Реферат: Метаболический синдром X

Ожирение оценивается расчётом ИМТ, равным отношению массы тела (в кг) к росту (в м2). Показатель более 30 кг/м2 указывает на наличие ожирения. При диагностике МС важно оценить абдоминальное ожирение, характеризующееся отложением жира в сальнике и брыжейке. Для этого используется коэффициент отношения ОТ к ОБ, а так же их абсолютные величины. ОТ измеряется в см на уровне пупка, ОБ - на уровне ягодиц.

При подозрении на МС исследуется общий холестерин. В случае выявления цифр более 5,0 ммоль/л необходимо провести более полное обследование липидного комплекса крови: холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП и ЛПОНП и ТГ.

Современные методы лечения

Лечение и профилактика МС должны включать нормализацию и контроль следующих параметров: АД, дислипидемии, массы тела, уровня глюкозы и состояния свёртывающей системы крови. Лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на всю совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития и прогрессирования клинических проявлений. Целевые уровни АД и факторов риска у больных с сахарным диабетом представлены в таблице 1. Цель лечения: максимально снизить общий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В выборе методов следует руководствоваться также влиянием того или иного препарата или метода на развитие ИР, особенно на ранних этапах развития болезни. Основой профилактики МС является модификация поведения. Это понятие включает активный образ жизни, правильное пищевое поведение, избегание стрессов и глубоких внутренних проблем.

Таблица 1

Целевые уровни АД и факторов риска у больных сахарным диабетом

Уровень АД без протеинурии с протеинурией > 1 г/сутки	< 130/85 мм рт. ст. < 125/75 мм рт. ст.
Уровень глюкозы в крови натощак постпрандиальный (пиковый)	5,1-6,5 ммоль/л 7,6-9,0 ммоль/л
Уровень Hb A1C	6,2-7,5%
Уровень общего холестерина	< 5,0 ммоль/л
Уровень холестерина ЛПНП	< 3,0 ммоль/л

Методы лечения МС делятся на медикаментозные и немедикаментозные. С появлением новых препаратов с высокой эффективностью повышается роль медикаментозной терапии. Однако простые и экономичные немедикаментозные методы лечения остаются также актуальными (табл. 2). К ним относятся программа питания и программа физических упражнений.

Соблюдение диеты обязательно в лечении больного с МС. Необходимо ограничение потребляемых насыщенных жирам и легкоусвояемых углеводов. Процесс физиологичного снижения массы тела происходит со скоростью 0,9-1,5 кг в неделю. Соблюдение диеты позволяет улучшить липидный спектр крови, снизить уровень гликемии, АД и улучшить утилизацию глюкозы тканями.

Таблица 2

Благоприятные последствия снижения избыточной массы тела [8]

При отсутствии заболеваний, связанных с ожирением	При наличии заболеваний, связанных с ожирением (снижение массы тела на 0,5-9 кг)
Снижение массы тела >5 кг Уменьшает риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета на 50% Снижение массы тела >9 кг Уменьшает риск рака и ИБС на 25% Снижает общую смертность на 25% При наличии инсулиннезависимого сахарного диабета ожидаемая продолжительность жизни увеличивается на 3-4 мес. на 1 кг снижения массы тела	Снижение общей смертности на 20% Снижение смертности от рака на 37% Снижение риска рака, связанного с ожирением, на 53% Снижение смертности от сахарного диабета на 44% Снижение смертности от ИБС на 9%

Добиться вышеуказанных темпов похудания поможет диета с ограничением суточного рациона на 500-1000 ккал/день по сравнению с привычным стилем питания. При таких условиях рацион должен содержать 0,8-1,5 г/кг массы тела белка, 10-30% жира (из них около 10% за счёт полиненасыщенных жирных кислот), не менее 50 г/день углеводов, минимум 1 литр жидкости. Подобный диетический режим обеспечивает основные потребности организма в макро- и микронутриентах [13]. Питание должно быть дробным и регулярным (каждые 3 часа) и оканчиваться за 1,5-2 часа до сна. Идеальным является снижение веса на 10-15% от исходного в течение первого года, 5-7% - в течение второго, а далее основное внимание уделяется удержанию достигнутого веса.

