Реферат: Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз із урахуванням стану мінеральної щільності кісткової тканини
Призначення в доповнення до комплексної терапії АП серти та форкалу всі хворі перенесли добре, в жодному з випадків не було зафіксовано проявів прогресування чи загострення недуги, яке можна було б пов’язати із вживанням даних препаратів.
Хворі І і ІІ груп були однорідні за віком, статтю, тривалістю хвороби, клінічній формі, активності захворювання, рентгенологічній стад ступенем функціональної недостатності опорно-рухового апарату, що да можливість адекватно оцінити ефективність двох видів терапії. Позитивні зміни клінічних показників спостерігалися в усіх групах.
В обох дослідних групах (МТ1 та МТ2) після запропонованого лікування спостерігали більш значне зниження суглобового, запального та больового індексів порівняно з хворими, котрі отримували традиційну терапію (р<0,05). При порівнянн ефективності лікування між хворими обох дослідних груп (ІІа і ІІб) достовірно різниці не виявлено, окрім показника ранкової скутості хребта: у групі хворих, котр отримували форкал (МТ2) він дорівнював (0,65±0,07 бали), що було на 15,41 % нижче, ніж у групі ІІа (МТ1), пацієнти якої отримували лише серту.
Також нами було відмічено зменшення середньої тривалості тимчасово втрати працездатності (25,11±1,11 і 24,39±1,30 днів відповідно) та середньо тривалості больового синдрому (11,24±1,09 і 10,58±1,08 днів відповідно) в пацієнтів дослідних груп (ІІа і ІІб) порівняно з пацієнтами основної групи (ТТ) (відповідно 30,21±1,66 і 15,34±1,21 днів, р<0,05). При порівнянні середньо тривалості тимчасової втрати працездатності та середньої тривалості болю в пацієнтів ІІа (МТ1) та ІІб (МТ2) груп достовірної різниц не виявлено (р>0,05).
Важливим показником ефективност проведеної медикаментозної терапії АП була тривалість періоду клінічно ремісії. Під час нашого спостереження на протязі року після отриманого традиційного лікування з приводу чергового загострення АП були змушені звернутись 14 пацієнтів, що склало в свою чергу 46,6 %. Серед пацієнтів, котр поряд з базовою терапією отримували серту, для повторного курсу лікування звернулось 8 осіб, що склало відповідно 36,6 %. З групи ІІб для повторного лікування звернулись 5 хворих, відповідно 21,7 %. Таким чином, використання форкалу з перших днів лікування в комплексній терапії АП у хворих з остеопенічним синдромом дає змогу подовжити стан клінічної ремісії.
Аналіз динаміки клінічних показників через 6 місяців від початку лікування форкалом (кальцітріолом) встановив, що в групі ІІб (МТ2), порівняно з хворими групи ІІа (МТ1), достовірно зменшились показники ранкової скутості хребта (відповідно (0,31±0,12) і (1,22±0,07) бали), суглобового (відповідно (0,47±0,12) і (1,27±0,13) бали) та запального індексів (відповідно (0,35±0,11) і (0,97±0,12) бали).
Потрібно зазначити, що в групі хворих, котрі отримували форкал (МТ2), встановлена також позитивна динаміка індексу PASI – у них спостерігалося його зниження на 60,1 % порівняно з показниками на початку лікування. В групі МТ1 це зниження становило лише 39,6 %.
Аналізі денситометричних показників після 6 місяців терапії лікування форкалом хворих АП виявив достовірне збільшення показників, що характеризують міцність кісткової тканини: BMD, BMC, BMC/W, Z, T. У пацієнтів, котрі не отримували остеотропної терапії, відзначено зниження мінеральної щільності кістково тканини.
Оцінка біохімічних показників після місяця лікування МТ1 засвідчила, що введення додатково до базово терапії серти сприяє більш значному зниженню рівня гострофазових білків (серомукоїду на 50,0 % проти 28,0 % у хворих, лікованих ТТ)) та румалончутивих антитіл (на 31,55 % проти 14,73 %, лікованих ТТ), що в свою чергу сприяє швидшому розрішенню запального процесу.
