Реферат: Оптимізація вибору меж резекції шкіри при хірургічних втручаннях у хворих на рак грудної залози

Таким чином, виходячи з передумов виконання підшкірної радикальної мастектомії (РМЕ), у пацієнток з тканинним об'ємом ГЗ до 300 см3 і відносним об'ємом опромінено тканини ГЗ, що перевищує 10,0 %, можна зробити заключення, що підшкірна РМЕ технічно в таких випадках не є підшкірною, оскільки резекції підлягає понад 1/3 поверхні шкіри (видалення ареолярної зони + «пелюстковидна резекція» над пухлиноі), і це вимагає аутотрансплантата шкіри значних об'ємів.

Як додатковий простіший критерій в системі планування підшкірної РМЕ можна використовувати лінійний морфометричний індекс – індекс шкірного клаптя (IШК). Суть даного критерію полягає в тому, що для ухвалення рішення про можливість виконання підшкірної РМЕ слід користуватися співвідношенням морфометричного показника L і показника (R + 0,6D). Якщо, IШК > 1,0 - це свідчить про неможливість виконання підшкірної РМЕ і, навпаки, при IШК < 1,0 - можливість виконання підшкірної РМЕ забезпечується наявністю резервів шкіри для реконструкції форми органа.

Основними чинниками, які визначають вибір реконструктивної тактики і вид хірургічного втручання є: стадія РГЗ, особливості ППШ в зонах опромінення, відносні розміри топографія пухлини, необхідність проведення лімфодисекції. Зазначені чинники враховані нами при розробці клінічного алгоритму вибору типу ШК, що складається з п'яти послідовних етапів. На першому – після клінічної верифікації діагнозу РГЗ проводиться відбір хворих, яким показано комбіноване лікування із застосуванням ППТ і РМЕ. На другому – за показниками клінічної морфометр пухлини (УЗД) і ГЗ (морфометричний параметр L) визначають індекс об'єму пухлини щодо тканинного об'єму ГЗ. У випадках, коли VВІД < 10,0% переходять до наступного етапу алгоритму вибору клаптя; при VВІД > 10,0% підшкірна РМЕ не рекомендована, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект припуска застосування одного зі способів, який передбачає використання переміщеного ШК або відмову від первинної реконструкції ГЗ. На третьому – визначають лінійний морфометричний індекс планованого до посічення клаптя з урахуванням поля опромінювання; зазначений індекс (IШК) розраховують як співвідношення (R+0,6D) /L. У випадках, коли IШК > 1,0, розпочинають наступний етап вибору клаптя; при IШК < 1,0 підшкірна РМЕ технічно неможлива, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект перевищу відстань від краю ареоли до середини субмамарної складки, що припускає застосування одного з засобів, які потребують використання переміщеного ШК (деепіталізованого, на судинній ніжці) або відмову від первинної реконструкції ГЗ. На четвертому - залежно від локалізації пухлини (периферична або центральна) враховується необхідність виконання лімфодисекції, що, в разі периферичної локалізац вимагає додаткового «пелюсткоподібного» посічення. На п'ятому – виконується розмітка меж резекції ШК; при цьому у разі центральної локалізації пухлини використовують ШК I типу, а при периферичній - «пелюсткоподібний», ШК II типу.

Серед прооперованих пацієнток найбільша кількість (48,8 ± 3,5)% належить хворим на РГЗ із ЗТП – С 50.4; однакову кількість мали групи хворих із ЗТП – С 50.1 - 50.3 (10,3, 13,8)%. З урахуванням клінічної групи, при комплексному лікуванні, проведені наступні види хірургічних втручань: 47 радикальних секторальних резекцій (РСР), або квадрантектомій (переважно ЗТП - С 50.4), 126 РМЕ за Пейті (переважно ЗТП - С 50.4) і 31 РМЕ за Холстедом ( Рис. 1).

%

Рис.1. Розподіл хворих на рак грудної залози (n = 203) залежно від локалізації пухлини та базових видів хірургічних втручань

З огляду на ступень радикальності, клінічного прогнозу в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді, а також з урахуванням ступеня травматичност втручань найбільш складними є питання реконструктивної тактики у хворих на РГЗ з ЗТП С 50.2 - 50.4. Для розв'язання цієї проблеми розроблено пріоритетний авторський спосіб (Шутов С.В. Спосіб комплексного лікування хворих на РГЗ з одномоментною реконструкцією ГЗ // Пат. № 64399 А, UA. 7A 61B17/00 – (UA). — ІМР ім. С.П. Григор'єва АМН Україні. — № 2003054767. – Заяв. 27.05.2003; Опубл. 16.02.2004. – Бюл. № 2, 2004.) одномоментної реконструкції ГЗ, який полягає в тому, що ППТ виконується на заздалегідь розміченому полі, шкіру видаляють безпосередньо над пухлиною, а підшкірну мастектомію з регіональною лімфаденектомією доповнюють первинною реконструкцією переміщеним ректоабдомінальним лоскутом (ПРАЛ).

