Реферат: Облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, подвижного, умеренно плотного цилиндра диаметром около 3 см с гладкой поверхностью, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкоэластичного, безболезненного, умеренноподвижного цилиндра диаметром около 3 см, урчит.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правой боковой области в форме цилиндра, диаметром около 4 см, плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненного, не урчащего, умеренно подвижного.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка расположена на 3 см ниже пупка. При глубокой пальпации желудка большая кривизна пальпируется в виде валика с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненного. Пальпация пилорического отдела желудка безболезненна.
При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При аускультации живота: выслушивается перистальтические шумы с частотой 5 в 1 мин. (активная).
Размеры печени по Курлову:
| Линии | см | Размер |
| Правая среднеключичная линия | 9 | Прямой |
| Передняя срединная линия | 8 | Прямой |
| Левая ребренная дуга | 7 | Косой |
Печень, селезенка не пальпируются. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненны, симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус), Кера, Мейо-Робсона – отрицательные.
Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник – 4 см.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не обнаружено.
При пальпации верхних, средних и нижних мочеточниковых точек болезненности не выявлено, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание 6 раз в сутки, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1.5 литра.
Наружные половые органы, мошонка без патологических изменений. Наружные отверстия паховых каналов в норме. Яички эластической консистенции, безболезненны.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
STATUS LOCALIS
Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены.
Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп – выраженный гиперкератоз. Пальцы стоп прохладные. В опущенном состоянии конечности пальцы гиперемированы, при горизонтальном положении конечностей они быстро (15 с) бледнеют. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.
Выражено утолщение и деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.
Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса отрицательный.
В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы кожа отечна, гиперемирована. Определяется дефект кожи размером 1х0,5х0,3 см. Дно выполнено фибрином, выражен некроз. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пальпация болезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании полученных данных можно предположить диагноз: облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей 3-й степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови и мочи
2. Сахар крови и мочи
3. Анализ кала на яйца глистов
4. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ХС-ТГ крови);
5. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);
6. Определение группы крови и резус фактора;
7. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);
8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких);
9. ЭКГ;
10. Реовазография сосудов конечностей;
11. Доплерометрия;
12. Ангиография.
13. Консультация терапевта, сосудистого хирурга, кардиолога
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования
1. Общий анализ крови (14.04.04 г.):
Гемоглобин 103,0г/л;
эритроциты 3,4 *1012 / л;
цветовой показатель 0,8;
лейкоциты 7,9*109/л;
нейтрофилы:
палочкоядерные 4%,
сегментоядерные 70%,
эозинофилы 7%;
лимфоциты 13%;
моноциты 9%;
СОЭ – 18 мм/ч.
2. Общий анализ мочи (14.04.04 г.):
Цвет соломенно-желтый,
количество 200 мл,
относительная плотность – 1015;
реакция слабокислая;
белок – следы;
глюкоза – нет;
лейкоциты 4–5 в п/з;
эритроциты единичные в п/з;
цилиндры – нет.
3. Биохимический анализ крови (25.04.04 г.):
Общий белок 69г/л
Мочевина 5,5 ммоль/л
Креатинин 0,17 ммоль/л
Общий билирубин 10,5 мкмоль/л
АлАТ 0,31 ммоль/ч*л
АсАТ 0,4 ммоль/ч*л
a-амилаза 14 мкг/ч*л
Щелочная фосфатаза 2,3 нмоль/ч*л
Тимоловая проба 2
4. Исследование крови на ВИЧ, RW, HBs – отрицат (22.04.04 г.).
5. Коагулограмма (20.04.04 г.)
Тромбиновое время 20**
Протромбиновый индекс 90%
Фибриноген 4,48 г./л
Время рекальцификации 68*
6. Сахар крови (20.04.04 г.)
5,55 ммоль/л
7. Группа крови I(О) Rh+. (16.04.04 г.)
8. Анализ кала на яйца глистов. (16.04.04 г.)
отрицат.
8. ЭКГ (14.04.04)
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 уд. в мин. ЭКГ без патологии.
9. РЭГ
Пульсовое кровенаполнение резко (3 степень) снижена в голенях и левой стопе, умеренно (1 степень) в правой стопе. Тонус поверхностных сосудов D=S. Венозный отток затруднен.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
- Жалоб больного на перемежающуюся хромоту, похолодание и постоянную боль тянущего характера в нижних конечностях, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева), наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы, отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки;
- Анамнестических данных: наличие болей в течение последних 7 лет в икроножных мышцах при физической нагрузке, постепенное их нарастание (возникновение болей при меньшей физической нагрузке); волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;
- Данных объективного исследования: умеренного снижения пульсации на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы и резкого ослабления пульсации на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы; положительных проб Гольдфлама, Самюэлса, коленного феномена Панченко, симптома сдавления ногтевого ложа и симптома плантарной ишемии (Оппеля); истончения, цианотичности, сухости, шелушения кожи голеней и стоп; выраженного гиперкератоза; выраженного утолщения и деформации ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушения волосяного покрова кожи стоп и голеней; истончения подкожной жировой клетчатки; умеренной атрофии мышц; (на III стадию облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей указывает наличие в области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы болезненного дефекта кожи размером 1х0,5х0,3 см. с выраженным некрозом и скудным серозно-гнойным отделяемым);
Результатов дополнительных методов исследования: РЭГ – резкого (3 степень) снижения пульсового кровенаполнения в голенях и левой стопе, умеренного (1 степень) в правой стопе, затруднённого венозного оттока.
