Реферат: Особливості діагностики та лікування безпліддя при використанні лапароскопії та допоміжних репродуктивних технологій в жінок із мікоплазмозом

Менархе у жінок основної групи встановилось, в середньому, у 12,1±0,8 років, що відповідає віковій нормі регіону і суттєво не відрізнялось від часу появи менархе у жінок контрольної групи. Регулярний ритм менструацій у жінок ОГ встановився, в середньому, через 8,2±0,7 місяців (р>0,05 порівняно з КТ). В жінок ОГ частіше зустрічались гіперменорея і поліменорея, (відповідно 17,0% та 12,0%). У всіх жінок ОГ в анамнезі були вказівки на ЗЗОМТ, у 32 (32,0%) – післяабортні і післяпологов гнійно–септичні ускладнення. У 71,0% жінок ОГ були кольпіти різної етіології. В анамнезі у жінок ОГ нами констатована висока частота невиношування вагітності, що може вказувати на наявність перенесених ЗЗОМТ. Важливим є те, що у 6,0% хворих ОГ мали місце післяпологові, а у 26,0% – післяабортні ускладнення запального характеру.

Дані загальноклінічних обстежень (загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові, рівень глюкози у крові, коагулограма, тощо) у обстежених жінок ОГ спостереження достовірно не відрізнялись від показників КГ.

У 20 (20,0%) жінок ОГ в анамнезі були курси гідротубацій із загальною кількістю процедур від 1 до 14, причому у половини жінок маніпуляції були проведен без обстеження на інфікування збудниками, що передаються переважно статевим шляхом.

На момент звернення у клініку лише 25 (25,0%) жінок ОГ інших скарг, крім безпліддя, не пред’являли. Скарги на значні по об’єму та тривалі менструальн виділення пред’являли 30 (30,0%) жінок. Альгодисменорея спостерігалась у 33 (33,0%) жінок. Скарги на надмірні виділення з піхви висловлювали 41 (41,0%) жінка. У 30 (30,0%) жінок діагностовано синдром хронічного тазового болю.

Гінекологічне обстеження виявило ектропіон у 11 (11,0%), ерозію шийки матки – у 18 (18,0%), кольпіт – у 41 (41,0%) жінки. У 30 (30,0%) жінок виявлена обмежена рухомість тіла матки, її зміщення (ретрофлексія, декстра- або синістропозиція), гіпертрофія шийки матки, тяжистість та чутливість в ділянці додатків матки. В 3 (3,0%) жінок пальпувались м’яко-еластичної консистенції, чутливі при пальпації, обмежено рухомі тубооваріальні утвори.

При УЗД сактосальпінкси діагностовано у 3 (3,0%) жінок ОГ. З них 2 (2,0%) жінки належали до І підгрупи. Спайковий процес у малому тазі діагностовано у 10 (10,0%) жінок ОГ.

Дані анамнезу свідчать, що гострий сальпінгіт з початком статевого життя був у 14 жінок ОГ, цистіт – у 13 (3,0%). В цілому у всіх хворих ОГ було 27 епізодів ЗЗОМТ, що обумовило неодноразове перебування їх на стаціонарному лікуванні. «Первинних» пацієнток на обстеженні та лікування з приводу безпліддя у шлюбі було 32 (32,0%). Раніше з приводу запальних захворювань органів малого тазу лікувалась 46 (46,0%) жінка. Не було діагностовано генітальне інфікування у 13 (13,0%) жінок при проведених раніше обстеженнях на ЗЗОМТ. Частота ураження мікоуреаплазменною інфекцією серед жінок ОГ, за даними методів ідентифікації збудників у зішкрібах слизових цервікального каналу та уретри, склала 40,0%. Провівши аналіз попереднього лікування ЗЗОМТ у жінок з безпліддям, нами виділені фактори, які могли зумовити неефективність лікування вказаних захворювань: недостатня тривалість курсу лікування – 18 (18,0%) жінок, неповна (взагалі відсутня) санація первинного джерела нфікування – 9 (9,0%), недотримання принципів лікування змішаних генітальних інфекцій 21 (21,0%), нехтування обов’язковим правилом обстеження і лікування статевого партнера – 12 (12,0%) та відсутність адекватного лабораторного контролю ефективност проведеного лікування – 17 (17,0%) жінок.

