Реферат: Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів
Процеси перекисного окиснення ліпідів досліджували шляхом визначення первинних та вторинних продуктів пероксидації.
Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали в реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою по утворенню пофарбованого тримежинового комплексу з максимумом поглинання при 532 нм і молярним коефіцієнтом екстинкції 1,56 ×105 нм-1 см-1.Отримані дані розраховували на 1 мл сироватки (Я.І. Андрєєва та співавт., 1985 р.).
Активність антиоксидантних процесів в організмі досліджували визначенням активност каталази (КТ) за методом М.А. Королюк та співавт., (1988 р.), заснованим на здатності перекису гідрогену утворювати із солями молібдену пофарбований комплекс, вимір оптичної щільності якого проводили на спектрофотометрі.
Пептиди середньо молекулярної маси (ПСММ) визначали за скринінговим методом Н.І. Габріелян та співавт., (1981 р.). для дослідження використовували спектрофотометр СФ-24 при довжині хвилі 254 нм.
Рівень оксиду азоту (NO) визначали за методом L.C.Green et al. (1982), при якому проводиться визначення нітрит-аніону (NO2) та нітрат-аніону (NO3) в реакції з реактивом Грісса. Оцінка результатів проводилася на фотоелектроколориметрі при довжині хвилі 540 нм., за допомогою певної калібровочної кривої.
Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях «Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування» (1988р.).
Лейкоцитарний ндекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за відомою формулою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941р.).
Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчення ран в динаміці та бактеріологічн аналізи на гемокультуру. Якісний склад мікроорганізмів визначали за класичною методикою посіву ранових виділень на кров’яний агар з наступною інкубацією у термостаті при температурі 37° С протягом 20 годин. При визначенні у добовій культурі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію всіх колоній, що виросли з домінуючої флори. Кількісне визначення рівня мікробної контамінації тканин ПГО проводили за методикою E.C. Zoeble et all. (1975 р.) в модифікації М.І. Кузіна та співавт. (1980 р.).
Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначали за експрес-методом М.Ф. Камаєва та В.П. Ващука (1975 р.), а з 2005 р. – за удосконаленим експрес-методом С.Д. Шаповала. Останній метод базується на здатност мікроорганізмів виробляти дегідрази, які при взаємодії з реактивом Грісса утворюють забарвлений комплекс. Відповідь отримували через 4 години. Достовірність удосконаленого експрес методу контролювали стандартним способом (відповідь через 48 годин).
Отриман результати проведених досліджень оброблені на персональному комп’ютері Semprontm («AMD») з програмним забезпеченням «Microsoft» та використанням операційної системи «Windows XP», пакетів програм «Microsoft Office» и «Statistic for Windows 5,0».
Проаналізувавши клінічні прояви сепсису у 74 хворих-наркоманів та 32 хворих, у яких розвиток септичного процесу не був пов'язаний з ін’єкційною наркоманією встановлено:
Больовий синдром у зоні первинного гнійного осередку був властивий усім хворим на сепсис (як основної, так і групи порівняння). Однак його інтенсивність була більш вираженою серед пацієнтів основної групи.
Температурна реакція (гіпер- або гіпотермія). Гіпертермія спостерігалась у 67 (90,5 %) хворих основної та у 30 пацієнтів (93,8 %) групи порівняння. Гіпотермія – у 7 хворих (9,5 %) основної та у 2 (6,2 %) групи порівняння відзначена при ускладнених формах тяжкого сепсису.
Задишка, з частотою дихальних рухів більше 20 на хвилину була виявлена у 60 хворих основної групи (81,0 %). Серед пацієнтів групи порівняння задишка спостерігалась у 28 осіб (87,5 %). Переважання даного симптому серед пацієнтів групи порівняння пояснюється наявністю у останніх кардіальної та легенево патології.
Тахікардія понад 90 ударів на хвилину була притаманна хворим обох груп (відповідно 97,3 % та 93,7 %). У 2 хворих як основної, так і групи порівняння мала місце брадикардія.
Зниження артеріального тиску спостерігалося у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) та у 6 пацієнтів групи порівняння (18,8 %). Зниження артеріального тиску в більшост випадків було значним та досягало 80/40 - 60/40 мм рт.ст. при ускладнених формах тяжкого сепсису.
Порушення нервової системи носили поліморфний характер. У 3 хворих (4,1 %) основної групи ндекс Глазго знаходився в межах 9 -12 балів, що відповідало сопору, у 1 пацієнта (1,4 %) з септичним та геморагічним шоком була зареєстрована кома в 7 балів за шкалою Глазго; у 2 (2,7 %) – відзначено оглушення, на тлі наркотичного сп’яніння, що відповідало 13 балам. Серед пацієнтів групи порівняння порушення свідомості у вигляді сопору ми спостерігали у 1 пацієнта (3,1 %).