Аналіз динаміки показників біохімічних маркерів кісткової резорбції в залежності від програм лікування засвідчив, що ТТ не впливає на показники метаболізму сполучної тканини. Встановлено, що застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу в дозі 0,5 мкг на добу в хворих на АП з ознаками остеодефіциту відновлю фосфорно-кальцієвий баланс, сприяючи підвищенню рівня кальцію (р<0,05); нормалізу метаболізм кісткової тканини – достовірно (р<0,01) знижуючи початково підвищен показники кісткової резорбції (оксипролін) та відновлює активність лужно фосфатази (р<0,05).
При вивченні динаміки показників системи антиоксидантного захисту в залежності від лікувальних методик встановлено, що під впливом МТ2 порівняно з початковим рівнем відбувається підвищення активності супероксидисмутази (на 65,98 %), зниження активност каталази (на 56,39%), зниження рівня церулоплазміну (на 33,04 %). У хворих, що отримували ТТ та МТ1 виявлено аналогічні тенденції, проте отримані результати були недостовірно значущі. Рівень малонового альдегіду знижувався в усіх групах, проте помітніше – у хворих ІІа (МТ1) і ІІб (МТ2) груп, котрі лікувалися за допомогою запропонованих методик (відповідно на 33,56 % і 50,31 %) і в груп ІІб наближався до такого ж у здорових обстежуваних осіб.
Модифікована терапія з включенням серти та форкалу більш значуще знижує ендогенну інтоксикацію, про що свідчить зниження на 33,01 % рівнів МСМ254 порівняно з хворими І (ТТ) та ІІа (МТ1) груп (відповідно на 10,61 %, 17,38 %) та зниження рівнів МСМ280 (на 34,25 %). Значущих відмінностей рівнів МСМ280, порівняно з показниками до лікування, у хворих груп І та ІІа, не виявлено.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування й новий підхід до вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу цього захворювання шляхом аналізу стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящово деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи кров та використання в комплексній терапії препаратів «Серта» та «Форкал»,
1. За даними двофотонно рентгенівської денситометрії поширеність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз. становить 57,5 %.
2. Встановлено, що глибина остеодефіциту при артропатичному псоріазі залежить від віку хворих, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості захворювання, тривалості та клініко-анатомічного варіанту суглобового синдрому, вираженості шкірного синдрому та зростає зі збільшенням рентгенологічної стадії та ступеню функціонально недостатності суглобів.
3. Визначено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігалося підвищення маркерів дезорганізації кісткової та сполучно тканини, на що вказує достовірне зростання (р<0,05) рівнів оксипроліну та румалончутивих антитіл.
4. Доведено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігається інтенсифікація синдрому ендогенної інтоксикац пероксидації, що проявляється достовірним зростанням фракцій молекул середньо маси МСМ280 і МСМ254 (р<0,05) та вмісту малонового альдегіду.
5. Встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації кісткової і сполучної тканини та вираженістю ендогенної інтоксикації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румалончутлив антитіла, r=+0,51).
6. Традиційна терапія АП приводить до клінічної ремісії недуги, однак значуще не впливає на показники метаболізму сполучної і кісткової тканини та не усуває проявів синдрому ендогенно нтоксикації та пероксидації, а демонструє лише тенденцію до нормалізац (р>0,05).
7. Модифікована терапія з включенням серти потенціює дію нестероїдних протизапальних препаратів, здійсню більш виражений лікувальний ефект на перебіг артропатичного псоріазу, що проявляється в достовірному (р<0,05) зниженні індексів, що характеризують суглобовий синдром, зменшенні тривалості больового синдрому, скороченн термінів лікування.
8. Застосування активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу форкал в дозі 0,5 мкг на добу у хворих на АП, в яких діагностовано остеодефіцит, відновлює фосфорно-кальцієвий баланс, достовірно (р<0,05) нормалізує маркери метаболізму кістково тканини, дозволяє досягнути приросту кісткової маси на 6,4 % через 6 місяців та подовжити стан клінічної ремісії.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою покращання ефективності лікування, скорочення терміну перебування в стаціонар рекомендується застосовувати «Серту» (деклараційний патент України на корисну модель – «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію» № 26389 від 25.09.2007) в комплексній терапії артропатичного псоріазу за такою схемою: - рег оs таблетки по 10 мг 3 рази на день протягом 14 днів, далі – по 5 мг 3 рази на день ще протягом 14 днів.
