Реферат: Клініко-психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації та їх комплексне лікування
Комплексне лікування на основі розробленого ППК у порівнянн з стандартним курсом фармакологічної терапії було ефективнішим як у хворих на ПТСР, так і у пацієнтів з РА. При цьому у групі пацієнтів з ПТСР ефективність виявилась більшою за якісними характеристиками, а у хворих на РА – за кількісними показниками (розбіжності є вірогідними за ц*-критерієм Фішера). Повне одужання в підгрупі хворих на ПТСР, що лікувалися комплексним методом, спостерігалось у 34,48 % осіб, а суттєве поліпшення стану здоров’я – у 41,38 % осіб. Отже у 75,86 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від комплексної терапії. У підгрупі хворих на ПТСР, які отримали суто медикаментозне лікування, показники повного одужання і суттєвого поліпшення стану здоров’я були наступними – 23,33 % і 43,34 % відповідно. Тобто у 66,67 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від фармакологічного лікування.
У групі хворих на РА, які отримували курс комплексного лікування, повне одужання відзначалося у 53,85 % осіб. У 25,64 % хворих мала місце стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Отже у 79,49 % хворих на РА зафіксовано позитивний ефект від психотерапевтичного втручання. У пацієнтів з РА, які лікувалися за допомогою лише фармакологічних засобів, повне одужання досягнуто у 46,15 % осіб. У 35,90 % хворих спостерігалася стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Таким чином, у 82,05 % хворих на РА отримано позитивний ефект від фармакологічного втручання.
Таким чином, використання розробленого нами комплексного методу терапії виявилось більш ефективним у порівнянні зі стандартним медикаментозним лікуванням.
Використання нового психокорекційної-психотерапевтичного комплексу є доцільним під час застосування системи реабілітаційно-профілактичних заходів для всіх категорій постраждалих. По можливості окремі елементи ППК треба застосовувати вже в осередку травматизації. У подальшому необхідно продовжувати цей курс лікування в стаціонарних або амбулаторних установах, в реабілітаційних і кризових центрах, санаторних умовах, де застосування розробленого комплексного методу терап можливо у повному обсязі.
ВИСНОВКИ
1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання – визначення основних клінічних варіантів та типів перебігу ПТСР і РА та розробка на цій підставі нового ефективного комплексного методу лікування хворих на дані психічні розлади.
2. Виокремлено такі клінічні варіанти ПТСР: тривожний (20,33 %), астенічний (22,03 %), дисфоричний (18,64 %), іпохондричний (16,95 %), соматоформний (15,25 %) та змішаний (6,77 %). Виділено також два основн клінічні варіанти розладів адаптації: афективний (80,77 %) і поведінковий (19,23 %). Варіант афективних порушень включає три підваріанти: депресивний (30,77 %), тривожний (32,05 %) і змішаний (17,95 %).
3. Виявлено такі типи перебігу ПТСР: прогредієнтний (18,64 %) характеризується незначними змінами змісту, але помітним зростанням частоти та інтенсивності симптоматики, що призводить до суттєвого обтяжування клінічно картини; стабільний (47,45 %) – клінічні ознаки психічного розладу ні за змістом, ні за інтенсивністю проявів не мають значущих коливань; регредієнтний (33,89 %) – характеризується вираженою тенденцією до редукції симптоматики, що складає основу клінічної картини даного психічного розладу. Визначено три типи перебігу розладів адаптації: прогресуючий з подальшою трансформацією в інш нозологічні форми (19,23 %) – характеризується помітним зростанням частоти та нтенсивності проявів афективних і поведінкових порушень; рецидивуючий (37,18 %) – його домінуючою характеристикою була наявність хвилеподібних коливань основної клінічної симптоматики. Варіантами розвитку даного типу перебігу є або його трансформація в прогресуючий тип перебігу, або одужання; регредієнтний (43,59 %) – характеризується вираженою поступовою редукцією основної клінічно симптоматики даного психічного розладу.
