Реферат: Комплексна характеристика гломерулонефриту у війскослужбовців з оцінкою його розповсюдженості, ефективності лікування та прогнозу
Клінічна характеристика хворих на ГГН. З СС ГГН встановлено у 153 пацієнтів, переважну кількість яких становили особи до 20 та 30 років (n=150); із НС ГГН був у 16 пацієнтів, з них у 15 у віці до 30 років. У старших вікових групах ГГН розвивався значно рідше. Початок захворювання на ГГН асоціювався у пацієнтів із різноманітними хворобами та станами, але у 28 із 153 (18,3%) хворих на ГГН, СС та у 3 (19±10%) з НС встановити причину захворювання було неможливо, і вона позначена як невідома (рис. 1).
СС (ВСС-140, ОФ-13) НС (ВСС-12, ОФ-4)
Рис. 1. Причини розвитку ГГН у військових різних рангів
Таким чином, найчастіше причинами розвитку ГГН серед військовослужбовців є вірусні захворювання (49 з 169 – 26,9%), переохолодження (40 з 169 – 23,07%) та хвороби стрептококової природи (28 з 169 – 16,5%).
Рис. 2. Частота перших проявів ГГН з різними клінічними варіантами перебігу
У переважно більшості хворих перебіг хвороби зберігав вперше сформований синдром, частіше при ГГН з СС, у третини хворих в цій групі першим проявом хвороби був гострий нефритичний синдром, значно рідше він спостерігався при ГГН з НС (12±8%). Частота перших проявів ГГН з різними клінічними варіантами перебігу сумарно наведено на рис.2.
У переважно більшості хворих на ГГН виявлено фактор ризику у вигляді вогнищ хронічно нфекції. В осіб на ГГН, СС цей показник становив 61,43%, у пацієнтів на ГГН, НС – 88,8%. Частота хронічних вогнищ інфекції та їх характерстика показані на рис. 3.
Рис. 3. Частота хронічних вогнищ інфекцій у пацієнтів на ГГН з різними варіантами клінічного перебігу
Хронічні вогнища нфекції як фактор ризику хвороби нирок частіше зустрічалися в групі хворих на ГГН з НС, тлом розвитку якого також частіше були хвороби легенів та ЛОР - органів.
У всіх хворих на ГГН, незалежно від клінічного варіанта хвороби, були нормальними показники загального аналізу крові та функціонального стану нирок (рівень креатиніну крові, сечовини, ШКФ).
Прижиттєва нефробіопсія не проводилась жодному хворому на ГГН з сечовим варіантом, але виконана для остаточної верифікації діагнозу трьом (19±10%) з 16 на ГГН з нефротичним варіантом. У всіх хворих виявлений дифузний ексудативний проліферативний ГН.
Клінічна характеристика хворих на ХГН. Усього обстежено 158 хворих на ХГН, з них з НС – 29, з СС 129. Серед хворих на ХГН без АГ було 75 (18 з НС та 57 із СС), синдром АГ встановлено у 63 хворих без порушення функціонального стану нирок (з НС у 11 пацієнтів та із СС у 52). У 20 хворих із СС встановлена ХНН. Переважна кількість хворих на ХГН з СС та НС спостерігалась у віці до 30 років (n=83). У 42 ВСС виявлений ХГН, серед них у 13 – ти ХГН маніфестував НС під час служби в армії. З 29 осіб, хворих на ХГН, СС, 24 призвані до лав Збройних Сил хворими на ХГН, з яких шість мали легкий ступінь АГ, початок захворювання не встановлено. Початок захворювання на ХГН асоціювався у пацієнтів з різноманітними хворобами та станами, але у 50 (38,8%) хворих на ХГН із СС та у 13 (45±9%) з НС встановити причину захворювання було неможливо і вона позначена як невідома. Таким чином, найчастіше причинами розвитку ХГН серед військовослужбовців є вірусн захворювання (45 із 158 (28,5%), переохолодження (23 із 158 (14,6%) та ангіна (18 із 158 (11,4%). У половини пацієнтів не вдалось ідентифікувати причину хвороби.
На час обстеження хворих на ХГН, СС з тривалістю захворювання до одного року було 24 особи, серед них у догіпертензивній стадії – 14 осіб, у гіпертензивній – 9 та з ХНН – одна особа. Хворих з тривалістю ХГН, СС до 5 років у догіпертензивній стадії (39 хворих – 72,2%) було відносно більше, ніж у гіпертензивній, особливо в стад ХНН, в яких переважали хворі з тривалістю ХГН понад 5 років (відповідно 25 48% і 4 – 20%). Усі пацієнти з тривалістю хвороби до одного року були ВСС.