Удосконалення хірургічної тактики та техніки при комплексному лікуванні хворих на РГЗ полягає в тому, що на першому етап обирають вид базового хірургічного втручання, а на другому (з урахуванням ЗТП TNM) - доповнюють його одномоментною реконструкцією ПРАЛ. При цьому розміри ШК, що видаляється, розмічають над пухлиною з урахуванням меж здорової тканини; і, як показав аналіз хірургічної тактики за даними 203 пацієнток, зазначена тактика можлива у (53,2 ± 4,4)% хворих на РГЗ.

Виконан одномоментні реконструктивні втручання (модифікована підшкірна РМЕ з реконструкцією ПРАЛ) дозволили забезпечити клініко-топографічно обгрунтований підхід до хірургічної тактики з урахуванням зональної топографії новоутвору структурно-функціональних змін в опроміненій над пухлиною шкірі. Оцінка ефективності застосування реконструктивної тактики при лікуванні хворих на РГЗ виконана за комплексним критерієм – показником ЯЖ. Аналіз даних свідчить про те, що в системі показників, визначальних ЯЖ, зміну зовнішнього вигляду «образу тіла» пацієнтки займає перше рангове місце. Так, у хворих без реконструкції ГЗ цей показник склав 6,06 ± 0,09, тоді як у другої групи - 1,55 ± 0,16 (t = 24,9; р < 0,001). Друге рангове місце належить вираженості загального дискомфорту у зв'язку з наявністю рубцевих змін. У першій групі вона склала 4,88 ± 0,14, а в другій – 1,73 ± 0,19 (t = 13,2; р < 0,001), що пояснюється частим розвитком післяопераційного фіброзу в зоні виконання РМЕ і свідчить про позитивний вплив реконструкції ГЗ. Встановлено, що застосування реконструктивної тактики при лікуванні хворих на РГЗ знижує (t = 9,3; р < 0,01) вираженість загального дискомфорту, що трапляється після виконання РМЕ; даний показник склав у першій групі 5,88 ± 0,15, а в другій - 2,73 ± 0,30, що можна пояснити позитивним психо - емоційним ефектом реконструкції ГЗ. Третє рангове місце належить вираженості загального дискомфорту у зв'язку з видаленням ГЗ. У першій групі цей показник склав 5,88 ± 0,15, а в другій - 2,73 ± 0,30 (t = 9,3; р < 0,001), що можна пояснити негативним сприйняттям жінки інвалідизуючого результату операції.

Цілісна кількісна характеристика окремих компонентів ЯЖ у порівняльному аспекті між групою хворих без реконструкції ГЗ (n1=52) і з реконструкцією (n2=11) наведена в табл. 5.

Таблиця 5

Вплив реконструктивної тактики на компоненти якост життя

хворих на РГЗ після радикальної мастектомії

Варіанти реконструктивно тактики		кількість прооперованих хворих на РГЗ	Аналізован компоненти ЯЖ
			фізичні обмеження	психо- емоційні	рівень самостійності	особисті стосунки	зовнішн середовище
Без реконструкції ГЗ (n1)		52	5,58 ±0,09	5,08 ±0,11	3,49 ±0,08	3,71 ±0,10	2,28 ±0,09
Клінічн варіанти реконструкції (n2)	первинна ауто-реконструкція ГЗ	4	3,27 ±0,30	3,77 ±0,24	2,76 ±0,17	1,85 ±0,13	1,82 ±0,12
	первинна гетеро-реконструкція ГЗ	3
	відстрочена ауто-реконструкція ГЗ	2
	відстрочена гетеро-реконструкція ГЗ	2
Внесок компонентів	без реконструкції ГЗ	52	2,23	4,41	3,27	1,56	1,50
	з реконструкцією ГЗ	11	1,68	3,67	3,08	1,51	1,50
	Вірогідність відмінностей (t)		7,41	4,94	3,81	11,41	3,02

За всіма базовими компонентами ЯЖ у жінок, яким була виконана рекон-струкція ГЗ, виявлен вірогідні відмінності на рівні р < 0,05. Статистично найбільш виражений ефект відмічений за компонентами ЯЖ «стосунки з близькими та в сім'ї» (t =11,4) і «фізичний дискомфорт» (t =7,4), а також «емоційний дискомфорт, зовнішній вигляд і «образ тіла» (t = 4,94). Отримані результати свідчать про достовірний вплив реконструкції ГЗ на всі базові компоненти ЯЖ.