4. Залежно від клінічного варіанта ПТСР (тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, дисоціативний) і РА (депресивний, тривожний, змішаний тривожно-депресивний, варіант з поведінковими порушеннями) було запропоновано схеми їх фармакологічного лікування з використанням різних груп препаратів: антидепресантів, транквілізаторів, тимостабілізаторів, снодійних засобів і ноотропів, а також в-адреноблокаторів. У пацієнтів з ПТСР медикаментозне лікування є обов’язковим і тривалим, в той час як при РА використання фармпрепаратів є симптоматичним і короткочасним.
5. Створено новий психокорекційно-психотерапевтичний комплекс для лікування пацієнтів з ПТСР і РА, який включає методики когнітивно-поведінкової терапії (когнітивну терапію Бека та техніки, що моделюють поведінку), а також методику прогресивної м’язової релаксації. Було розроблено і апробовано алгоритм терапевтичного втручання для даного контингенту хворих. У разі домінування когнітивних та/або емоційних розладів у структурі психопатологічних порушень хворих на ПТСР і РА застосування ППК розпочинається з КТБ, до якої приєднуються МТ і ПМР з 3-4-го тижня при РА та з 6-8-го тижня – при ПТСР. Якщо переважає психовегетативна симптоматика, то лікування розпочинають із застосування ПМР, до якої приєднують КТБ (при ПТСР з 4-6-го тижня, при РА – з 3-го тижня), а на завершальному етапі – МТ (при ПТСР з 8-12-го тижня, а при РА – з 4-6-го тижня). При домінуванні поведінкових порушень алгоритм застосування ППК розпочинають з технік, що моделюють поведінку, до яких приєднують КТБ (з 2-го тижня при РА, з 3-4-го тижня при ПТСР). На завершальному етапі до цього комплексу методик додають методику ПМР (з 3-4-го тижня при РА, з 5-6-го тижня при ПТСР).
6. Частота терапевтичних сесій когнітивно-поведінково терапії становить 1-2 рази на тиждень, а їх тривалість – 60-90 хвилин. Сеанси з застосуванням технік, що моделюють поведінку, проводяться з частотою 1-2 рази на тиждень і тривають 60-90 хв. Релаксаційний тренінг проводиться переважно в ндивідуальній формі (у вигляді сеансів самонавчання – 1-2 рази на добу), але може бути застосований і в груповій (2-3 рази на тиждень). Тривалість одного сеансу – від 30 (індивідуальний) до 60 хвилин (груповий). Повний курс застосування ППК становить від 2 до 3 місяців у пацієнтів з РА та від 6 місяців до декількох років - у хворих на ПТСР (за показаннями можливе приєднання до даного курсу нших методик та технік психотерапевтичного впливу).
7. Розроблено комплексний метод терапії хворих на ПТСР і РА на підставі сумісного застосування створеного ППК та медикаментозних препаратів. У рамках цього методу разом використовувались обран психотерапевтичні методики та техніки у поєднанні з фармакологічними засобами (антидепресанти, транквілізатори, снодійні засоби, тимостабілізатори, ноотропн ГАМК-ергічні препарати, в-адреноблокатори).
8. Розроблений нами комплексний метод терапії виявився ефективним як для лікування хворих на ПТСР, так і пацієнтів з РА. У пацієнтів з ПТСР, які отримали комплексне лікування, повне одужання спостерігалось у 34,48 % пацієнтів, а суттєве поліпшення стану здоров’я – у 41,38 %. Отже у 75,86 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від комплексної терапії. У груп хворих на ПТСР, які отримали медикаментозне лікування, повне одужання спостерігалось у 23,33 % пацієнтів, а суттєве поліпшення стану здоров’я – у 43,34 %, тобто у 66,67 % хворих на ПТСР відзначався позитивний ефект від фармакологічного лікування.
9. У групі хворих на РА, які отримували курс комплексного лікування, повне одужання відзначалося у 53,85 % осіб. У 25,64 % хворих мала місце стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Отже у 79,49 % хворих на РА зафіксовано позитивний ефект від психотерапевтичного втручання. У пацієнтів з РА, які лікувалися за допомогою лише фармакологічних засобів, повне одужання досягнуто у 46,15 % осіб. У 35,90 % хворих спостерігалася стійка тенденція до зменшення ознак даного розладу. Таким чином, у 82,05 % хворих на РА отримано позитивний ефект від фармакологічного втручання.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Болотов Д.М. Клинические особенности посттравматических стрессовых расстройств у женщин //Український вісник психоневрології. – 2002. – Т.10. - Вип. 1(30). С. 163.