У переважно більшості хворих на ХГН, СС початок хвороби проявлявся СС. У 17,83% хворих ц групи першим проявом хвороби був гострий нефритичний синдром, який дещо рідше спостерігався при ХГН із НС. У групі хворих на ХГН, НС в 42% випадків захворювання розпочиналося із СС, але в подальшому відбулась трансформація в НС (82±12%, n=9) на тлі ГРВІ, ще у двох хворих – після пневмонії. Дещо частіше у хворих з сечовим варіантом перебігу ХГН (9,4%, n=11), ніж у хворих із НС (8±5%, n=2) в дебюті хвороби спостерігалась макрогематурія.
У більшост хворих на ХГН виявлено вогнища хронічної інфекції: в осіб з ХГН, СС цей показник склав 51,93%, з ХГН, НС – у 59±9%.
Прижиттєва нефробіопсія виконана у 9 із 109 пацієнтів на ХГН, СС без порушення функціонального стану нирок (8,25%), з них у 8 хворих без АГ. З 29 хворих на ХГН, НС біопсія нирки виконана у 21 особи (72,1±8%).
Таким чином, метод обстеження, який остаточно верифікує діагноз ГН, був застосований у хворих військовослужбовців лише у 10,1% випадків, переважно у пацієнтів із нефротичним варіантом захворювання. За результатами морфологічних досліджень встановлено переважання мезангіопроліферативного ГН (МПГН), що становить, за нашими даними, 63±3%. Окрім цього, для всіх морфологічних типів ГН характерна наявність тубуло-інтерстиціальних змін (97±3% випадків).
Враховуючи сучасні класифікаційні тенденції, нами у 143 із 158 пацієнтів на ХГН з урахуванням клінічного варіанта перебігу захворювання були ретроспективно визначені ШКФ та стадія ХХН на момент обстеження в нефрологічній клініці. Дан про стадію ХХН за величиною ШКФ наведені в табл. 1.
Таблиця 1
Стадії ХХН у хворих на ХГН з різними клінічними варіантами ХГН
| Синдром | І | ІІ | ІІІ | ІV | V |
|
Сечовий n=117(81,8%) |
62 (52,9%) | 25 (21,4%) | 10 (8,6%) | 14 (11,9%) | 6 (5,2%) |
| Нефротичний n=26 (18,2%) | 20 (77±8%) | 5 (19±8%) | 1 (4±4%) | - | - |
| ШКФ, мл/хв | >90 | 89–60 | 59–30 | 29–15 | <15 |
Нами були зіставлені клінічні діагнози ХГН у обстежених хворих з отриманими даними про стадію ХХН за даними обчисленої ШКФ. У хворих на ХГН із СС це зіставлення виглядає так: в догіпертензивній стадії ХГН у всіх 48 пацієнтів ШКФ була більше 90 мл/хв., з 49 пацієнтів з АГ у 14 осіб (29±7%) функція нирок була збереженою, у 25 пацієнтів (51±7%) спостерігалося помірне зниження ШКФ (II стадія ХХН), у 10 (20±6%) – III стадія ХХН; з 20 хворих на ХГН у стадії ХНН у 14 – ІV стадія ХХН (70±10%), у 6 – V стадія ХХН (30±10%).
Знайдена невідповідність визначення еволюційної стадії захворювання спонукала знайти критерії для більш точного визначення ступеня ХНН. Аналіз отриманих анамнестичних і клініко-лабораторних даних у хворих на ХГН, СС вказує, що значною мірою визначають стадію ХХН два фактори: тривалість хвороби та наявність системної АГ. Середня тривалість ХГН у догіпертензивній стад становила 2,3±0,2 року, при АГ – 5,6±0,6 року, в стадії ХНН – 8,4±1,4 року.
У 25 пацієнтів з АГ, в яких спостерігалась ІІ стадія ХХН, тривалість захворювання становила 7,3±1,1 роки, у 10 осіб з III стадією ХНН – 11,4±0,9 років. Таким чином, нами відмічена певна залежність стадії ХХН від тривалості хвороби. Збільшення тривалості ХГН узгоджувалося із формуванням АГ, яка справді може визначати клінічну стадійність перебігу цього захворювання.
Що стосується тривалості АГ, то у всіх пацієнтів з АГ в дебюті захворювання її середня тривалість становила 4,1±0,94 року, а у осіб з ХНН – 5,4±1,2 року (р>0,05). З 35 хворих, в яких постфактум було відмічено зменшення ШКФ, цей діапазон був значно звуженим, коливання рівня креатиніну були незначними і знаходились на вищому рівні кваліфікаційного критерію (0,129 – 0,136 ммоль/л).