В последнее время популярны низкокалорийная и очень низкокалорийная диеты. Они позволяют добиться более быстрой потери массы тела, однако не способствуют удержанию достигнутого результата и могут спровоцировать электролитные и метаболические нарушения. Пища должна содержать большое количество клетчатки в виде овощей и фруктов. Надо отметить, что голодание не является рекомендуемым методом лечения ожирения, так как способствует повышению риска сердечно-сосудистой заболеваний и смерти. Необходимо употреблять в пищу продукты, богатые витаминами группы В, Е и С, потребность в которых возрастает при МС. Больным с АГ следует ограничить поваренную соль до 3-5 г/сутки.

Лицам, страдающим МС, нужен более строгий подход при подборе продуктов в рационе питания, поскольку необходимо учитывать их гликемический индекс - способность вызывать повышение уровня глюкозы: он тем выше, чем выше гипергликемия, вызываемая расщеплением углеводов. К использованию рекомендуются продукты с гликемическим индексом не более 50 [5].

Программа физических занятий должна быть составлена после обследования сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Режим занятий: 3-4 раза в неделю по 30-60 минут, при доступе свежего воздуха, регулярно. Лучший вид упражнений - аэробные изотонические. Столь популярные занятия с отягощениями носят лишь вспомогательный характер. Предпочтительнее использовать динамические нагрузки: ходьбу, плавание, езду на велосипеде, ходьбу на лыжах.

В медикаментозном лечении ожирения используются два препарата: сибутрамин и орлистат. Препараты применяются в сочетании с гипокалорийной диетой, а при тяжёлых случаях ожирения могут назначаться совместно. Сибутрамин стимулирует чувство насыщения и повышает уровень метаболизма в тканях. Орлистат способствует уменьшению всасывания пищевых жиров в кишечнике.

Хирургическое лечение ожирения - так называемая бариатрическая хирургия - может проводиться при повышении ИМТ более 40 кг/м2. К хирургическим методам относят рестриктивные операции на желудке, шунтирование части тонкой кишки и комбинированные операции. Операции проводятся лапароскопически и требуют специализированных стационаров и больших материальных затрат. Операции позволяют, в ряде случаев, снизить вес до 50% от исходного и оказывают благоприятное влияние на течение СД, АГ, сердечной недостаточности, дислипидемии и обмен мочевой кислоты.

НТГ и даже ГИ требуют агрессивной тактики лечения [1]. Это диктуется появлением осложнений уже на стадии НТГ. В настоящее время при лечении МС используются препараты двух групп, снижающие ИР: бигуаниды и тиазолидиндионы. Бигуаниды, представителем которых является метформин, являются препаратами первого ряда. Обладая комплексным действием, препараты способствуют снижению массы тела и повышают чувствительность тканей к инсулину. По результатам проспективного исследования UKPDS, метформин снижает риск развития смертности от СД на 42%, от инсульта - на 41%.

Тиазолидиндионы представлены препаратами пиоглитазон и зиглитазон. Особенностью этих лекарственных средств является их действие только в условиях присутствия эндогенного инсулина. Препараты усиливают захват глюкозы периферическими тканями. При недостаточном гипогликемическом действии бигуанидов в лечение должны быть включены ингибиторы a-глюкозидаз (препарат акарбоза). Эффект снижения массы тела и постпрандиальной гликемии при применении акарбозы обусловлен препятствием всасыванию простых углеводов в тонком кишечнике.

В случае, когда не удаётся достичь достаточного гипогликемического контроля, используются препараты сульфанилмочевины. Они не назначаются при НТГ и могут вызывать гипогликемические состояния. Хорошо сочетаются с бигуанидами. В последнее время на смену глибенкламиду пришли препараты нового поколения: гликлазид и глимеприл, практически не вызывающие гипогликемию и принимающиеся один раз в день. Инсулинотерапия у больных с МС должна назначаться как можно позже. Предпочтительна комбинация инсулинов с бигуанидами.