Щодо інших неврологічних розладів, (крім порушення свідомості, як одного з критеріїв тяжкого сепсису) – то вони спостерігалися у всіх хворих-наркоманів у вигляд дратівливості, агресивності, зниження порогу больової чутливості, міалгій, тощо. Серед пацієнтів групи порівняння ці симптоми зустрічалися вкрай рідко.
Кількість лейкоцитів в 1 мкл. У 52 пацієнтів основної групи (70,3 %) спостерігався лейкоцитоз більш ніж 12 × 109/л із зрушенням формули вліво. Гіперлейкоцитоз 20 × 109/л і більше відзначено у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) з появою в лейкоцитарній формулі мієлоцитів, юних форм та токсичної зернистості нейтрофілів. Ці зміни у хворих-наркоманів спостерігалися достовірно (P < 0,05) частіше, ніж серед пацієнтів групи порівняння.
Крім того, у 4 хворих основної групи (5,4 %) з септичним шоком та синдромом ПОН відзначена вихідна лейкопенія, яка не спостерігалася у пацієнтів групи порівняння.
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) була підвищена в обох групах хворих приблизно на однаковому рівні (P > 0,05) та залишалася прискореною аж до терміну клінічного видужання.
Анемічний синдром був характерним та постійним у хворих на сепсис. Проте, якщо у хворих основно групи токсична анемія відзначена в 81,1 % випадків (60 хворих), то у пацієнтів групи порівняння цей показник рівнявся 65,6 % (21 хворий), (P < 0,05). Ця обставина, на наш погляд, може бути пояснена наявністю постійного інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів. Слід зазначити, що анемія у хворих обох груп носила стійкий характер, незважаючи на неодноразові гемотрансфузії.
Зміни в сечі у хворих обох груп з неускладненим перебігом септичного процесу характеризувалися легкою протеїнурією, тоді як при тяжкому сепсису та його ускладнених формах білок у сечі коливався від 0,033 до 0,264 ‰, з’являлися гіалінові циліндри (відповідно – 55,4 % та 53,1 %). Крім цього, у хворих основної групи при дослідженні загального аналізу сечі у 9 (12,2 %) пацієнтів відзначені бактерії, чого не спостерігалось у пацієнтів групи порівняння.
Коливання глікемії були не характерними при неускладненому перебігу септичного процесу. Тільки при тяжкому сепсису та його ускладнених формах відзначена помірна (до 7,5 ммоль/л) гіперглікемія, відповідно у 12 хворих-наркоманів (16,2 %) та у 6 пацієнтів (18,2 %) групи порівняння. Гіпоглікемію спостерігали у 2 хворих групи порівняння, у яких був діагностований синдром ПОН.
Гіперкоагуляційний синдром у хворих обох груп виявлявся практично постійно, вже на початкових стадіях захворювання. Одночасно, при ускладнених формах тяжкого сепсису спостерігався високий рівень вільного гепарину, що свідчило про активацію протизгортуючої системи. Подібна обставина спостерігалась в обох групах з однаковою частотою (P > 0,05).
Порушення з боку печінки та нирок були притаманні хворим на тяжкий сепсис в обох досліджуваних групах і відзначені, відповідно, в 86,5 та 71,9 % спостережень. Проте, явища токсичного гепатиту у хворих-наркоманів на сепсис реєструвались достовірно частіше (P < 0,001), ніж у пацієнтів групи порівняння. Це цілком логічно, враховуючи анамнестичні дані наркоманів (гепатити В,С).
Гіпопротеїнемія нижче 60 г/л була характерним симптомом у хворих на сепсис обох груп. ЇЇ ступінь корелював (r = 0,7096) з тяжкістю септичного процесу, а показники загального білка залишались нижче контрольного рівня на протязі усього періоду реконвалесценції (28 – 30 доба). Слід зазначити, що у хворих-наркоманів на сепсис гіпопротеїнемія була більш вираженою (P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння.
При об’єктивному огляді у хворих-наркоманів на сепсис, на відміну від пацієнтів групи порівняння була невідповідність зовнішньої картини об’єму первинного гнійного осередка (ПГО) інфекції. А саме: були відсутні ознаки локальної гіпертермії, гіперемії, вираженої болючості (по типу «холодних» натічників). Крім цього для хворих основної групи були характерними більші площа та глибина ураження, ніж у пацієнтів групи порівняння (P < 0,05).
Проведене в динаміці вивчення мікрофлори ПГО показало, що за досліджуваний період часу характер ранової інфекції у хворих як основної, так і групи порівняння піддався кількісним змінам (табл. 2).
Як свідчать дані, що наведені у табл. 2, за час дослідження мікробний пейзаж ПГО у хворих на сепсис обох груп мав як спільні риси, так і розбіжності.
Загальним для хворих як основної, так і групи порівняння було збільшення висіваємост стафілококів (відповідно з 34,3 до 42,2% та з 38,0 до 42,7 %).