На основании вышеизложенного, клинический диагноз «Облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы» не подлежит сомнению.
Лечение данного заболевания
Применяют как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение показано в ранних стадиях облитерирующего эндоартериита курсами не менее 2 раз в год. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Реконструктивные операции выполняются редко из-за распространенности заболевания, малого диаметра пораженных сосудов с нередким вовлечением в процесс подкожных вен. Чаще выполняют поясничную или периартериальную симпат-эктомию. Длительная внутриартериальная инфузионная терапия применяется при влажной гангрене с целью перевода ее в сухую гангрену и снижения уровня ампутации. Важное направление лечения – мероприятия, направленные на восстановление или улучшение кровоснабжения пораженных сосудов, которые включают в себя применение лекарственных средств, способствующих развитию коллатералей, предупреждающих спазм пораженных сосудов и тромбообразование.
В лечении нарушений периферического кровообращения при облитерирующем эндоартериите большое значение имеет лечение нарушений функций легких и сердца. Увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места облитерации, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом. Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба.
Схема консервативного лечения может быть представлена так:
· сосудорасширяющие препараты миотропного действия (папаверин, но-шпа, галидор, бупатол, вазоластин и др.);
· ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин, димеколин, пирилен, тропафен, надолол и др.);
· спазмолитики, действующие в области периферических холинореактивных систем (андекалин, спазмолитин и др.);
· дезагреганты (реополиглюкин, трентал, курантил, персантин и др.);
· активаторы фибринолиза (никотиновая кислота);
· капилляропротекторы (доксиум, компламин, пармидин и др.);
· тканевые метаболики (витамины B1, В6, В12, витамин Е, аскорбиновая кислота, солкосерил, вазапростан, танакан и др.);
· противосклеротические препараты (мисклерон, полиспонин, нродектин, фолиевая кислота и др.);
· иммуномодуляторы (гепарин, зимозин, пиран, левамизол и др.).
Большое значение имеет физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, магнитотерапия, бальнеотерапия). Хороший эффект оказывает УФО-крови, плазмаферез. Ультратонотерапия: вначале, в течение 3 – 5 мин. грибовидным электродом воздействуют на здоровую кожу, окружающую очаг поражения на удалении 3–5 см., затем 3–5 мин. непосредственно на очаг, прикрытый стерильной салфеткой. Процедуру проводят в дни перевязки при ощущении слабого или умеренного тепла. Курс лечения 10–15 процедур.
При терапии ран и язв прекрасные результаты дает аэроионотерапия, при этом аэроионы могут вводиться в организм посредством ингаляции, а также путем обработки аэроионным потоком поверхности открытой раны или язвы.
Дневники наблюдения
|
Дата |
t0,ЧСС, А/Д, ЧД |
Дневник наблюдений |
Лечение |
| 13.04.04 |
36,6о, 72 уд./мин., 110/70 мм.рт. ст. 16 в мин. |
Жалобы на постоянные ноющие боли в левой икроножной мышце, зябкость в обеих ногах Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 72 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется дефект кожи размером 1,0х0.5х0.3 см. |
- Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; - Цефазолин 0,25 в/м 3 раза в день; - Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; - Аскорбиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; - Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день) - Трентал 5.0 в/в капельно - Реополиглюкин 200,0 в/в капельно через день - Спазмалгон 3 мл на ночь - Анализ крови и мочи клин. - Анализ крови биохимический - ЭКГ - РЭГ - Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ. - Анализ кала на я/г. - Коагулограмма. |
| 27.04.04 |
36,6о, 76 уд./мин., 120/80 мм.рт. ст. 18 в мин. |
Жалобы на периодические боли в левой икроножной мышце. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 76 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется дефект кожи размером 0,5х0.3х0.3 см. |
- Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; - Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; - Аскорбиновая кислота - Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день) - Ангиография - Доплерометрия - Консультация терапевта, сосудистого хирурга. |
| 28.04.04 |
36,6о, 74 уд./мин., 120/80 мм.рт. ст. 18 в мин. |
Больной жалоб не предъявляет, отмечает значительное улучшение самочувствия. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 74 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой и левой подколенных, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы, на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация сохранена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется грануляционная ткань розового цвета, плотная, размером 0,5х0.3х0.3 см. |
- Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; - Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; - Аскорбиновая кислота - Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день) |
Эпикриз
___________41 год, поступил во 2ГБ 13 _______________года с жалобами на перемежающуюся хромоту, похолодание и постоянную боль тянущего характера в нижних конечностях, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева) и наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы, незначительный отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки. Кроме того, быструю утомляемость, слабость, бессонницу.