2. Для лікування остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз рекомендовано використовувати «Форкал» у доз 0,5 мкг на добу не менше 6 місяців.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Вакіряк Н.П. Псоріатичний артрит / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. – 2004. – 3-4 (7). – С. 144–154.
2. Вакіряк Н.П. Особливості змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2006. – № 1 (20). – С. 29–32.
3. Вакіряк Н.П. Діагностика змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2007. 1. – 2(14). – С. 60–68.
4. Вакіряк Н.П. Стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Вісник наукових досліджень. – 2007. 2. – С. 12–15.
5. Вакіряк Н.П. Нові підходи до лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням сучасних уявлень про його патогенез / Н.П. Вакіряк // ІХ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 21–22 квітня 2005 р. : матеріали конгресу. Тернопіль, 2005. – С. 65.
6. Вакіряк Н.П. Аналіз змін кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію та шляхи їх корекції / Н.П. Вакіряк // Х Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 11–13 травня 2006 р. : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2006. – С. 72.
7. Вакіряк Н.П. Клінічна ефективність застосування препарату «Серта» в лікуванні псоріатичної артропатії / Н.П. Вакіряк // ХІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 10–12 травня 2007 р. : матеріали конгресу. – Тернопіль, 2007. – С. 86.
8. Вакіряк Н.П. Удосконалення критеріїв діагностики та терапії псоріатичного артриту / Н.П. Вакіряк // Український журнал дерматології, венерології, косметології : Тези доповідей I(VIII) з’їзду Української асоціац лікарів-дерватовенерологів і косметологів (Київ, 20-23 вересня 2005 р.). 2005. – № 3 (18). – С. 131.
9. Вакіряк Н.П. Удосконалення критеріїв діагностики та терапії псоріатичного артриту / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Журнал дерматовенерології та косметології ім. М.О. Торсуєва. – 2005. – № 1-2 (10). – С. 170–172.
10. Вакіряк Н.П. Нов підходи до діагностики і терапії хворих на псоріатичний артрит / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Розробки молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7 квітня 2005 р. – Київ, 2005. – С. 24.
11. Вакіряк Н.П. Дослідження маркерів кісткової резорбції та суглобової деструкції у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П. Вакіряк // Дерматовенерологія в проблем сімейного лікаря : науково-практична конференція, 30–31 березня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 19–20.
12. Вакіряк Н.П. Стан антиоксидантної системи крові у хворих на артропатичний псоріаз / Н.П. Вакіряк, Г.М. Грицик // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7 – 8 грудня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 26–27.
13. Вакіряк Н.П. Особливості вивчення стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію за допомогою денситометрії / Н.П. Вакіряк // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : науково-практична конференція, 7–8 грудня 2006 р. – Київ, 2006. – С. 24–26.
14. Вакіряк Н.П. Системна ензимотерапія в лікуванні псоріатичної артропатії / Н.П. Вакіряк, С.О. Галникіна // Cучасний менеджмент в дерматології : діагностичні, лікувальні та організаційно-правові аспекти: науково-практична конференція, 29–30 березня 2007 р. – Київ, 2007. – С. 21–22.
15. Пат. 26389 Україна, МПК7 А 61 К 38/48 (2007.01), А 61 Р 29/00. Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію / Вакіряк Н.П. ; заявник і патентовласник Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського. – № а 2007 01894; заявл. 23.02.2007 ; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.
АНОТАЦІЯ
Вакіряк Н.П. Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням стану мінеральної щільності кісткової тканини. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського, Тернопіль 2008.
Дисертація присвячена проблемі вивчення поширеност остеодефіцитних станів у хворих на артропатичний псоріаз, ролі чинників, що призводять до змін мінеральної щільності кісткової тканини, впливу системних патофізіологічних наслідків недуги, особливостей клінічного перебігу та лікування на кісткову тканину і обґрунтуванню доцільності призначення активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу форкал та ензимного препарату серти з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому пероксидації.