Наступним діагностично-лікувальним етапом у жінок з безпліддям трубного походження була лапароскопія: у 32 (32,0%) жінок діагностовано перший (мінімальний) ступінь важкості спайкового процесу (3,5±1,1 балів), у 21 (21,0%) – другий (середній) ступінь важкості спайкового процесу (7,9±1,3 балів), у 17 (17,0%) – третій (помірний) ступінь важкості спайкового процесу (15,7±2,4 балів), у 10 (10,0%) – четвертий (важкий) ступінь спайкового процесу (26,0±2,4 балів). Отримані дані проведеного дослідження свідчать, що найбільш виражений спайковий процес мав місце у жінок зі змішаним інфікуванням хронічним перебігом ЗЗОМТ в анамнезі.

Під час проведення лапароскопії виявляли спайки двох типів: І тип – розташовані переважно перитубарно та в ділянці яєчникової ямки, за характером прозорі, без судинні, плівчасті, які легко роз’єднуються без попередньої коагуляції; ІІ тип – непрозорі, щільні, васкуляризовані. Збережену прохідність і функціональну спроможність маткових труб лапароскопічно встановлено у 11 (11,0%) обстежених жінок, при цьому у 8 (8,0%) з них – спайки І типу та першого–другого ступеня важкості спайковий процес. Повну двобічну непрохідність маткових труб діагностовано у 33 (33,0% всіх обстежених хворих 37,0% хворих з патологією маткових труб). У частини хворих, при проведенні лапароскопії, нами виявлені ознаки хронічного сальпінгіту – ін’єкованість судин, гідрофільність тканин маткової труби при відсутності клініко-лабораторних ознак активності запального процесу внутрішніх статевих органів. У 84 (84,0%) жінок діагностувалась матка нормальних розмірів, незначне збільшення матки виявлено у 6 (6,0%) жінок, зменшення розмірів матки (гіпоплазія І ступеня) мало місце у 6 (6,0%) хворих, у 4 (4,0%) візуалізація розмірів матки внаслідок спайкового процесу була утрудненою. Субсерозний міоматозний вузол виявлено у 1 (1,0%) жінки, параоваріальні кісти – у 2 (2,0%), фолікулярна кіста – у 1 (1,0%). Декстра- або міністра-позиція внаслідок раніше проведеної тубектом та вираженого зростового процесу відзначались у 7 (7,0%) жінок.

Прогноз зачаття за даними, отриманими при лапароскопії, для 29 (28,0%) пацієнток з переважаючим безпліддям трубного походження був оцінений як «добрий», як «задовільний» – для 27 (27,0%), як «сумнівний» – 23 (23,0%), як «негативний» – для 21 (21,0%) жінок. Найбільш несприятливим прогноз був у хворих з тривалим перебігом безпліддя (більше 5 років), частими (2–3 рази) епізодами загострення запальних захворювань, тривалим (більше 2 років) неадекватним протизапальним лікуванням без етіологічної верифікац збудника запального процесу та з використанням гідротубацій для відновлення прохідност маткових труб.

Таким чином, морфологічні зміни маткових труб у 78,0% хворих на безпліддя характеризувались різноманітністю форм, різною поширеністю та локалізацією уражень. У переважної більшост вони поєднувались з вираженим спайковим процесом, при цьому характер спайок коливався у широких межах – від багатошарових щільних довкола матки, маткових труб і яєчників до тонких прозорих периоваріальних спайок.

Детальний аналіз анамнезу, даних клінічного дослідження, результатів обстеження спеціальними методами жінок з безпліддям у шлюбі показав, що лише ретельне обстеження згідно снуючих алгоритмів дозволяє попередньо верифікувати можливі чинники безпліддя, підготувати хворих для проведення інвазивних методів обстеження при зведенні до мінімуму можливих ускладнень. У двох третин обстежених жінок на первинному етап дослідження та лікування не були взяті до уваги клініко-анамнестичні дані та не проведені вчасно специфічні методи дослідження і лікування.

Проведене співставлення даних важкості спайкового процесу, тривалості безпліддя і характеру нфікування у обстежених хворих показав, що існує пряма залежність вираженості спайкового процесу з типом генітального інфікування. У пацієнток із масивними, щільними спайками III ступеня за класифікацією Hulka мало місце змішане мікоплазменне інфікування.