Отже, послідовне виконання алгоритму дослідження, зокрема особливостей ППШ при ЛПТ, клініко-анатомічних особливостей пухлинного процесу при РГЗ, клінічне застосування модифікованого способу реконструкції ГЗ та вивчення впливу хірургічно тактики на ЯЖ хворих на РГЗ дозволили обґрунтувати основні висновки.

ВиСНОВКИ

У дисертаційному дослідженні виконано теоретичне узагальнення і отримано нове практичне рішення наукової задачі з удосконалення реконструктивно тактики в системі комплексного лікування хворих на РГЗ шляхом розробки модифікованого способу реконструктивної хірургії з урахуванням ППШ після проведення ППТ.

1. На підставі вивчення ультраструктурних особливостей променевого патоморфоза біоптатів шкіри ГЗ в різних КЗ ПТ встановлено, що на відстанні (R + 0,6D) від центру поля опромінення визначається мінімальний рівень ультраструктурной ентропії шкіри: зворотні зміни епідермісу (шиповидні і базальні кератиноцити) і дерми (клітини та волокна сполучно тканини) – мають функціональний характер, що дозволяє визначати лімітні меж ексцизії.

2. Розроблений алгоритм вибору типу координатного клаптя, який дозволяє у хворих на РГЗ враховувати топографію пухлини, ППШ, співвідношення тканинних об'ємів ГЗ і пухлини, що дає об'єктивну можливість уникнути суб'єктивізму у виборі хірургічної тактики.

3. Традиційна хірургічна тактика в системі комплексного лікування хворих на РГЗ удосконалена шляхом застосування модифікованої радикальної підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією форми ГЗ.

4. В ход динамічного спостереження впродовж 5-ти років усі хворі на РГЗ, прооперовані по розробленій методиці, не мали місцевих рецидивів. Це підтверджує адекватність вибору меж резекції і дотримання принципів онкологічного радикалізму при використанні модифікованої підшкірної РМЕ з одномоментною реконструкцією ПРАЛ в комплексному лікуванні хворих на РГЗ.

5. Застосування реконструктивних хірургічних методів у системі комплексного лікування хворих на РГЗ дозволяє підвищити (на 33,1%) інтегральний показник ЯЖ, переважно за рахунок поліпшення психо-емоційного стану (на 47,9 %), зменшення фізичного дискомфорту (на 35,7 %) і підвищення працездатності (на 12,2 %) хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У роботі виконано теоретичне узагальнення і нове практичне рішення наукової задачі з удосконаленню реконструктивної тактики в системі комплексного лікування хворих на РГЗ шляхом розробки модифікованого хірургічного способу, що враховує ППШ після проведення локальної ППТ.

1. На підставі вивчення ультраструктурних особливостей променевого патоморфозу біоптатів шкіри ГЗ в різних КЗ ПТ встановлено, що на віддаленні (R + 0,6D) від центру поля опромінення знаходиться мінімальний рівень ультраструктурної ентропії шкіри: зміни шиповидних, а також базальних кератиноцитів мають функціональний характер, що дозволяє визначати лінію ексцизії шкіри.

2. Розроблений алгоритм вибору типу координатного клаптя слід використовувати у хворих на РГЗ, що належать до клінічної групи T1-3N0-2M0, з виконанням модифікованої радикально підшкірної мастектомії з одномоментною реконструкцією форми ГЗ.

3. Особливостями реконструктивної тактики у хворих на РГЗ є забезпечення онкологічної "витриманості" хірургічного втручання. Це досягається вибором методу та способу хірургічного лікування і в клінічній практиці може бути реалізовано шляхом застосування алгоритму визначення типу координатного клаптя і модифікованого способу підшкірної РМЕ з реконструкцією ПРАЛ.

4. Реконструктивна тактика позитивно впливає на рівень ЯЖ хворих на РГЗ: застосування реконструктивних хірургічних методів у системі комплексного лікування хворих дозволяє підвищити (на 33,1 %) інтегральний показник ЯЖ, переважно за рахунок поліпшення психо - емоційного стану (на 47,9 %), зменшення фізичного дискомфорту (на 35,7 %) і підвищення працездатності (на 12, 2 %) хворих.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦИЇ

1. Костя П.І., Шутов С.В. Перший досвід виконання первинної реконструкції грудної залози із застосуванням локальної променевої терапії та модифікованої підшкірної мастектомії // УРЖ. - 2002. - Т. X, вип. 2. - С. 202-207. Особистий внесок дисертанта - відбір, обстеження та лікування хворих на рак грудної залози, виконання оперативного втручання.