При выборе антигипертензивных лекарственных средств при МС необходимо принимать во внимание их влияние на липидный и углеводный обмен (табл. 3, 4). Нередко в лечении АГ при МС предпочтение отдаётся ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Это связано с целым рядом доказанных положительных влияний на патогенетические механизмы МС: снижение ИР, вазопротекторное и нефропротекторное действие, коррекция эндотелиальной дисфункции, а так же отсутствие отрицательного влияния на жировой обмен. Особое место в лечении занимает ТЕНЗИОМИН (каптоприл) - гипотензивное средство (ингибитор ангиотензинконвертирующего фермента). При непереносимости ингибиторов АПФ назначаются препараты блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов.

После многолетних исследований эффективности и безопасности антагонистов кальция получены доказательства снижения риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне лечения АГ этими препаратами. Предпочтение следует отдавать недигидропиридиновым и дигидропиридиновым препаратам длительного действия, например КОРДАФЛЕКС (нифедипин) антиангинальное, гипотензивное средство (антагонист кальция) [1].

Влияние нифедипина на скорость потребления глюкозы периферическими тканями (AUC внутривенного теста на толерантность к глюкозе)

Влияние 12-недельной терапии нифедипином на холестерин плазмы крови

Применение тиазидных и нетиазидных диуретиков также было ограничено из-за снижения ими чувствительности периферических тканей к действию инсулина, развития ГИ и неблагоприятного влияния на жировой обмен. Проблема была решена с появлением препарата индапамид, сочетающего в себе свойства диуретика и вазодилататора, не оказывающего отрицательного действия на жировой и углеводный обмен и не ухудшающего почечную гемодинамику.

Бета-блокаторы и диуретики усиливают инсулинорезистентность, усугубляя метаболические нарушения у пациентов с артериальной гипертензией

Таблица 3

Влияние антигипертензивных препаратов на липидный обмен [8]

Класс препаратов	Общий холестерин	Холестерин ЛПНП	Холестерин ЛПВП	ТГ
Диуретики: тиазидные петлевые спиронолактон	> = >	> = >	= = =	> = >
b-адреноблокаторы: сеселективные селективные с внутрисимпатомиметической активностью	= = =	= = =	< = =	> = =
Антагонисты кальция	=	=	=	=
Ингибиторы АПФ	=	=	=	=
a1-адреноблокаторы	<	<	>	<

Примечание: здесь и далее > – повышается, < – снижается,  = – не изменяется.

Использование b-адреноблокаторов у больных МС длительное время было ограничено их отрицательным влиянием на углеводный и жировой обмен. Однако препараты данной группы имеют патогенетические преимущества ввиду сопутствующей МС гиперсимпатикотонии. Результаты исследования UKPDS и ряда других доказали отсутствие вышеуказанных побочных эффектов и хорошую эффективность при применении высокоселективных b-адреноблокаторов в составе комплексной терапии в малых дозах.

Препаратами первого ряда в лечении дислипидемии у больных являются статины. Они назначаются при высоком уровне общего холестерина и холестерина ЛПНП. При повышении содержания в крови ТГ препаратами выбора являются никотиновая кислота и фибраты. Исследования DAIS и VA HIT доказали положительное влияние фибратов на сердечно-сосудистый риск у больных СД второго типа [1].