Таблиця 2
Динаміка мікробного пейзажу первинного гнійного осередка у хворих на сепсис
| Вид мікроорганізмів | Частота виділення збудника в динаміці (%) | |||||||||||
| Основна група | Група порівняння | |||||||||||
| 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | |
| Стафілококи | 34,3 | 30,7 | 35,5 | 32,3 | 41,3 | 42,2 | 38,0 | 32,7 | 43,7 | 34,3 | 42,1 | 42,7 |
| Стрептококи | 1,2 | 1,6 | 1,9 | 1,6 | 2,6 | 1,9 | 4,6 | 6,7 | 1,3 | 3,6 | 4,3 | 5,4 |
| Ентерококи | 9,2 | 9,8 | 10,4 | 10,2 | 10,4 | 12,8 | 2,6 | 2,8 | 2,1 | 4,2 | 3,8 | 2,7 |
| Кишкова паличка | 13,4 | 13,3 | 9,6 | 11,6 | 12,8 | 12,1 | 13,3 | 12,3 | 11,6 | 14,3 | 9,8 | 11,1 |
| Протей | 10,4 | 12,6 | 14,2 | 12,2 | 10,8 | 8,7 | 10,4 | 9,2 | 7,6 | 8,6 | 9,4 | 8,3 |
| Синьогнійна паличка | 10,8 | 10,2 | 13,8 | 12,5 | 9,2 | 10,3 | 12,4 | 18,6 | 16,7 | 18,3 | 19,3 | 20,7 |
| Анаероби | 7,2 | 6,5 | 4,4 | 11,4 | 2,8 | 3,9 | 5,8 | 4,7 | 5,4 | 6,8 | 4,2 | 2,7 |
| Гриби | 1,2 | 4,8 | 1,4 | 1,6 | 1,7 | 1,3 | 2,6 | 2,8 | 3,2 | 3,4 | 3,8 | 2,9 |
| Інші мікроорганізми | 13,3 | 10,5 | 8,8 | 9,6 | 8,4 | 6,8 | 10,3 | 10,2 | 8,4 | 6,5 | 3,3 | 3,5 |
Розбіжност полягали у наступному: в основній групі відзначалася висока питома вага висіваємості ентерококів (9,2 – 12,8 %), чого не було в групі порівняння (2,1 4,2 %). У останніх, серед грам (+) флори частіше (P < 0,05) реєструвалися стрептококи, що можливо пояснити наявністю серед хворих групи порівняння ускладнених форм бешихи. Крім цього у пацієнтів групи порівняння достовірно частіше (P < 0,05) висівались палички синьо-зеленого гною, відсоток яких в динаміці дослідження зріс у 1,7 рази (з 12,4 до 20,7 %), а число мікробних асоціацій переважало (P < 0,05) у хворих-наркоманів (29,7 проти 21,9 %). Співвідношення висіваємості анаеробних та інших збудників, а також грибів у хворих на сепсис обох груп було порівнянним.
Визначення чутливості до різних за способом дії антибактеріальних препаратів свідчило, що у хворих на сепсис обох груп відсоток чутливих культур до антибактеріальних препаратів як I – II, так і III – IV покоління в динаміці знижується. Подібна обставина свідчить про те, що вірулентність мікробної флори у хворих на сепсис висока і, можливо, пов’язана з продукцією різноманітних плазмідних та хромосомних β-лактамаз, зменшенням проникливості мембранних структур мікробних клітин, або з активним виведенням з них антибіотиків при септичному процесі.
Другою обставиною, що пояснює зниження відсотку чутливих культур до антибактеріальних препаратів, є неадекватне або невдале їх призначення, без урахування основних положень та принципів деескалаційної терапії.
Слід зазначити, що частка метицилінрезистентних стафілококів як в основній, так і в груп порівняння за досліджуваний період часу збільшилася в середньому на 3 % та складає близько 16 %. При цьому у хворих-наркоманів на сепсис відсоток метицилінрезистентних стафілококів достовірно (P < 0,05) перевищував цей показник у пацієнтів групи порівняння. Як позитивну обставину слід вважати те, що в наших дослідженнях ми не зустрічали ванкоміцин-резистентних штамів стафілокока.
Кількісне визначення мікробної контамінації на 1 г тканини свідчило про те, що розвиток сепсису у хворих як основної групи, так і групи порівняння, відповідно в 94,6 90,6 % спостережень відбувався тоді, коли ступінь контамінації первинних гнійних осередків перевищував «критичний» рівень (105).
Ми не спостерігали розвитку септичного процесу у хворих гнійно-септичного центру, коли ступінь мікробного забруднення складав нижче 102 – 103 мікробних тіл на 1 г тканини. Подібна обставина має важливе клінічне значення, тому що саме прогресуюча інфекція в первинному осередку є пусковим моментом генератором синдрому системної запальної відповіді (SIRS).
Встановлено, що мікробне забруднення тканин ПГО понад «критичного» рівня (більш ніж 107) було характерною особливістю у хворих-наркоманів і спостерігалось у 28,4 % випадків, тоді як серед пацієнтів групи порівняння такий рівень контамінац спостерігався значно рідше (Р < 0,05).