Встановлена гетерогенність поширеності структурно-функціональних змін кісткової тканини та багатофакторна залежність остеодефіциту від віку, статі, стану менструально функції у жінок, тривалості та ступеня важкості захворювання, тривалост суглобового синдрому. Встановлено взаємозв’язки між глибиною остеодефіциту ступенем дезорганізації сполучної тканини та станом про-антиоксидантного дисбалансу, що дає підставу вважати показники метаболізму сполучної тканини та синдрому хронічної ліпопероксидації прогностичними маркерами стану кістково тканини при артропатичному псоріазі. Доведено, що використання традиційно терапії на тлі остеопенічних станів у хворих на артропатичний псоріаз не ма позитивного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини та синдром пероксидації та ендогенної інтоксикації і демонструє достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини і подальший про-антиоксидантний дисбаланс. Шестимісячне застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу сприяє підвищенню мінералізації осьового скелету хворих на артропатичний псоріаз, а додавання до традиційної терапії серти – нормалізації індексів, що характеризують суглобовий синдром, усуває прояви синдрому ендогенно нтоксикації та пероксидації.
Ключов слова: мінеральна щільність кісткової тканини, фактори розвитку остеодефіциту, форкал, серта, артропатичний псоріаз.
АННОТАЦИЯ
Вакиряк Н.П. Оптимизация лечения больных на артропатический псориаз с учетом состояния минеральной плотности костной ткани. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. Тернопольский медицинский университет им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2008.
Диссертация посвящена проблеме изучения распространенности остеодефицитных состояний у больных артропатическим псориазом, роли факторов, приводящих к изменениям минеральной плотности костной ткани, влияния системных патофизиологических последствий заболевания, особенностей клинического течения и терапии на костную ткань и обоснованию целесообразности применения активного метаболита витамина D3 форкала и энзимного препарата серты с целью лечения и профилактики остеодефицита и синдрома пероксидации.
Обследовано 120 больных артропатическим псориазом, у которых анамнестически и клинически изучали возможные экзогенные и эндогенные факторы развития изменений минеральной плотности костной ткани. Диагноз артропатического псориаза был установлен на основании диагностических критериев Матиєса с изменениями и дополнениями Насоновой В.А. та Бадокина В.В. (критерии Института ревматологии РАМН, 1989). В динамическом клиническом и лабораторном обследовании пациентов с артропатическим псориазом использованы общепринятые в дерматологии методы исследования с дополнительным проведением денситометрии поясничного отдела позвоночника и определением показателей метаболизма костной ткани, маркеров синдрома хронической липопериксидации и антиоксидантной защиты.
Установлено, что при артропатическом псориазе остеодефицитные состояния выявляются у 57,5 % больных, при этом распространенность остеопенических изменений составляет 31,7 %, остеопороза – 25,8 %.
Установлена гетерогенность распространенности структурно-функциональных изменений костной ткани и мультифакторная зависимость остеодефицита при артропатическом псориазе от возраста, пола, состояния менструальной функции, продолжительности болезни, продолжительности и клинико-анатомического варианта суставного синдрома, рентгенологической стадии, степени функциональной недостаточности суглобов, выраженности кожного синдрома.
Установлено, что увеличение возраста пациентов приводило к достоверному снижению минеральной плотности костной ткани и усугублению степени остеодефицита. Больные с остеопорозом были достоверно старше, у них же отмечена наибольшая длительность заболевания ((22,93±2,8) года), длительность суставного синдрома ((6,4±0,9) года) и достоверное увеличение индекса PASI.
Установлено, что риск развития глубокого остеодефицита (остеопороза) выше у женщин: в группе больных с остеопорозом установлено преобладание пациентов женского пола (43,4±9,0 %) над мужским (20,0±4,2 %), в отличие от других груп, где это соотношение было приблизительно одинаковым.
Удельный вес выявленных остеопенических и остеопоротических изменений костной ткани возрастает с увеличением рентгенологической стадии, степени функциональной недостаточности суставов и зависит от клинико-анатомического варианта артропатического псориаза (выше при дистальном (69,7 %) и проксимально-дистальном (55,2 %)).
Установлено, что достоверное снижение показателей минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника взаимосвязано с изменением метаболизма костной и соединительной ткани – увеличением уровней румалончувствительных антител и оксипролина.
