Реферат: Лечение бронхиальной астмы
Иногда у больных с астматическим статусом возникает дыхательная недостаточность. Ее клиническими признаками и симптомами являются ослабление или отсутствие дыхательных шумов, резко выраженная ретракция и использование дополнительных дыхательных мышц, цианоз при вдыхании 40 % кислорода, угнетение сознания, сниженная реакция на боль и недостаточный тонус скелетной мускулатуры. Окончательным критерием несостоятельности дыхания служит уровень газов артериальной крови, которые должны часто контролироваться у ребенка с дыхательным дистрессом. Дыхательная недостаточность может определяться как Р02 менее 50 мм рт.ст. при вдыхании 100 % кислорода или как Рс02 более 50 мм рт.ст. В случае быстрого возрастания РС02 (например, с 35 до 40 мм рт.ст. за 1 час) у ребенка, который получает оптимальную терапию и дышит с большим трудом, определяется дыхательная недостаточность и проводится соответствующее лечение.
Хотя дыхательную недостаточность у некоторых детей можно лечить с помощью внутривенного изопротеренола, это не исключает необходимости назотрахеальной или эндотрахеальной интубации и вспомогательной вентиляции. Внутривенное введение изопротеренола не следует использовать у детей старше 14 лет ввиду повышенной частоты аритмии у подростков. Следует всегда иметь наготове второй венозный доступ, так как резкое прекращение капельного введения изопротеренола может вызвать быстрое возникновение бронхоспазма.
Длительную инфузию изопротеренола начинают в том случае, если РС02 быстро возрастает, но не превышает 55 мм рт.ст., Р02 артериальной крови составляет более 60 мм рт.ст. при вдыхании кислорода и на ЭКГ отсутствуют признаки ишемии миокарда. Начальная доза препарата составляет 0,1 мкг/кг в минуту при постоянной инфузии; она повышается на 0,1 мкг/кг в минуту каждые 15 минут до получения удовлетворительной реакции на лечение или до тех пор, пока частота сердечных сокращений не превысит 200 уд/мин (у детей постарше — 180 уд/мин), пока не возникнет аритмия или не появятся другие признаки интоксикации, такие как загрудинная боль или ишемические изменения на ЭКГ. Через несколько часов капельное внутривенное введение постепенно замедляется (в течение 24—30 часов). Возникновение бронхоспазма после прекращения инфузии наблюдается часто и устраняется путем возобновления вливания с прежней скоростью. Изопротеренол может быть дан в виде смеси, приготавливаемой путем добавления 0,5 или 1 мг препарата к 50 мл 5 % декстрозы в воде (D5W), что обеспечивает дозу в 10 или 20 мкг/мл соответственно. Изопротеренол используется только персоналом, имеющим достаточный опыт его применения в условиях отделения интенсивной терапии. Если перевод больного в блок интенсивной терапии по каким-либо причинам задерживается, то начальное лечение может быть проведено в отделении неотложной помощи, но лишь при непрерывном кардиомониторинге и постоянной инфузии. Для ведения таких больных необходимо установление внутриартериального катетера или постоянное присутствие кого-либо из опытного персонала для получения артериальной крови с целью исследования ее газового состава.
У каждого ребенка с нарастающим Рс02, несмотря на внутривенное введение изопротеренола или с РС02 более 55 мм рт.ст. или же с Р02 менее 50 мм рт.ст., при вдыхании 100 % кислорода следует начать вспомогательную вентиляцию. Хотя пероральная интубация трахеи вполне возможна, предпочтительно использование назотрахеальной интубации и 100 % кислорода. Этот метод является более безопасным и удобным для больного. Ввиду быстро меняющейся эластичности легких предпочтительно применение объемного респиратора. Следует использовать начальный дыхательный объем в 10 мл/кг при меньшей скорости потока (по сравнению с доинтубационной скоростью), что обеспечивает достаточную длительность выдоха. Если имеет место перенапряжение правого желудочка, низкое пульсовое давление или сниженный диурез, следует установить катетер Сван-Ганца. Для седатации больного может быть дан диазепам, а для мышечной релаксации бромид панкурониума. Эти препараты помогают обеспечить синхронизацию дыхания при искусственной вентиляции.