З 20 хворих на ХГН, СС у стадії ХНН у 14 (70±10%) була ІV стадія ХХН, у шести (30±10%) – V стадія ХХН. Якщо клінічно у 18 хворих був встановлений І ступінь ХНН, двом – ІІ ступінь, то за даними ШКФ ступінь ниркової недостатності був вищим, хоча рівень креатиніну крові не перевищував рівня кваліфікаційного критерію.
Серед 26 обстежених хворих на ХГН, НС у 20 осіб функція нирок була збережена, у шести порушена. При ХГН без АГ у всіх 16 пацієнтів та у чотирьох хворих на ХГН з АГ ШКФ була більше 90 мл/хв (40±16%), ще у шести спостерігалося порушення нирково функції, у п’яти – помірне зниження ШКФ, ІІ стадія ХХН (50±17%), в одного початкова ниркова недостатність (10±10%).
У хворих на ХГН, НС без АГ тривалість захворювання в середньому становила 2,4±0,3 року, за наявності АГ – 1,9±0,1 року, причому у чотирьох хворих цієї групи з нормальними показниками азотовидільної функції нирок тривалість захворювання була від одного до двох років, ще у шести зі зменшенням ШКФ – від 3 до 10 років. Рівень креатиніну крові не перевищував 0,132 ммоль/л.
Враховуючи, що переважній більшості хворих на ХГН, НС виконана пункційна біопсія нирки, ми зіставили діагностовану клінічну стадію захворювання з виявленим на момент встановлення клінічного діагнозу морфологічним типом ХГН. У хворих без АГ встановлені такі морфологічні типи ГН: мінімальні зміни (МЗ), проліферативний ГН (ПГН), МПГН, мембранозний ГН (МГН), у хворих з АГ – мезангіокапілярний ГН (МкГН), фібропластичний ГН (ФГН), МПГН. У хворих без АГ були відсутн тубуло-інтерстиціальні зміни, або відмічались тубулярний компонент тубуло-інтерстиціальний компонент. У групі пацієнтів з АГ у всіх хворих були тубуло-інтерстиціальні і судинні зміни.
Таким чином, хворі на ХГН без АГ мали нормальні показники функції нирок, а хворі на ХГН з АГ являють неоднорідну групу за функціональним станом нирок. Визначення азотовидільної функції нирок за рівнями креатиніну та сечовини крові не відображає істинного функціонального стану нирок. Найбільш вагомо ступінь ХХН узгоджується з тривалістю захворювання та наявністю АГ, а також з морфологічним типом ХГН, ступенем вираженості тубуло-інтерстиціальних, судинних змін при будь-якому клінічному варіанті перебігу захворювання.
Отже, встановлення стадії ХХН за даними показника ШКФ точніше відображає глибину порушення функціонального стану нирок, що потребує проведення корекції дієти, лікувальних ренопротекторних заходів.
Результати експертної оцінки якості діагностики у військових госпіталях. До госпіталізації у військов госпіталі частина військовослужбовців проходила обстеження в лазаретах частин та в поліклініці. У спеціалізованому відділенні ГВКГ МО України для остаточно верифікації діагнозу, крім загальноприйнятих методів обстеження, хворим за показаннями виконувалися дослідження кислотно-лужного стану, вмісту електролітів, сечової кислоти в крові, екскреція ß-2 мікроглобуліну, оксалатів, уратів, альдостерону, катехоламінів, комп’ютерна томографія, ниркова ангіографія, біопсія нирки.
Переважна більшість пацієнтів, хворих на ГН, госпіталізовані в ГВКГ МО України вперше. Звертає на себе увагу, що розвиток НС у переважної більшості хворих був асоційований з ГН ще на догоспітальному етапі, і вони направлялись у стаціонар з метою лікування. Виявлення СС потребувало додаткових діагностичних заходів для остаточної верифікації діагнозу. Наявність системної АГ також у 45% випадків потребувала додаткових діагностичних досліджень для встановлення генезу. Загалом, рівень догоспітальної діагностики був високим – 75–90%. Лише в разі СС у понад третини хворих на ХГН та у 1/3 хворих на ГГН діагноз був встановлений у спеціалізованому нефрологічному відділенні. Хворі на ХГН, НС на ХНН спрямовувались на стаціонарне лікування. Така ж тенденція зберігалась у військових госпіталях м. Одеса, Житомир, Львів. Відсоток діагностики як причини госпіталізації був вищим у м. Одеса. У ГВКГ хворих на ГГН, СС випадків госпіталізації було 64,5%, в Одеському військовому госпіталі – 75%, в Житомир 50%, у Львові – 65%; у разі ХГН, СС відповідно – 74,6, – 90,9, – 58,3 72,7%. Збіг діагнозів на догоспітальному та госпітальному етапах при виявленн СС: ГГН – 74,7, 44,4, 60 і – 70% відповідно (найменшим цей показник був у Одеському військовому госпіталі); ХГН – 86,7, – 63,6, – 58,3% і – 90,9% відповідно, що може свідчити про недостатню нефрологічну грамотність лікарів на первинному етапі надання медичної допомоги хворим відповідної категорії.