2. Шутов С.В. Усовершенствование хирургического метода с учетом лучевого патоморфоза кожи в комплексном лечении больных раком грудной железы // Український медичний альманах. - 2004. - №5. - С. 188-190.

3. Лукашова О.П., Шутов С.В. Дослідження ультраструктури шкіри хворих на рак грудної залози після локального фракційного опромінення пухлини // УРЖ. - 2005. -Т.ХІІІ, вип.4. - С. 569 - 575. Особистий внесок дисертанта - взяття біоптатів шкіри, аналіз отриманих даних.

4. Шутов С.В. Спосіб комплексного лікування хворих на рак грудної залози з одномоментною реконструкцією грудно залози // Пат. № 64399 А, UA. 7A 61B17/00 - (UA). - ІМР ім. С.П. Григор'єва АМН України. - № 2003054767. - Заяв. 27.05.2003; Опубл. 16.02.2004. - Бюл. № 2, 2004.

5. Бурих М.П., Колісник І.Л., Шкляр С.П., Ольховський В.А., Шутов С.В., Долгая О.В. Спосіб ультраморфотопометр органел // Пат. 66289 А, Україна. МКІ 7 А61В10/00 - (UA). - №2003109167. - Заявл. 10.10.2003; Опубл. 15.04.2004. - Бюл. № 4. - 2004. Особистий внесок дисертанта - відбір та лікування хворих на рак грудної залози, взяття біоптатів шкіри, аналіз отриманих даних.

6. Лукашова О.П., Радченко О.А., Шутов С.В. Дослідження ультраструктури епідермісу шкіри хворих на рак грудно залози після локального фракційного опромінення пухлини // Зб. матер. наук.-практ. конф. «Парадигми сучасної радіобіології. Радіаційний захист персоналу». - Чорнобиль, 2004. - С. 28. Особистий внесок дисертанта - відбір та лікування хворих на рак грудної залози, виконання оперативних втручань, взяття біоптатів шкіри.

7. Шутов С.В. Разработка и применение способа координатной биопсии для определения границ резекции кожи у больных раком грудной железы // Актуальные вопросы медицины и биологии. - Сб. научных трудов НМУ им. О.О. Богомольца. - К., 2004. - №2. - С. 253-257.

8. Шутов С.В. Реконструктивная хирургическая тактика в комплексном лечении больных раком грудной железы // Матер. наук.-практ. конф. з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування ХДМУ. - Харків, 2005. - С. 169.

9. Шутов С.В., Шкляр С.П. Визначення тканинного об′єму грудної залози // Інформаційний бюлетень - Додаток до «Журналу Академії медичних наук України». Випуск 21. - К., 2006р. - С. 53-54. Особистий внесок дисертанта - відбір та лікування хворих на рак грудної залози, виконання оперативних втручань, виконання органометричних вимірювань.

АНОТАЦІЯ

Шутов С.В. Оптимізація вибору меж резекції шкіри при хірургічних втручаннях у хворих на рак грудної залози. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. Державна установа "Національний інститут раку", Київ, 2008.

Наведено теоретичне узагальнення і отримано нове практичне рішення наукової задачі з удосконалення реконструктивної тактики в системі комплексного лікування хворих на рак грудної залози шляхом розробки модифікованого способу реконструктивної хірургії з урахуванням променевого патоморфозу шкіри після проведення передопераційної променевої терапії.

Вперше досліджені ультраструктурні закономірност променевого патоморфозу шкіри грудної залози, дана кількісна оцінка морфологічної перебудови на тканинному та клітинному рівнях у межах різних координатних зон. За даними клініко-морфологічного аналізу науково обґрунтовано спосіб визначення меж ексцизії шкіри після застосування локальної променевої терап в передопераційному режимі.

Запропоновано адаптовану методику оцінки якості життя хворих для визначення ефективност реконструктивно тактики. Отримані результати свідчать про достовірний вплив реконструкції грудної залози на всі базові компоненти якості життя.

Ключові слова: рак грудної залози, хірургічне лікування, променевий патоморфоз, реконструктивна тактика, якість життя.

АННОТАЦИЯ

Шутов С.В. Оптимизация выбора линии резекции при хирургических вмешательствах у больных раком грудной железы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. Государственное учреждение "Национальный институт рака", Киев, 2008.

Сочетанное применение лучевой терапии и хирургических способов лечения рака грудной железы формирует ряд особенностей, связанных с лучевым патоморфозом кожи, что определяет выбор границ эксцизии, однако до настоящего времени не разработаны адекватные критерии оценки этих границ.