Болен с 1996 года, когда впервые при быстрой ходьбе возникли резкие боли в левой голени, онемение стоп и перемежающаяся хромота. С данными жалобами больной обратился к участковому терапевту по месту жительства. Был направлен на консультацию к хирургу, прошел обследование. Неоднократно лечился в хирургическом стационаре по поводу облитерирующего эндоартериита нижних конечностей. С 1996 года состоит на диспансерном учёте, с 1997 года инвалид 11 группы
При поступлении: общее состояние удовлетворительное; телосложение нормостеническое, нормального питания; кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные; видимые слизистые оболочки розовой окраски, влажные, без патологических изменений; щитовидная железа не пальпируется; в легких дыхание везикулярное, ЧДД – 16 в мин, голосовое дрожание и бронхофония не изменены; тоны сердца ясные, пульс 72 в мин, ритм правильный, АД – 120/80 мм.рт. ст.; язык влажный, не обложен; живот мягкий, безболезненный, не вздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания; желчный пузырь не пальпируется; симптомов раздражения брюшины нет; печень, селезенка не увеличены; почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; мочеиспускание не нарушено; отмечается беспокойный сон, аппетит нормальный, стул регулярный, оформленный, 1 раз в день.
Stаtus localis. Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены. Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп – выраженный гиперкератоз. Пальцы стоп прохладные. В опущенном состоянии конечности пальцы гиперемированы, при горизонтальном положении конечностей они быстро бледнеют. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет. Выражены утолщение и деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.
Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса отрицательный.
В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы кожа отечна, гиперемирована. Определяется дефект кожи размером 1х0,5х0,3 см. Дно выполнено фибрином, выражен некроз. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пальпация болезненна.
Больной обследован:
1. Общий анализ крови (14.04.04 г.):
Гемоглобин 103,0г/л;
эритроциты 3,4 *1012 / л;
цветовой показатель 0,8;
лейкоциты 7,9*109/л;
нейтрофилы:
палочкоядерные 4%,
сегментоядерные 70%,
эозинофилы 7%;
лимфоциты 13%;
моноциты 9%;
СОЭ – 18 мм/ч.
2. Обший анализ мочи (14.04.04 г.):
Цвет соломенно-желтый,
количество 200 мл,
относительная плотность – 1015;
реакция слабо-кислая;
белок – следы;
глюкоза – нет;
лейкоциты 4–5 в п/з;
эритроциты единичные в п/з;
цилиндры – нет.
3. Биохимический анализ крови (25.04.04 г.):
Общий белок 69г/л
Мочевина 5,5 ммоль/л
Креатинин 0,17 ммоль/л
Общий билирубин 10,5 мкмоль/л
АлАТ 0,31 ммоль/ч*л
АсАТ 0,4 ммоль/ч*л
a-амилаза 14 мкг/ч*л
Щелочная фосфатаза 2,3 нмоль/ч*л
Тимоловая проба 2
4. Исследование крови на ВИЧ, RW, HBs – отрицат (22.04.04 г.).
5. Коагулограмма (20.04.04 г.)
Тромбиновое время 20**
Протромбиновый индекс 90%
Фибриноген 4,48 г./л
Время рекальцификации 68*
6. Сахар крови (20.04.04 г.)
5,55 ммоль/л
7. Группа крови I(О) Rh+. (16.04.04 г.)
8. Анализ кала на яйца глистов. (16.04.04 г.)
отрицат.
8. ЭКГ (14.04.04)
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 уд. в мин. ЭКГ без патологии.
9. РЭГ
Пульсовое кровенаполнение резко (3 степень) снижена в голенях и левой стопе, умеренно (1 степень) в правой стопе. Тонус поверхностных сосудов D=S. Венозный отток затруднен.
На основании данных проведенного обследования установлен диагноз:
основной: облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени. осложнение: трофическая язва 1-го пальца левой стопы.
Больному показано консервативное лечение. За время пребывания в клинке проведено лечение гепарином, вазапростаном, никотиновой кислотой, спазмалгоном. В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, исчезли жалобы на перемежающуюся хромоту, боль в голенях и стопах, на месте трофической язвы образовалась грануляционная ткань.
При выписке необходимы следующие рекомендации:
· умеренные физические нагрузки,
· регулярный прием рекомендованных препаратов (никотиновая кислота, папаверин, курантил.)
· Дважды в год – плановая госпитализация для проведения обследования и лечения. Наблюдение у хирурга в поликлинике по месту жительства.
· Санаторно-курортное лечение (г. Кисловодск).
Список использованной литературы
1. Григорян А.В. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М., «Медицина», 1976, 351 с.
2. Шалимов А.Л., Дрюк П.В. Хирургия аорты и магистральных сосудов. Киев: Здоровье, 1979.
3. Лещенко В.М. Облитерирующий эндоартериит: современное состояние проблемы // Международный медицинский журнал, 1999, т. 5, №3, с. 51–55.
4. Бойко С.Ю. Консервативное лечение облитерирующиго эндоартериита. // Проблемы медицины, 1999, 31–2 (5–6), с. 22–24.
5. Методичні вказівки для студентів ІІІ курсу по придбанню практичних навиків по клінічному досліду хворого у стаціонарі. ЛДМУ, 1999 р., 20 с.
6. Большая медицинская энциклопедия.
7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 2000 г.,