На етап обстеження в терапевтичних відділеннях належно обстеженими були 14 пацієнтів (70%) в Одеському госпіталі, 17 пацієнтів (70,8%) у Житомирському госпіталі, 21 хворий (67,7%) у Львівському госпіталі. У 23(7%) випадках (загалом у військових госпіталях) обсяг обстеження був недостатнім у зв’язку з невикористанням методик. Найчастіше не проводилися визначення ШКФ (100%), протеїнограми крові (100%) та радіоізотопна ренографія (80%), дослідження на люпус-нефрит. За потреби консультації окуліста 14 хворим вона не була призначена 10 (71,4%).
У спеціалізованому нефрологічному відділенні ГВКГ МО України обстеження хворих було належним у 98 (82,3%) хворих на ГГН, з них у 3 (3±2%) максимально достатнім, та у 97 (89,7%) хворих на ХГН, з них у 27 (28±5%) також максимально достатнім. Максимальна достатність обстеження досягалась проведенням пункційної біопсії нирки, яка остаточно верифікувала діагноз ГН, частіше при ХГН, НС.
Таким чином, у всіх випадках ХГН госпіталізація хворих у відділення була обгрунтована. Розвиток НС у переважної більшості хворих був асоційований з ГН ще на догоспітальному етапі, і хворі направлялись в стаціонар для лікування. Виявлення СС після дії якогось провокуючого фактора (переохолодження, ГРВІ тощо) потребувало додаткових діагностичних заходів для остаточної верифікац діагнозу, тому госпіталізація була переважно з діагностичною метою.
Переважна більшість пацієнтів, які захворіли на ГН під час служби в армії або зазнали рецидиву хвороби, завдяки строгій вертикалі медичного обслуговування, прийнятого у військовій медицині, для остаточної верифікації діагнозу була переведена в спеціалізоване нефрологічне відділення ГВКГ МО України. Показники збігу діагнозів на догоспітальному та госпітальному етапах при виявленні СС у терапевтичних відділеннях (ГГН – 44,4% Одеса, 60% – Житомир і 70% Льві; ХГН: 63,6, – 58,3 і – 90,9% відповідно) можуть свідчити про недостатню нефрологічну грамотність лікарів на догоспітальному етапі медичної допомоги.
Лікування хворих на ГГН та його ефективність. У хворих на ГГН критеріями вибору лікувальної тактики були клінічний варіант хвороби, наявність гематуричного компонента (ГК) та АГ. З 16 хворих на ГГН, НС трьом (19±10%) пацієнтам виконана пункційна біопсія нирки. Лікування розпочато через три тижні від початку захворювання після проведення симптоматичного лікування – сечогінні засоби на тлі збалансованої дієти та корекції водного балансу. Хворі отримували преднізолон по 1 мг/кг маси тіла/добу та в ренопротекторній дозі інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ). У всіх на четвертому п’ятому тижні терапії зникла протеїнурія, згодом нормалізувались показники загального білка крові, білкових фракцій, холестеринемії. У наступні 10 днів доза преднізолону була знижена до 0,5мг/кг/добу, а потім препарат поступово відмінявся по 2,5 мг/місяць на тл постійного прийому ІАПФ. У всіх пацієнтів протягом року показники аналізу сеч були нормальними. У 13 хворих на ГГН, НС, яким не проводилась морфологічна верифікація діагнозу, патогенетичне лікування полягало в призначенн монотерапії преднізолоном (1 мг/кг/добу) разом з ІАПФ. Лікування тривало в середньому 6 тижнів. У семи пацієнтів через шість тижнів рівень добово протеїнурії знизився нижче 3,0 г, збільшився вміст загального білка крові та зникла гіперхолестеринемія. Враховуючи недостатній ефект лікування, доза преднізолону була знижена до 0,5 мг/кг/добу та долучене лікування циклофосфамідом. Перевага надана „пульсовому” введенню препарату з розрахунку 0,5 мг/м2 площ поверхні тіла внутрішньовенно один раз на місяць. Чотирьом із семи хворих проведено по чотири „пульсових” введення циклофосфаміду в сумарній дозі 4,0 г кожному. У всіх НС трансформувався в СС. У трьох хворих трансформація НС в СС відбулась після сумарної дози циклофосфаміду 7,0 г. Ще у трьох пацієнтів комбіноване лікування преднізолоном та циклофосфамідом було неефективним протягом року, НС персистував, що дало підставу до зміни клінічного діагнозу на ХГН та до визнання пацієнтів непридатними до військової служби. Результати ефективності лікування хворих на ГГН, НС показані на рис. 5.