Цель работы - объективизация реконструктивной тактики и оперативных вмешательств в системе комплексного лечения больных раком грудной железы путем разработки модифицированного хирургического способа с выбором адекватных границ резекции, с учетом лучевого патоморфоза кожи груди при использовании предоперационной локальной лучевой терапии.

Изучение топографии лучевого патоморфоза кожи грудной железы при использовании предоперационной лучевой терапии с установлением критериев для определения границ эксцизии кожного лоскута выполнено на основе данных электронной микроскопии. Количественный и качественный анализ признаков лучевого патоморфоза кожи груди в различных координатных зонах облучения выполнен на уровне базального слоя, слоя шиповидных кератиноцитов и соединительной ткани. Для количественной характеристики признаков лучевого патоморфоза использованы биоптаты кожи резецированных грудных желез. Из полученных данных сделан вывод о том, что неизмененная кожа находится на расстоянии (R + 0,6D) от центра поля облучения, что и является морфологическим обоснованием для совершенствования реконструктивной тактики в системе комплексного лечения больных раком грудной железы.

Поскольку в хирургической практике важным является не только абсолютное значение тканевого объёма опухоли, а (в большей степени) относительный объем опухоли по отношению к объему грудной железы, то были определены показатели относительного объема опухоли у больных раком грудной железы. Изучены клинико-органометрические особенности опухоли в зависимости от ее локализации и тканевого объема грудной железы. Для этого, в условиях клинической органометрии и пострезекционной волюмометрии изучена взаимосвязь между ортанометрическими показателями грудной железы и ее тканевым объемом.

Изучение влияния реконструктивной тактики на показатели качества жизни больных раком грудной железы выполнено по интегральному критерию - показателю качества жизни. При этом оценивались показатели, полученные по стандартной методике с учетом основных клинических и психосоматических особенностей больных раком грудной железы. Методика включала количественную оценку показателей качества жизни до и после лечения. В целом, эффективность применения реконструктивной тактики, оцениваемая через показатели качества жизни, составляет 133,1%.

Таким образом, совершенствование реконструктивной тактики в системе комплексного лечения больных раком грудной железы может быть обеспечено за счет применения модифицированного хирургического способа, применяемого с учетом лучевого патоморфоза кожи грудной железы, возникающего при использовании предоперационной лучевой терапии, с оценкой относительного объема опухоли к тканевому объему грудной железы. Практическое применение усовершенствованной реконструктивной тактики у больных раком грудной железы позволяет обеспечить комплексный подход к лечению, выполнение требований радикальности вмешательства и его интегральную эффективность, с повышением качества жизни, что необходимо рассматривать как обязательный компонент реабилитации женщин больных раком грудной железы.

Ключевые слова: рак грудной железы, хирургическое лечение, лучевой патоморфоз, реконструктивная тактика, качество жизн

SUMMARY

Shutov S.V. “An option of the optimization of a skin bound resection in surgical interventions for mammary gland cancer patients”. Manuscript.

The thesis for a candidate medical science degree according to a speciality 14.01.10. - Oncology. - State institution "Naitional Cancer Institute", Kiev, 2008.

There are a new theoretical and practical solving of the scientific problem to improve the reconstructive tactics of a composite treatment for a mammary gland cancer patients. It includes the devising of a modificated method of a reconstructive surgery, taking into account the skin radial pathomorphosis after carring out the radiotherapy before the surgical operation. For the first time the natural ultrastructural radial pathomorphosis of a mammary gland skin was investigated. The quantitative estimation of it's morphological tissue and cellular reconstruction within different coordinative areas was done. Clinical and morphological analysis permited to base the determination method of a bound skin excision after a local radiotherapy before the surgical operation.The method of patient’s quality of life estimating was suggested to determine the effectiveness of a reconstructive tactics. Obtained rezults confirm an influence of the mammary gland reconstruction for all quality of life components.

Key words: mammary gland cancer, surgical treatment, X-ray pathomorphosis, reconstructive tactics, quality of life .

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГЗ – грудна залоза

ЗТП – зональна топографія пухлини

ІШК – індекс шкірного клаптя

КЗ – координатна зона

ЛПТ – локальна променева терапія

ППТ – предопераційна променева терапія

ППШ – променевий патоморфоз шкіри

ПРАЛ – переміщений ректоабдомінальний лоскут

ПТ – променева терапія

РГЗ – рак грудної залози

РМЕ – радикальна мастектомія

РОД – разова очагова доза

СОД – сумарна очагова доза

ШК – шкірний клапоть

ЯЖ – якість життя