Установлена интенсификация синдрома эндогенной интоксикации и липопериксидации на фоне истощения системы антирадикальной защиты, что проявляется в достоверном (p<0,01) увеличении уровня малонового альдегида и уменьшении активности супероксидисмутазы, повышении активности каталазы и компенсаторном повышении уровня церулоплазмина. Корреляционным анализом установлено, что уровень маркеров дегенерации соединительной и костной ткани коррелируют с уровнем малонового альдегида (оксипролин, r=+0,65, румалончувствительные антитела, r=+0,51) и степенью эндогенной интоксикации (оксипролин, r=+0,56, румалончувствительные антитела, r=+0,41).
Шестимесячное применение активного деривата витамина D3 форкала способствует возрастанию минерализации осевого скелета, восстановлению фосфорно-кальциевого баланса, достоверной (р<0,05) нормализации маркеров метаболизма костной и соедительной ткани, продолжении клинической ремиссии, а добавление к стандартной терапии энзимного препарата серты – снижении индексов, что характеризируют суставный синдром, уменьшении продолжительности боли в суставах, сокращении терминов лечения.
Ключевые слова: минеральная плотность костной ткани, факторы развития остеодефицита, форкал, серта, артропатический псориаз
SUMMARY
Vakiryak N.P. Optimization of treatment of patients with arthropatic psoriasis considering mineral density of bone tissue. — Manuscript.
The thesis for candidate degree (medicine) in specialty 14.01.20 — dermatological and venereal diseases. Ternopil I. Ya. Horbachevskyi State Medical University, Ternopil 2008.
The dissertation deals with the problem of spread of osteo-deficit state in patients with arthropatic psoriasis, role of factors that cause changes in mineral density of bone tissue, influence of system patho-physiological consequences of the disease, peculiarities of clinic course and treatment on bone tissue and argumentation of expediency of prescription of active metabolite D3 vitamin calcitriol phorcal enzymatic serta preparation with the aim of prevention and treatment of osteo-deficit and peroxidation syndrome.
Heterogeneity of spread of structural-functional changes of bone tissue and multifactor dependence of osteo-deficit on age, sex, menstrual function state, disease duration and degree of complexity, articular syndrome duration has been established. Interconnections between depth of osteo-deficit and connective tissue disorganization level and state of antioxidant imbalance have been established. It is the reason to consider indices of connective tissue metabolism and syndrome of chronic lipoperoxidation as markers of bone tissue state in case of psoriasis. It has been proved that using traditional therapy in osteopenic states to patients with arthropatic psoriasis doesn’t have positive effect on structural-functional state of bone tissue and peroxidation syndrome and endogenous intoxication and it shows reliable lowering of bone tissue mineral density indices and further antioxidant imbalance. 6-months use of active metabolite D3 vitamin phorcal favours mineralization increasing of axial skeleton of patients with arthropatic psoriasis, adding serta to traditional therapy favours normalization of indices that characterize articular syndrome, eliminates displays of endogenous intoxication syndrome and peroxidation.
Key words: bone tissue mineral density, osteo-deficit development factors, phorcal, serta, arthropatic psoriasis.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АП артропатичний псоріаз
АОС антиоксидантна система крові
ЕІ ендогенна інтоксикація
Кат каталаза
МА малоновий альдегід
МСМ254 молекули середньої маси
МСМ280 молекули середньої маси
МТ1 модифікована терапія 1
МТ2 модифікована терапія 2
МЩКТ мінеральна щільність кісткової тканини
ОП оксипролін крові
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
РмАТ румалончутливі антитіла
СОД супероксидисмутаза
ТТ традиційна терапія
ФНС функціональна недостатність суглобів
ЦП - церулоплазмін
Підписано до друку 20.03.2008 р.
Формат 60х90/16. Гарнітура Times New Roman.
Папір офс. Умов. друк. арк. 0,9.
Умовн. фарб. відб. 1,0. Друк на резографі.
Наклад 100 прим. Зам. № 110
Редакційно-видавничий відділ Тернопільського національного педагогічного університету імені Володимира Гнатюка
460027, м. Тернопіль, вул. М. Кривоноса, 2