4. Лечение осложнений
У 10 % детей, госпитализированных по поводу астмы, возникают ателектазы, а у 5 % пневмомедиастинум. Лечение этих осложнений должно быть консервативным; обычно они устраняются с помощью медикаментозной терапии. При устранении ателектазов целесообразны перкуссия и постуральный дренаж. Пневмомедиастинальный воздух рассасывается в течение 7— 10 дней.
Пневмоторакс у детей с астмой наблюдается редко. Небольшой пневмоторакс вызывает минимальные нарушения дыхания. При большом или напряженном пневмотораксе развивается выраженный респираторный дистресс. Небольшой пневмоторакс может лечиться консервативно и часто отвечает на лечение астмы. Большой или напряженный пневмоторакс требует применения грудного дренажа.
5. Лечение хронической астмы
Прежде всего, следует попытаться определить факторы окружающей среды, способные спровоцировать приступ астмы. К ним относят следующее: аллергены, такие как перхоть или шерсть животных, цветочная пыльца, домашняя пыль, плесень и пищевые продукты; раздражители, например дым, резкие духи и различные аэрозольные продукты; климатические факторы. Когда провоцирующий фактор установлен, его устранение может излечить ребенка от астмы.
Чаще же врачу не удается идентифицировать подобный фактор, поэтому он вынужден прибегать к лекарственной терапии для контроля астмы. При амбулаторном лечении хронически астмы используется, прежде всего, пероральный теофиллин. Этот препарат доступен в различных лекарственных формах. 1 зависимости от выбранной формы теофиллина и особенностей его клиренса у того или иного больного препарат может применяться каждые 6, 8 или 12 часов. Длительно действующие препараты, даваемые каждые 8 или 12 часов, уменьшают колебания сывороточной концентрации; кроме того, они удобны для больного. Дети с быстрым клиренсом теофиллина получают препараты пролонгированного действия каждые 8 часов. Некоторые из этих препаратов могут распыляться на пищу, что многие дети находят более приятным по сравнению с жидкими формами теофиллина. Начальная доза для большинства детей составляет 20 мг/кг в день (5 мг/кг на дозу); препарат дают каждые 6 часов. Если применяется длительно действующий теофиллин, его суточная дозировка остается прежней, но количество препарата на одну дозу рассчитывается в соответствии с частотой его применения. В зависимости от индивидуальных особенностей метаболизма теофиллина для поддержания его сывороточной концентрации в пределах 10—20 мкг/мл могут потребоваться более (или менее) высокие дозы препарата.
В случае недостаточной эффективности теофиллина дополнительно назначаются В2-адренергические препараты (метапротеренол, тербуталин, альбутерол). В педиатрической практике чаше всего используется метапротеренол. Он выпускается в жидкой форме (10 мг/5 мл) и в виде таблеток (по 10 и 20 мг). Его доза составляет 10 мг для детей от 6 до 9 лет или весящих менее 27 кг и 20 мг — для детей старше 9 лет или весящих более 27 кг; препарат дают 3—4 раза в день. Точная дозировка препарата для детей до 6 лет не установлена, однако дозы в 1,3—2,6 мг/кг в день обычно хорошо переносятся. Тербуталин выпускается в таблетках по 2,5 и 5 мг. Детям от 12 до 15 лет назначаются таблетки по 2,5 мг 3 раза в день. Доза для подростков старше 15 лет составляет 5 мг 3 раза в день с 6-часовыми перерывами (в дневное время). Назначение таблеток тербуталина детям до 12 лет в настоящее время не рекомендуется. Альбутерол выпускается в таблетках по 2 и 4 мг. Начальная доза для детей 6—12 лет составляет 2 мг 3 или 4 раза в день, а для детей старше 12 лет 2 или 4 мг 3 или 4 раза в день. Альбутерол не рекомендуется детям до 6-летнего возраста. Если у больных, получающих р2адренергические препараты, возникает тахикардия, нервозность, тремор, пальпитация или тошнота, то дозу следует снизить.
При лечении нетяжелой хронической астмы весьма эффективны аэрозоли, такие как метапротеренол и альбутерол. Применение одного из этих препаратов 3 или 4 раза в день может быть вполне достаточным для контроля симптомов заболевания. Аэрозольные адренергетики особенно рекомендуются детям с бронхоспазмом, вызываемым физической нагрузкой. Две ингаляции аэрозоля могут обеспечить большее расширение бронхов при меньших побочных эффектах, чем пероральные формы тех же препаратов. Ввиду того, что ингаляторы с установленной дозировкой часто используются неправильно, необходимо проинструктировать больных в этом отношении. Кроме того, и больные дети, и их родители должны знать о вреде злоупотребления этими аэрозольными препаратами.