2. Болотов Д.М. Эффективность применения когнитивно-поведенческой психотерапии у пациентов с ПТСР //Український вісник психоневрології. – 2003. – Т.11. – Вип. 2(35). – С. 43-45.
3. Болотов Д.М. Расстройства адаптации у лиц, переживших экстремальные ситуации, и их психотерапевтическая коррекция //Журнал психиатрии и медицинской психологии 2004. - № 4 (14). – С. 130-133.
4. Шестопалова Л.Ф., Болотов Д.М., Кожевникова В.А. Нарушения личностного функционирования у людей, переживших экстремальные события, и их психотерапевтическая коррекция //Український медичний альманах. - 2004. - №4 (додаток). – С. 123-126. (Здобувачем проведене клінічне обстеження пацієнтів, виконано аналіз отриманих даних, розроблено і застосовано схему та алгоритм психотерапевтичного втручання).
5. Шестопалова Л.Ф., Болотов Д.М. Характеристика основних клінічних варіантів типів перебігу розладів адаптації //Архів психіатрії. – 2005. – Т.11. - 3(42)’, № 4 (43)’. – С. 42-47. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, оброблено клінічний матеріал і виконано аналіз отриманих даних).
6. Шестопалова Л.Ф., Болотов Д.М., Кожевникова В.А. Застосування психокорекційно-психотерапевтичного комплексу при розладах адаптації //Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2006. - № 2(10). – С. 43-44. (Здобувачем проведене клінічне обстеження пацієнтів, розроблено і застосовано схему та алгоритм психотерапевтичного втручання).
7. Шестопалова Л.Ф., Болотов Д.М., Кожевникова В.А. Эффективность комплекса психотерапевтических методик когнитивной терапии, прогрессивной мышечной релаксации и телесно-ориентированной терапии у лиц, переживших экстремальные события //Вісник Харківського національного університету. Серія “Психологія”. - 2005. - № 653. – С. 215-219. (Здобувачем проведено клінічне обстеження пацієнтів, виконано аналіз отриманих даних, розроблено і застосовано схему та алгоритм психотерапевтичного втручання).
8. Болотов Д.М. Когнитивно-поведенческая терапия лиц, переживших экстремальный стресс, включая тех, кто демонстрирует ауто-агрессивное поведение //Материалы 7-ой мультидисциплинарной конференции по биологической психиатрии “Стресс и поведение”, Москва. – 2003. – С. 98-100.
9. Bolotov D.M. Cognitive-behavioral therapy in suicide-attempting patients with PTSD //Материалы 22-го Всемирного конгресса Международной ассоциации суицидальной превенции, Стокгольм (Швеція). – 2003. – С. 207:3.
10. Пат. 3262 Україна, МКI А 61 В 5/00 Спосіб комплексної психотерапії психічних порушень у осіб, які пережили екстремальні події: Пат. 3262 Україна, МКI А 61 В 5/00/ Шестопалова Л.Ф. (Україна), Болотов Д.М. (Україна); IНПН АМН України. - 2003076231; Заявл. 04.07.2003; Опубл. 15.11.2004; Бюлетень №11 – 3 с.
11. Пат. 10606 Україна, МКI А 61 В 5/00 Спосіб комплексної психотерапії розладів адаптації у осіб, які пережили екстремальні події: Пат. 10606 Україна, МКI А 61 В 5/00/ Шестопалова Л.Ф. (Україна), Болотов Д.М. (Україна); IНПН АМН України. - u 2005 04984; Заявл. 26.05.2005; Опубл. 15.11.2005; Бюлетень №11 – 3 с.
12. Пат. 12872 Україна, МКI А 61 В 5/00 Спосіб комплексного лікування посттравматичних стресових розладів у постраждалих внаслідок екстремальних подій: Пат. 12872 Україна, МКI А 61 В 5/00/ Шестопалова Л.Ф. (Україна), Болотов Д.М. (Україна); IНПН АМН України. - № u 2005 04985; Заявл. 26.05.2005; Опубл. 15.03.2006; Бюлетень №3 – 4 с.