Слід зазначити, що в 77 (77,0%) з 100 пацієнток був виявлений один збудник (мікоплазми – у 17, уреаплазми – у 60), в інших випадках інфікованість носила змішаний характер і становила собою сполучення цих збудників. Оптимальне значення рН для розмноження мікоплазм – 6,5–8,0. У вагіні в нормі рН складає 3,8–4,4. Кисле середовище підтримується за рахунок молочної кислоти, яка продукується лактобацилами із глікогену клітин слизової оболонки генітального тракту. В нормі 90–95% мікроорганізмів складають лактобацили, решту 5–10% (дифтероїди, стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, гарднелла). В результаті дії різних несприятливих факторів виникає стан дисбіозу та збільшується кількість умовно-патогенної мікрофлори. G.vaginalis утворює янтарну кислоту, яка використовується іншими мікроорганізмами і одночасно змінюється рН до 6,8–8,5, отже створюються сприятливі умови для розмноження мікоплазм. Тому, нашим завданням було оцінити частоту мікоплазменної інфекції в піхві, цервікальному канал та маткових трубах інтраопераційно з допомогою культурального методу (табл. 1).

Таблиця 1

Мікоплазменна інфекція в піхві в жінок із безпліддям трубного походження

Як свідчать дані табл. 1 у піхві в жінок із безпліддям трубного походження при мікоплазмозі та гострому перебізі ЗЗОМТ у 21(65,6%) випадку збудником була U.urealyticum, у 3(9,4%) – M.hominis і в 8(25,0%) - асоціація цих збудників. При хронічному перебігу в 39 випадках (57,3%) – U.urealyticum, 14(20,7%) – M.hominis та у 15(22%) – два збудника (p<0,05), що в свою чергу не суперечить даним літератури (В.И. Кулаков, 2003; Л.А. Быстров, 2006).

Безперечно, заслуговує на увагу той факт, що в цервікальному каналі мікоплазменна нфекція виявляється в меншій мірі (≈ в 60%) при наявності інфекції в піхві: при гострому перебігу U.urealyticum – 12(37,5%), M.hominis – 2(6,25%) та в поєднанн U.urealyticum і M.hominis – 5(15,6%); відповідно при хронічному – у 21(30,9%), у 5(7,4%) та в 9(13,2%) випадках. Ці показники свідчать про висхідний шлях передач мікоплазменної інфекції на цьому етапі (p<0,05).

Наступним кроком було визначення частоти знаходження мікоплазменної інфекції в маткових трубах нтраопераційно при лапароскопії у жінок із безпліддям трубного походження з мікоплазменною нфекцією в піхві. Дане дослідження проводилось наступним чином: під час операц ми з фімбріального кінця маткової труби одноразовою петлею забирали вміст труби та досліджували матеріал з допомогою швидких тестів «Міко-скан» та «Уреа-скан». Два мазки висушували, фіксували 96% етанолом протягом 5 хвилин. Мічені мікоплазменні та уреаплазменні антитіла наносили на мазок мікропіпеткою в об’ємі 30 мкл, інкубували в термостаті при 37оС протягом 15 хвилин. Вмонтовували препарат в забуференному до рН 7,5–8,5 гліцерином розчині, мікроскопували в люмінесцентному мікроскопі. Уреаплазми і мікоплазми поставали у вигляді поліморфних структур, що мають яскраво-зелене свічення, розташованих на поверхні епітеліальних клітин, а також вільно. Для остаточного підтвердження отриманих результатів паралельно зробили мазки для культурального та ПЛР методів діагностики.

В маткових трубах інтраопераційно мікоплазменна інфекція виявлена нами експрес–методом при гострому перебігу: U.urealyticum – 22 (62,5%), M.hominis – 2 (6,25%) та в поєднанн U.urealyticum і M.hominis – 7 (21,9%); відповідно, при хронічному – у 34 (50,0%), у 14 (20,6%) та – у 9 (13,2,0%) випадках. Мікоплазменна інфекція в маткових трубах нтраопераційно за допомогою культурального методу виявляється в меншій мірі (≈ в 40,0%): при гострому перебігу U.urealyticum – 8 (25,0%), M.hominis – 1 (3,1%) та в поєднанні U.urealyticum і M.hominis – 3 (9,4%); відповідно, при хронічному у 18 (26,5%), – у 3 (4,4%) та – у 6 (8,8%) випадках (p<0,05). Мікоплазменна нфекція в маткових трубах інтраопераційно за допомогою ПЛР виявляється: при гострому перебігу U.urealyticum – 16 (50,0%), M.hominis – 5 (15,6%) та в поєднанні U.urealyticum M.hominis – 3 (9,4%); відповідно, при хронічному – у 38 (55,9%), – у 9 (13,2%) та – у 12 (17,6%) випадках (p<0,05).

