Реферат: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша
Наличие симптома Ортнера не выявлено.
Размеры печени по методу М.Г. Курлова:
1. по правой срединно-ключичной линии - 11 см;
2. по передней срединной линии - 9 см;
3. по левой рёберной дуге - 8 см.
Аускультация
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезёнка
Осмотр
Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.
Пальпация: не пальпируется.
Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6 см, а поперечник 4 см).
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Поджелудочная железа
Болезненность в области её проекции отсутствует.
Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочеотделения (Systema urogenitale)
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Осмотр
Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.
Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
Пальпация
Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. При нажатии на верхнюю и среднюю, рёберно-позвоночную и рёберно-поясничную точки болезненность отсутствует.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Перкуссия
· поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
· надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено.
Эндокринная система
Части тела развиты пропорционально. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Рост - 176 см, вес - 105 кг. Индекс массы тела составляет 33,9 (данный показатель соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)). Пигментации кожного покрова, характерной для аддисоновой болезни, не обнаружено. Рост волосяного покрова соответствует возрасту и полу. Выпадения волос нет. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система (Systema nervorum)
Состояние психики
Сознание ясное, пациентка ориентирована в пространстве и времени. В контакт вступает охотно. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, на вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает быстро. Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия не отмечено. Мнительности и навязчивых страхов нет. В разговоре пациентки отмечается последовательное изложение событий, эмоциональных реакций при беседе не возникало.
Речь, гнозия, праксия
Речь нормальная (дизартрии, скандирования, монотонности, заикания нет). Обращённую речь понимает. Целенаправленные действия, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография собственного тела сохранены.
Функции черепных нервов
I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius): различает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым носовым ходом, D=S.
II пара - зрительный нерв (n. opticus): острота зрения OD= 1, OS = 1. III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круглые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S. Реакция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружественная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная, D=S. Объём движений глазных яблок полный, D=S. Косоглазие, нистагм, птоз не определяются.
V пара - тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S.
Жевание осуществляется в полном объёме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен.
VII пара - лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба, нахмуривании бровей образуются симметричные складки; при оскаливании зубов углы рта располагаются на одном уровне; носогубная складка не выражена, симметрична.
VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulocochlearis): острота слуха для шепотной речи слева и справа составляет 6 м, D=S; для разговорной 25 м для левого и правого уха, D=S. Переносимость вестибулярных нагрузок хорошая.
IX и Х пара - языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopharyngeus et vagus): вкус на задней трети языка сохранен, глоточный и нёбный рефлексы живые и равные, D=S. Мягкое нёбо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глотания не нарушен. Фонация сохранена.
XI пара - добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч, сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном объёме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа 5 баллов, слева 5 баллов (D=S).
XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничение движения языка в стороны, девиация не выявляются. Акт членораздельной речи не нарушен.
Двигательная сфера
Сила мышц справа 5 баллов, слева 5 баллов (D=S), объём активных и пассивных движений полный, темп нормальный.
Симптомы орального автоматизма не выявляются.
Чувствительная сфера
Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не отмечается. Анестезия, дизестезия, гиперпатия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.
Координация движений
Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются.
Менингеальные симптомы
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.
Вегетативные функции
Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены.
VI. Гинекологический статус (Status genoecologicus)
1. Визуальный осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Строение больших и малых половых губ без визуальных особенностей: большие половые губы прикрывают малые половые губы. Длина клитора составляет 1,5 см. Уретра и парауретральные ходы визуально не изменены.
2. Осмотр в зеркалах: Слизистая вульвы цианотична, патологического отделяемого не выявлено; слизистая влагалища цианотична, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, цианотична без нарушения эпителиального покрова; зев округлой формы; выделения тёмно-коричневого цвета, скудные.
3. Бимануальное исследование: Тело матки в положении anteflexio versio, составляет с шейкой матки тупой угол; оно несколько больше обычной величины; мягковатой консистенции; ограниченно подвижное; безболезненное. Придатки справа не определяются, безболезненные, слева - отмечается некоторая болезненность при пальпации без увеличения, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Своды глубокие, безболезненные. Движения за шейку матки безболезненные.
VII. Предварительный диагноз
Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.
VIII. Этиология, патогенез данного заболевания
Этиология. Возникновение внематочной беременности связано с нарушением прохождения оплодотворенной яйцеклетки по половым путям, вследствие чего она достигает соответствующей фазы развития и имплантируется до попадания в полость матки. Наиболее часто эти нарушения обусловлены воспалительными изменениями в маточных трубах, сопровождающимися нарушением их перистальтики, сужением просвета, образованием сращений, истончением слизистой оболочки. Нарушение прохождения оплодотворенной яйцеклетки может быть следствием недоразвития маточных труб, полового инфантилизма, нарушения гормонального баланса, длительной лактации, психогенного спазма мускулатуры маточных труб, никотиновой интоксикации и т. д. Следовательно, все те факторы, которые могут препятствовать нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки, могут явиться причиной возникновения внематочной беременности.
Причинами внематочной беременности могут быть:
1. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30 – 50 %) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
2. Хламидийные инфекции, поражающие участки маточных труб и вызывающие неспособность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. В этой связи чрезвычайно важным является соблюдение правил личной гигиены и надежная контрацепция в целях недопущения попадания инфекции.
3. Сужение маточной трубы:
Ø Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).
Ø Патологическая ассиметрия маточных труб.
Ø Доброкачественные опухоли или кисты трубы.
Ø Фибромиомы матки в области трубного угла.
Ø Эндометриоз труб.
Ø Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.
Ø Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
4. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.
Ø При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.
Ø Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.
5. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. Внутриматочная спираль нарушает перистальтику маточных труб.
6. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.
7. Искусственные аборты, вследствие которых возникают воспалительные изменения в маточных трубах, нарушения функции яичников и рецепторного аппарата матки, частичная облитерация её просвета.
8. Нарушения функции яичников, которые могут быть следствием как нейроэндокринных изменений, так и воспалительного процесса.
9. Стрессы, ведущие к спазму маточных труб.
10. Никотиновая интоксикация и др.
У данной больной из предрасполагающих факторов развития внематочной беременности, следует выделить: аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)), отсутствие адекватных мер реабилитации после медицинского аборта, вредные привычки (курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день), ожирение (ИМТ – 33,9, что соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)), кроме того отсутствие адекватных методов контрацепции.
Патогенез
В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4 - 6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10 - 12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области е воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скоплении крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.
IX. План ведения больной
1. Гинекологический осмотр.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Определение группы крови и резус-фактора.
6. Кровь на ХГЧ.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Кровь на RW.
9. При подтверждении диагноза внематочная беременность - оперативное лечение (лапароскопический способ).
X. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Общий анализ крови (12.05.2008 г.)
|
Компоненты крови |
12.05.08. |
Норма |
Единицы измерения |
| Гемоглобин | 142 | 120 - 166 | г/л |
| Цветовой показатель | 0,84 | 0,8 - 1,1 | - |
| Эритроциты | 4,44 | 3,5 - 5,0 |
1012/л |
| Лейкоциты | 9,0 | 4,0 - 9,0 |
109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 6 | 1 – 6 | % |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 66 | 45 - 70 | % |
| Лимфоциты | 22 | 18 - 40 | % |
| Эозинофилы | 2 | 0 - 5 | % |
| Моноциты | 8 | 2 - 9 | % |
| СОЭ | 15 | менее 15 | мм/час |
