирин 0,5 ¼ таб Кардикет – 40 мг*2раза Атенолол 25мг*2раза 6 клинич анализ крови 7 Общий анализ мочи 8. Биохимич анализ крови 9. УЗИ брюшной полости 10. Рентген грудной клетки 11. ЭКГ
08.05.2008. Состояние за истекшее время улучшилось. Жалоб не предъявляет. Температура нормальная, мочеиспускание не нарушено. Стул был 1 раз, нормальный, оформленный. Объективно: состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 79 в мин, правильного ритма. АД 150/90. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, небольшая болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положительные симптомы Шоффара и Дежардена Подпись____________________	1. 2. 3. 4. 5. 12Исследование серологич реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HbsAg)
13.05.2008. Состояние за истекшее время не изменилось. Жалоб не предъявляет. Температура нормальная, мочеиспускание не нарушено. Стул был 4 разаз, нормальный, оформленный. Объективно: состояние больной удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Пульс 74 в мин, правильного ритма. АД 150/90. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, небольшая болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положительные симптомы Шоффара и Дежардена Подпись____________________	1. 2. 3. 4. 5.

 

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ (13.05.2008)

Больная Куликова А. П., поступила в экстренном порядке с клинической картиной острого панкреатита 29.04.05. Предъявляла жалобы на интенсивную режущую боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину (опоясывающую) , усиливающуюся при движении, некупирующуюся спазмолитиками (но-шпа), сопровождающуюся многократной рвотой и повышением температуры. Заболела остро, 28.04 после обильного приема острой и жирной пищи. Ранее подобных приступов не было. При поступлении состояние средней тяжести. Больная гиперстенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки. Хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Граници сердца немного больше нормы. Тоны сердца приглушены. Пульс 82 ударов в минуту, ритмичный, АД – 150/90. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, не вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Больная обследована. Общий анализ крови: снижен уровень эритроцитов, небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Общий анализ мочи: Наличие белка (0,243 г/л), эпителия в моче. Лейкоцитоурия (25-30 в поле зрения). Биохимический анализ крови: Снижен уровень общего белка (58 г/л)

ЭКГ: Ритм синусовый . Горизонтальное расположение оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Изменения миокарда.

Рентгенография органов брюшной полости : Скопление газа под диафрагмой не выявлено. Газ в толстой кишке.

УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения паренхимы печени. Хронический калькулезный холецистит. Острый панкреатит. Незначительное количество жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: острый панкреатит.

Проводилась консервативная терапия (Режим палатный, Стол №1, глюкозо-новокаиновая смесь (10 мл 1% раствора новокаина и 400мл 5% раствора глюкозы), S. Spasmolini 5,0 в/м, 5-фторурацил , Контракал, Хлосоль, Лазикс, Аспирин, Атенолол, Маолокс), на фоне которой состояние больной значительно улучшилось (купировался болевой синдром, улучшилось общее состояние, снизилась температура)..

Планируется продолжение консервативной терапии. Придальнейшем благоприятном течении планируется выписка

РЕКОМЕНДАЦИИ

Соблюдение диеты (исключить из рациона жирную и острую пищу).

Снизить лишний вес.

Избегать излишние физические нагрузки.

Проходить регулярные обследования у врача.

ПРОГНОЗ

При проведении адекватной терапии и соблюдении больной всех предписаний врача прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  М.И.Кузин. Хирургические болезни/М.:"Медицина",2000.

2.  В.К. Гостищев Общая хирургия/М. Медицина 1998

3.  Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия/М.: Медицина, 1998.

4.  Машковский М.Д. «Лекарственные средства»/М: “Медицина”, 1993г.