Порівнюючи результати бактеріологічного дослідження та ПЛР, треба зазначити, що позитивний результат ПЛР-діагностики був підтверджений культуральним методом тільки в 43,0% для U.urealyticum та 22,0% для M.hominis (рис. 1 та 2) (p<0,05).

Ми також проаналізували результати бактеріологічного дослідження та методу ПІФ. Позитивний результат ПІФ-діагностики був підтверджений культуральним методом тільки в 43,0% для U.urealyticum та 22,0% для M.hominis . Враховуючи вище наведен дані можна зробити висновок, що при виявленні цих збудників процент гіпердіагностики ПІФ та ПЛР склав для U.urealyticum – 48,5% та для M.hominis – 68,0% (p<0,05).

Ми провели визначення абсолютної та відносної кількості провідних імунокомпетентних клітин у периферичній крові жінок, що страждають безпліддям трубного походження (за спеціальними інструментальними дослідженнями та клінічним діагнозом) і в анамнезі яких спостерігали клінічний діагноз мікоплазменної інфекції, встановлений за допомогою імуноферментного аналізу.

У практично здорових жінок (КГ) показники лейкоцитарної формули, а також аналітичні індекси знаходились у межах фізіологічної норми для жінок дітородного віку. Ці показники сприяли контролю наших параклінічних клініко-імунологічних досліджень.

У жінок із безпліддям трубного походження та мікоплазмозом, в анамнезі яких виявлялась мікоплазменна інфекція, мають місце порушення в абсолютній та відносній кількості основних імунокомпетентних клітин. Ці порушення відносяться до І, ІІ та ІІІ ступеня. При цьому у жінок із безпліддям трубного походження, в яких діагностовано раніше мікоплазмоз, зменшується абсолютна кількість лейкоцитів на 7,86% та еозинофілів – на 32,48%, моноцитів у 2 рази, лімфоцитів на 31,95% та індекс алергізації на 42,76%. Зростає відносна кількість паличкоядерних нейтрофільних лейкоцитів на 4%, сегментоядерних нейтрофілів на 23,6%. Перерахован зміни вплинули на індексні показники. У жінок із безпліддям трубного походження на фоні мікоплазмозу підвищується імунологічна реактивність на 57,2%, а також лейкоцитарний ндекс інтоксикації на 82,38%, що свідчить про інтоксикацію середнього ступеню у цієї групи жінок.

Таким чином, у жінок, що страждають на безпліддя, в анамнезі яких зазначена мікоплазменна інфекція, наста зниження абсолютної кількості лейкоцитів, еозинофілів, лімфоцитів, моноцитів та зменшення індексу алергізації. На цьому фоні зростає відносна кількість паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів, інтоксикація та підвищення рівня імунної реактивності.

Результати вивчення показників факторів та механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту у жінок з безпліддям трубного походження з мікоплазм енною інфекцією за анамнезом, мають місце порушення функції факторів та механізмів неспецифічної ефекторної системи проти інфекційного захисту. При збереженій фагоцитарній активності та захоплюючій здатності фагоцитарних клітин в жінок спостерігаються порушення фагоцитозу на заключних етапах. При цьому в жінок із безпліддям знижена потенційна здатність бактерицидно активності фагоцитарних клітин на 48,8% та коефіцієнт активності фагоцитозу на 47,6%, що підтверджується низьким резервом бактерицидної активності фагоцитарних клітин (на 74,6%), у порівнянні з контролем (p<0,05).

Збереження фагоцитарно та захоплюючої активності поліморфноядерних лейкоцитів можна пояснити зростанням концентрації нормальних антитіл. Отримані нами зміни обумовлюють зростання імунологічного коефіцієнту, характеризують готовність до формування специфічної імунної відповіді. При цьому різко зростає кількість 0-лімфоцитів, що мають кілерну активність (p<0,01).

Страницы: 1, 2, 3