Реферат: Інтраопераційна профілактика ускладнень хірургічного лікування стоматологічних хворих
Больовий компонент у паравульнарній ділянці оцінювали за суб’єктивним відчуттям хворого (з його слів). Звертали увагу на мимовільний біль і болючість під час пальпац тканин. Інтенсивність симптому оцінювали як слабку, помірну, виразну (В. В. Мартіросян, 2006).
Гіперемію шкіри оцінювали за ступенем виразності (В. Р. Мороз, 2007). Виділяли 4 ступені: відсутність гіперемії; незначна (1–5 мм від лінії швів); помірна (6–8 мм) і виразна (9 мм і більше).
Враховували також наявність набряку і ступінь його виразності (немає, незначний, помірний, виразний).
Шляхом пальпування тканин у ділянці хірургічної травми визначали наявність запального інфільтрату, а також ступінь його поширення і щільність.
Тривалість періоду ексудації визначали подобово у разі виявлення вмісту рани на пов’язці або на поверхні ранової щілини. Описували також якісні характеристики ексудату (геморагічний, серозний, гнійний).
Терміни повної епітелізації поверхні післяопераційної рани визначали з метою оцінки умов перебігу відновного процесу. Відомо, що він прямо залежить від якісних характеристик хірургічного втручання, темпів редукції запальних реакцій і швидкост відновлення васкуляризації.
Стан післяопераційного рубця оцінювали через 1, 6 міс і рік після хірургічного втручання. Визначали колір, ознаки гіпер- або атрофії, болючість під час пальпації, консистенцію, рухомість.
Ширину рубця вимірювали за допомогою штангенциркуля в чотирьох ділянках за його довжиною (два вимірювання в найвужчих і два – в найширших ділянках). Обчислювали середні арифметичні значення. Ширину рубця оцінювали згідно з рекомендаціями Т. В. Попович (1974) за схемою: до 1 мм – тонкий; від 1 до 3 мм – середній; понад 3 мм – широкий.
Щоб максимально точно охарактеризувати рівень естетичності рубця, а відповідно й ефективності лікування, використовували універсальну оцінну таблицю післяопікових рубців, запропоновану Н. Н. Фісталь (2006), удосконалену і адаптовану нами для комплексно оцінки лінійних рубців на шкірі обличчя та шиї.
Термометричне дослідження проводили за допомогою електронного термометра GoldTemp Thermometer MT 1622 фірми «Microlife» (Швейцарія), що дає змогу вимірювати температуру з точністю до 0,01 градуса за Цельсієм.
Різницю електропотенціалів шкіри визначали цифровим мілівольтметром за допомогою стерильного хлорсрібного електрода з пристроєм для стабілізації тиску (А. М. Шамрай, 2002).
Термометричне та електродермографічне дослідження проводили в усіх 126 хворих до операції, а також у 1-шу, 3-тю, 5-ту і 7-му доби після втручання.
Цитобіохімічну активність дегідрогенази (ЛДГ і СДГ) нейтрофілів периферично крові вивчали у 30 пацієнтів основної і 30 – контрольної груп. За цим методом оцінювали рівень пригнічення окисних процесів і активність анаеробного гліколізу (Е. Пірс, 1962). З метою контролю додатково визначали активність ЛДГ у сироватці крові, на апараті «Cobas Mira Plus» (Hoffman – La Roche Ltd; Швейцарія), наборами реактивів фірми BioSystem (Іспанія).
Для оцінки швидкості згасання місцевих і загальних запальних реакцій визначали ТБК-активні продукти ПОЛ (30 пацієнтів основної групи і 30 – контрольної) і продукти ліпідного обміну (холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ і тригліцериди) в сироватці крові, на апараті «Cobas Mira Plus» (Hoffman – La Roche Ltd; Швейцарія) спектрофотометрі СФ-46 (з-ду ЛОМО, С-Петербург), наборами реактивів фірм BioSystem (Іспанія) та «Агат» (Москва).
Аналіз перебігу відновних реакцій у рані із використанням цитологічних досліджень проводили за методом поверхневої біопсії рани (у 15 пацієнтів основної і 15 – контрольної груп), запропонований М. Ф. Камаєвим (1954).