Таблица 4

Влияние антигипертензивных препаратов на углеводный обмен [8]

Класс препаратов	Ось «глюкоза инсулин»	Чувствии- тельность к инсулину	Толерантность к глюкозе
Тиазидные диуретики	Прямое < высвобождения инсулина; снижение уровня калия и ингибирование секреции инсулина;  < внутриклеточного транспорта глюкозы	<	<
b-адрено- блокаторы	< секрецию инсулина путём блокады b-адренорецепторов и ингибирования a2- адренорецепторов; чувствительность к инсулину; при гипогликемии: эффекты блокады b-адренорецепторов и катехоломиновый ответ	<	<
Антагонисты кальция	чувствительность к инсулину	=	=
Ингибиторы АПФ	чувствительность к инсулину; a2-адреноблокаторы < секрецию инсулина; селективные a1-адреноблокаторы не влияют на секрецию инсулина	>	>
a1-адрено- блокаторы	Фармакологические дозы: < транспорт Са в клетку с нарушением высвобождения инсулина; терапевтические дозы не влияют на метаболизм глюкозы	>	>

В последние годы возрос интерес к физиотерапевтическим методам лечения МС. Это связано, с одной стороны, с разработкой новых физиотерапевтических аппаратов, а с другой - с появлением новых методик воздействия. Физиотерапевтическое лечение является доступным и физиологичным методом воздействия на весь организм. Такие свойства как способность к формированию компенсаторно-приспособительных реакций, отсутствие токсичности и аллергизации организма, практическое отсутствие побочных реакций и длительное последействие в совокупности с хорошей совместимостью с другими методами лечения обусловили применение физиотерапевтических методик в лечении больных с МС.

Минеральные воды используются преимущественно при заболевании органов пищеварения. Однако эффекты их воздействия распространяются и на углеводный обмен. В частности получены данные, что применение гидрокарбонатно-хлоридной натриевой воды с минерализацией 10-14 г/л у больных с МС повышает чувствительности периферических тканей к действию инсулина на стадии НТГ [20].

Лечение больных с МС методом иглорефлексотерапии оказывает влияние на патогенетические звенья в его развитии: восстанавливает баланс глюкоза/инсулин, нормализует углеводный и жировой обменов, снижает АД, уровень гормонов щитовидной железы; последнее объясняется снижением симпатического влияния на их продукцию [16].

В лечении больных с МС используются методики фототерапии: внутривенное лазерное облучение крови и накожное воздействие видимым некогерентным поляризованным светом (аппарат Биоптрон-2, Швейцария) [4]. Первая методика доказала свою эффективность при лечении больных с преобладанием в клинике нарушений реологии и микроциркуляции, особенно у пожилых больных. Вторая методика, а также их комплексное воздействие оказывают значительное положительное влияние на метаболические сдвиги: нормализуют жировой и углеводный обмен, периферическое тканевое кровообращение и нормализуют дисбаланс симпатической и парасимпатической нервных систем.

Метод общей магнитотерапии внедрён в практику в последние десятилетия. Общие магнитные поля способны оказать спазмолитический, антигипертензивный и гипокоагуляционный эффект. Опыт применения многокурсовой общей магнитотерапии у больных с МС открывает перед врачом и пациентом возможности снижения дозы антигипертензивных препаратов [19]. Отмечено положительное влияние метода на показатели жирового обмена и состояние вегетативной НС.

Доказали положительное влияние на многие компоненты МС микроволновая терапия и лазеротерапия [7]. Известно множество эффективных физиотерапевтических методик для лечения ожирения, АГ и СД. Использование их у больных с МС откроет новые возможности в лечении данного заболевания.

Таким образом, лежащая в основе МС ИР связывает воедино патогенетические звенья атерогенной направленности или приводит к их возникновению. Разработаны чёткие критерии МС, и имеется достаточное количество методов диагностики ИР на ранних этапах её развития. Основной задачей лечения МС является необходимость учёта и коррекции всего спектра имеющихся метаболических нарушений. В связи с этим, поиск методов и подходов к лечению больных с МС является приоритетной задачей клинической медицины.