Другим препаратом, применяемым при лечении хронической астмы, является хромогликат натрия. Он используется в виде вдыхаемого порошка, мелкораспыляемого раствора или в ингаляторах с дозируемыми агентами. Он препятствует высвобождению медиаторов из тучных клеток и (при использовании на регулярной основе, является профилактическим средством; он не оказывает бронхорасширяющего действия во время астматического приступа.
Больные с хронической астмой редко нуждаются в кортикостероидах. Однако при наличии у больного хронических необъяснимых симптомов — может быть показано длительное использование пероральных (преднизолон) или аэрозольных (беклометазон) кортикостероидов. Лечение начинают с беклометазона, поскольку его применение сопряжено с меньшими побочными эффектами (в сравнении с пероральными препаратами). Преднизолон резервируется для пациентов с более необъяснимыми симптомами и назначается преимущественно в дозах, принимаемых через день. В любом случае астмы, трудно поддающейся лечению (особенно у ребенка, которому может быть показано длительное применение стероидов), следует проконсультироваться с аллергологом.
6. Лечение бронхиолита
Лечение бронхиолита носит, прежде всего, поддерживающий характер и должно основываться на клинической оценке состояния ребенка. Младенец с умеренно выраженным бронхиолитом (подвижный, способный играть, не отказывающийся от кормления, с хорошей гидратацией, с частотой дыхания менее 50/мин и без межреберной ретракции) при отсутствии значительного фонового заболевания, такого как БЛД или врожденный порок сердца, может лечиться консервативно как амбулаторный больной при условии тщательного наблюдения, а также частого и дробного кормления. Остальные дети с бронхиолитом (практически все) находятся в состоянии гипоксии, особенно во время сна.
Следовательно, наиболее важным лечением при бронхиолите является вдыхание увлажненного кислорода (FI02 от 28 до 40 %). Кислород следует давать через маску, с помощью "капюшона" или тента, поскольку использование носового дренажа может вызвать рефлекторную бронхоконстрикцию. При мониторинге у больных с умеренно выраженным или тяжелым респираторным дистрессом (частота дыхания более 60/мин) целесообразно исследование газов артериальной крови. Использование лечебного "тумана" оказалось неэффективным, так как нижние дыхательные пути остаются практически недостижимыми для влаги и бронхиальные секреты не увлажняются.
У многих детей с бронхиолитом отмечается дегидратация в связи с недостаточным потреблением жидкости при повышенной работе дыхания и с незаметной потерей влаги через легкие. Этим детям вводятся внутривенные жидкости, однако следует помнить, что при слишком активной гидратации возможно развитие легочного отека. Гидратация, количественно превышающая заместительный и поддерживающий объемы жидкости, не является необходимой.
Рутинное применение антибиотиков при бронхиолите не оправдало себя. Если ребенок безнадежно болен или его состояние резко ухудшилось, следует подумать о присоединении бактериальной инфекции к вирусной. В такой ситуации могут оказаться полезными антибиотики широкого спектра действия, такие как ампициллин. До назначения антибиотика проводится исследование трахеальных секретов с их окрашиванием по Граму, а также посев мокроты и крови. Как было показано в последнее время, применение рибавирина снижает заболеваемость и смертность вследствие РСВ-инфекции.
Применение кортикостероидов при бронхиолите исследовалось достаточно широко, однако не было отмечено какого-либо влияния этих препаратов на течение заболевания.
Следует избегать применения седативных препаратов ввиду их депрессивного влияния на дыхательный центр. При сильном возбуждении ребенка, находящегося под тщательным врачебным контролем, возможно использование хлоралгидрата (10-20 мг/кг на одну дозу каждые 6—8 часов).