13. Пат. 13776 Україна, МКI А 61Р 25/22, А 61Р 25/24 Спосіб комплексного лікування розладів адаптації у постраждалих внаслідок екстремальних подій: Пат. 13776 Україна, МКI А 61Р 25/22, А 61Р 25/24/ Шестопалова Л.Ф. (Україна), Болотов Д.М. (Україна); IНПН АМН України. - № u 2005 10122; Заявл. 27.10.2005; Опубл. 17.04.2006; Бюлетень №4 – 3 с.
АНОТАЦІЯ
Болотов Д.М. Клініко-психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації та їх комплексне лікування. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. Державна установа “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”. – Харків, 2008.
На основі аналізу клініко-психопатологічних особливостей 59 хворих на посттравматичні стресові розлади і 78 пацієнтів з розладами адаптації, визначення клінічних варіантів цих психічних розладів (тривожний, астенічний, дисфоричний, іпохондричний, соматоформний та змішаний при ПТСР; афективний (депресивний, тривожний і змішаний) та поведінковий при РА), а також типів їх перебігу (прогредієнтний, стабільний і регредієнтний при ПТСР; прогресуючий з подальшою трансформацією в інші нозологічні форми, регредієнтний рецидивуючий при РА), було розроблено новий ефективний комплексний метод лікування цих пацієнтів на основі поєднання психотерапевтичних методик та технік (когнітивна терапія Бека, техніки, що моделюють поведінку, методика прогресивної м’язової релаксації) з фармакологічними засобами. Було створено апробовано алгоритми психотерапевтичного втручання для даного контингенту хворих в залежності від клініко-психопатологічних особливостей цих розладів та типів їх перебігу. Було також запропоновано схеми фармакологічного лікування цих груп хворих з використанням різних груп препаратів: антидепресантів, транквілізаторів, тимостабілізаторів, снодійних засобів і ноотропів, а також в-адреноблокаторів. Комплексний метод терапії виявився більш ефективним у порівнянні зі стандартним медикаментозним лікуванням для всіх груп хворих.
Ключові слова: посттравматичний стресовий розлад, розлад адаптації, екстремальні події, психотерапія, психокорекційно-психотерапевтичний комплекс, фармакологічне лікування.
АННОТАЦИЯ
Болотов Д.М. Клинико-психопатологические особенности больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и расстройствами адаптации и их комплексное лечение. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. – Государственное учреждение “Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины”. – Харьков, 2008.
Было обследовано 59 больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами и 78 пациентов с расстройствами адаптации. Обследуемые обеих групп подверглись воздействию тех или иных экстремальных ситуаций: принимали участие в военных действиях (17 человек), перенесли физическое или сексуальное насилие (32 и 33 пациента соответственно), пережили угрозу оружием (21 человек), были свидетелями гибели близких (34 пациента).
На основании анализа клинико-психопатологических особенностей больных с ПТСР и РА были выделены следующие клинические варианты данных расстройств: ПТСР - тревожный, астенический, дисфорический, ипохондрический, соматоформный и смешанный; расстройств адаптации – аффективный (включает 3 подварианта – депрессивный, тревожный и смешанный) и поведенческий. Изучение специфики и особенностей трансформации клинической симптоматики ПТСР и РА позволило выделить несколько типов их течения: прогредиентный, стабильный и регредиентный – при ПТСР; прогрессирующий, с трансформацией в другие нозологические формы, регредиентный и рецидивирующий – при РА.
С целью повышения эффективности лечения был разработан комплексный метод терапии данных расстройств. Метод включает созданный нами новый психокоррекционно-психотерапевтический комплекс (сочетание методик когнитивной терапии Бека (КТБ), техник, моделирующих поведение (МТ), и методики прогрессивной мышечной релаксации (ПМР)) и схемы фармакологического лечения (применялись антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные средства, в-адреноблокаторы и т.д.).