Заключение

Согласно данным ВОЗ число больных с инсулинорезистентным синдромом, имеющих высокий риск развития сахарного диабета 2-го типы составляет в Европе 40-60 миллионов человек. В индустриальных странах распространённость МС среди населения старше 30 лет составляет 10-20 %, в США — 25 %. Ранее считалось, что метаболический синдром это удел людей среднего возраста и, преимущественно, женщин, обычно его частота возрастает в менопаузальном периоде. Однако проведённые под эгидой Американской Ассоциации Диабета обследование свидетельствует о том, что МС чаще встречается у мужчин, а также демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодёжи. Так по данным учёных из University of Washington (Seattle) в период с 1994 по 2000 год частота встречаемости МС среди подростков возросла с 4.2 до 6,4 процентов. В общенациональных масштабах количество подростков и молодых людей, страдающих МС, оценивается в более чем 2 миллиона.

МКВС может быть генетически детерминирован, его развитию способствуют избыточное по калорийности питание, гиподинамия, некоторые заболевания или прием препаратов-антагонистов инсулина. Генетическая природа подтверждается результатами клинических исследований на однояйцовых близнецах и преобладанием МКВС в определенных этнических группах, например у жителей Индии.

Будущие исследования определят, является ли МКВС следствием общего генного дефекта с различными фенотипическими проявлениями или это комбинация дефектов нескольких генов. У лиц с превышением идеальной массы тела на 40 % опосредованная инсулином утилизация глюкозы снижается на 30-40 %.

МС относится к наиболее актуальным проблемам современной медицины. Поскольку его возникновение, во-многом, зависит от здорового образа жизни, то он является предметом нового направления в психологии - психологии здоровья. Здоровый образ жизни включает рациональное питание, поддержание нормальной массы тела, регулярная и соответствующая возрасту физическая активность и неприятие табакокурения.

Литература

1. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. // Лечащий врач. - 2003. - № 10. - С. 24-28.

2. Байрамчуков Ф.Н., Булгакова А.Д., Куреленкова М.Е. и др. // Терапевтический архив.- 2002.- № 12.- С. 24-26.

3. Баллюзек М.Ф. Возрастные особенности течения, надьювантная фототерапия сердечно-сосудистого метаболического синдрома: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- СПб., 2002.

4. Беляков Н.А., Мазуров В.И., Чубриева С.Ю. // Эфферентная терапия.- 2000.- № 2.- С. 3-15.

5. Броновец И.Н. // Здравоохранение.- 2003.- № 6.- С. 36-40.

6. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н., Кондратова И.В. // Русский медицинский журнал.- 2003.- № 5.- С. 258-262.

7. Золотухина Е.И., Улащик В.С., Подобед В.М. и др. // International Journal on Immunoreabilitation. Выпуск «Физиология и патология иммунной системы».- Февраль 2004.- Т. 6, № 1.- С. 121.

8. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в вопросах и ответах.- М., 2002.

9. Казека Г.Р. Метаболический синдром.- Новосибирск, 2000.

10. Кононенко И.В., Суркова Е.В., Анциферов М.Б. // Проблемы эндокринологии.- 1999.- № 2.- С. 36-41.

11. Критерии диагностики нарушения углеводного обмена. Инструкция по применению.- Минск, 2002.

12. Лифшиц Г.И., Николаев К.Ю., Отева Э.А. и др. // Терапевтический архив.- 2000.- № 12.- С. 10-13.

13. Мадянов И.В., Балаболкин М.И., Григорьев А.А. и др. // Проблемы эндокринологии.- 1997.- № 6.- С. 30-32.

14. Мамедов М.Н., Метельская В.А., Петрова Н.В. // Кардиология.- 2000.- № 2.- С. 83-89.

15. Метельская В.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2003.- № 2.- С. 16-19.

16. Мин Л., Гончарова А.Г. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1999.- № 6.- С. 39-40.

17. Мохорт Т.В., Холодова Е.А. Современные методы лечения сахарного диабета 2 типа.- Минск, 2002.

18. Перова Н.В., Метельская В.А., Мамедов М.Н. и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2001.- 1.- С. 19-31.

19. Подобед В.М. // Средства медицинской электроники и новые медицинские технологии: Материалы международной научно-технической конференции.- Минск, 2003.- С. 276-278.

20. Полушина Н.Д., Ботвинева Л.А., Фролков В.К. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1999.- № 6.- С. 16-19.