Терапия бронходилататорами у младенцев с бронхиолитом противопоказана. Поскольку у многих детей с бронхиолитом развивается астма, целесообразно применение аэрозольного изоэтарина (0,25 мл 1 % раствора, разведенного в 2 мл физиологического раствора) или подкожное введение адреналина 1:1000 (0,01 мл/кг). Если отмечается положительная реакция больного, то это указывает на наличие обратимого бронхоспаз-ма; такой ребенок должен тщательно наблюдаться ввиду возможных эпизодов затрудненного (свистящего) дыхания. Хотя эффективность теофиллина у детей с бронхиолитом не доказана, препараты могут быть полезными в начальной дозе 3— 5 мг/кг у детей с положительной реакцией на адреналин. Дозы могут корректироваться с целью получения терапевтической концентрации препарата в 10—20 мк/мл. У младенцев до 6-месячного возраста необходим тщательный контроль концентрации теофиллина в крови.
Амбулаторное ведение ребенка с бронхиолитом возможно в том случае, если у него отсутствуют признаки дегидратации, если он потребляет достаточное количество жидкости, выглядит спокойным и не имеет цианоза и явных признаков респираторного дистресса (частота дыхания менее 60/мин). Поскольку гипоксия часто имеет место у детей с бронхиолитом, в большинстве случаев проводится исследование газов крови. Дети, потребляющие недостаточное количество жидкости, у которых наблюдаются эпизоды апноэ (или они имеются в анамнезе) и (или) признаки респираторного дистресса, должны быть госпитализированы. Иногда у детей с тяжелым бронхиолитом развивается дыхательная недостаточность. Такие дети, а также дети с частыми эпизодами апноэ нередко нуждаются в эндотрахеальной или назотрахеальной интубации для вспомогательной вентиляции. Младенцы с прошлым анамнезом респираторного дистресс-синдрома и последующей БЛД, у которых развивается бронхиолит, нуждаются в тщательном наблюдении и, как правило, госпитализируются.
Ребенок госпитализируется и в том случае, если адекватное наблюдение и надлежащий уход за ним в домашних условиях представляются маловероятными или если беспокойство родителей о состоянии ребенка выходит за разумные пределы. Когда дети с нетяжелым бронхиолитом выписываются из отделения, их родители должны получить подробные инструкции в отношении оценки состояния дегидратации и выявления возможных симптомов респираторного дистресса. Все такие дети должны быть повторно осмотрены через 12—24 часа после их поступления в отделение неотложной помощи.
7. Лечение бронхолегочной дисплазии
БЛД является хроническим заболеванием легких, которое способствует частому поступлению младенцев в отделение неотложной помощи, а также повторной госпитализации по поводу нарастающего респираторного дистресса и повышения потребности в кислороде. Подобные эпизоды обычно провоцируются нетяжелой вирусной инфекцией. У таких детей часто наблюдается затрудненное дыхание, требующее применения селективных р2-агонистов и теофиллина. Поскольку часто это младенцы до 6-месячного возраста с небольшой массой тела, особое внимание следует уделить дозировке назначаемого им теофиллина. Ввиду отсутствия данных о фармакокинетике теофиллина у младенцев с БЛД необходим тщательный контроль плазменного уровня теофиллина. Многие дети с БЛД постоянно получают теофиллин в связи с гиперреактивностью дыхательных путей. Это следует иметь в виду, в случае нарастания дыхательного дистресса и возникновения необходимости в остром лечении теофиллином.
Нередко дети с БЛД хронически получают терапию диуретиками для уменьшения легочного отека, обусловленного повышенной проницаемостью легочных капилляров. Ребенку с БЛД и без признаков вирусного заболевания, но с затрудненным (свистящим) дыханием (особенно в случае предшествующей терапии диуретиками) можно назначить фуросемид в дозе 1 мг/кг для уменьшения респираторных затруднений, возможно, обусловленных отеком легких. Фуросемид показан также детям с вирусной инфекцией и свистящим дыханием, которые не поддаются лечению бронходилататорами. Проводится исследование электролитов, особенно у детей, получавших диуретики.
Применение кортикостероидов у детей с БЛД, зависимых от респиратора, получило противоречивую оценку. По данным ряда исследований, их использование благоприятно сказывается на легочной функции и облегчает отвыкание детей от респиратора. Применение кортикостероидов у больных с БЛД в отделениях неотложной помощи резервируется для детей с повторными эпизодами затрудненного дыхания вследствие гиперреактивности дыхательных путей, у которых предполагается наличие астмы.
Использование антибиотиков при лечении респираторной инфекции у детей с БЛД не оправдывает себя, если только речь не идет о бактериальной пневмонии. Следовательно, профилактическое назначение антибиотиков при вирусной инфекции у детей с БЛД не показано.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