Частота терапевтических сессий когнитивно-поведенческой терапии должна быть не реже, чем 1-2 раза в неделю, а их длительность должна составлять от 60 до 90 минут. Релаксационный тренинг применялся преимущественно в индивидуальной форме (в виде сеансов самообучения – 1-2 раза в сутки), но иногда и в групповой (2-3 раза в неделю). Длительность одного сеанса – от 30 (индивидуальный) до 60 минут (групповой). Полный курс терапевтического вмешательства составлял от 2 до 3 месяцев при РА и от 6 месяцев до нескольких лет – у больных с ПТСР.
Наряду с общими приемами психотерапевтического воздействия были разработаны индивидуальные алгоритмы применения ППК. У тех пациентов, в структуре психопатологических расстройств которых доминировали когнитивные и/или эмоциональные нарушения, начальный этап лечения начинается с когнитивной терапии Бека. На последующем этапе к КТБ присоединяются МТ и ПМР (с 6-8-й недели у больных с ПТСР, с 3-4-й недели у больных с РА). При преобладании поведенческих нарушений лечение необходимо начинать с техник, моделирующих поведение. На следующем этапе лечебного курса, который при РА начинается со 2-й недели, а при ПТСР – с 3-4-й недели, к МТ добавляется КТБ. На завершающем этапе к МТ и КТБ присоединяют ПМР (с 5-6-й недели у больных с ПТСР, с 4-6-й недели у больных с РА). Начинать применение ППК с техник ПМР целесообразно в тех случаях, когда в структуре данных психических расстройств преобладает психовегетативная симптоматика. На последующем этапе вместе с ПМР используется КТБ (с 4-6-й недели у больных с ПТСР, с 3-й недели у больных с РА). На заключительном этапе лечения добавляют техники, моделирующие поведение (с 8-12-й недели у пациентов с ПТСР, с 4-6-й недели у больных с РА).
Разработанный нами комплексный метод терапии оказался эффективным при лечении как пациентов с ПТСР, так и больных с РА. У пациентов с ПТСР в результате комплексного лечения на основе ППК полное выздоровление наблюдалось в 34,48 % случаев, а существенное улучшение состояния здоровья – у 41,38 % обследуемых. В группе больных с РА полное выздоровление было отмечено у 53,85 % пациентов. В 25,64 % случаев имела место стойкая тенденция к снижению признаков данного расстройства.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство адаптации, экстремальные события, психотерапия, психокоррекционно-психотерапевтический комплекс, фармакологическое лечение.
ANNOTATION
Bolotov D.M. Clinical-psychopathological peculiarities of patients with posttraumatic stress disorders and adjustment disorders and complex treatment of them. – A manuscript.
Dissertation for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.16 – psychiatry. Public Institution “Institute of neurology, psychiatry and narcology AMS of Ukraine”. – Kharkiv, 2008.
On basis of analysis of clinical peculiarities of 59 patients with posttraumatic stress disorder (PTSD) and 78 patients with adjustment disorders (AD), considering the clinical variants of these psychic disorders (anxious, astheniac, dysphoriac, hypochondriac, somatoform and mixed at PTSD; affective (depressive, anxious and mixed) and behavioral at AD) as well as their types of course (progredient, stable and regredient at PTSD; progressive with transformation into another nosology, regredient and recidivate at AD), there was created new effective complex method of treatment of such patients. Method was produced on basis of compound of psychotherapeutic methodic and techniques (Beck’s cognitive therapy, behavior modeling and progressive muscle’s relaxation) with pharmacological remedies. It was also created and investigated the algorithm of psychotherapy for these subjects, which consists in thesis that those methods and techniques are mutually additional but the base is Beck’s cognitive therapy. Also according to clinical variants of PTSD and AD there were offered schemas of their pharmacological treatment with using of antidepressant, tranquiller, thymostabiles, soporific and nootropes, в-adrenoblockers. Treatment was more effective with complex method then ordinary pharmacological management as at patients with PTSD so at patients with AD. The recovering was admitted at 34,48 % patients with PTSD and 53,85 % patients with AD.
Key words: posttraumatic stress disorder, adjustment disorder, extreme events, psychotherapy, psychocorrective-psychotherapeutic complex, pharmacological treatment.