Статистичну обробку результатів виконували на IBM РС Pentium IV 1,4 MHz за допомогою стандартного програмного забезпечення пакетів «Statistica 5.0» і «Microsoft Excel XP». Всі показники обробляли за методами варіаційної статистики. Вірогідність різниці оцінювали за критерієм Стьюдента, взаємозв’язок досліджуваних параметрів за коефіцієнтом кореляції.
Всі вимірювання і дослідження проводили на устаткуванні після його метрологічно перевірки та атестації.
Результати дослідження та їхнє обговорення. Результати досліджень застосування препаратів «L-лізину есцинату» та «Тіотріазоліну» з метою профілактики післяопераційних ускладнень при проведенні хірургічного лікування засвідчили позитивний перебіг ранового процесу, менш виразні вияви та прискорені темпи згасання таких клінічних симптомів, як гіперемія шкіри, набряк тканин, формування ділянок інфільтрації, больовий компонент, ексудація.
Протягом 7 діб післяопераційного періоду симптом гіперемії більшою мірою виявляли у контрольній групі. Так, у першу добу спостережень явища гіперемії були відсутні у 11 (17,74 %) пацієнтів основної групи, тоді як у контрольній – у 5 (7,81 %; P < 0,05). Протягом 1- 3-ї доби реєстрували появу цього симптому у більшої частини представників обох груп, але з різною інтенсивністю. Так, виразні явища гіперемії у хворих основної групи вже з 3-ї доби не виявляли, тоді як у контролі такі результати відмічені лише на 5-ю добу, а помірні явища симптому зберігалися до 7-ї доби. У основній же групі до 7-ї доби незначне почервоніння було лише у 3 хворих (4,84 %), а у контролі – у 9 (14,06 %; P < 0,05), до того ж у одного з них (1,56 %) – помірне. Результати досліджень продемонстрували ангіопротекторн властивості використаних препаратів.
Результати клінічного спостереження за хворими свідчать, що післяопераційний набряк у 1-шу добу після хірургічного втручання, попри своєчасне призначення профілактичних заходів (накладання тугої пов’язки, застосування протинабрякових препаратів), спостерігається в обох групах. При цьому в основній групі незначний набряк визначався у 31 пацієнта (50 %), а виразний – лише у 2 (3,23 %), тоді як у контролі – відповідно у 22 (34,38 %) та 10 (15,62 %) хворих (P < 0,05).
На 3-тю добу в основній групі випадків набряку, що виходив за межі анатомічно ділянки, не виявлено, у контролі – у 4 пацієнтів (6,25 %), помірні явища набряку виявлено у 18 хворих (29,03 %), у групі порівняння – у 25 (39,06 %; P < 0,05), незначний – у 37 (59,68 %) проти 31 (48,44 %) в контролі (P < 0,05). Не виявлено цього симптому у 7 пацієнтів основної групи (11,29 %) та в 4 (6,25 %) контрольної.
До 5-ї доби в основній групі цієї ознаки не виявлено у 30 пацієнтів (48,39 %), у 27 (43,55 %) вона була слабко виражена і у 5 хворих (8,06 %) – помірно. У групі порівняння в 34,38 % випадків (22 пацієнти) набряку не було, в 39,06 % (25 хворих) він був незначний і у 26,56 % (17 осіб) – помірний (P < 0,05).
Через 7 діб після хірургічної травми незначний набряк у паравульнарній ділянц зберігався у 5 хворих (8,06 %) основної групи, в контрольній – у 15 (23,44 %). До того ж у 7,81 % випадків (5 хворих) цю ознаку ми оцінили як помірно виразну.
Таким чином, результати порівняльного аналізу клінічного стану післяопераційних хворих свідчили про те, що призначення в основній групі з метою профілактики ускладнень препаратів «L-лізину есцинату» та «Тіотріазоліну», які мають ангіопротекторний протинабряковий ефект, сприяє швидшому затиханню процесів гіперемії та набряку. При цьому вірогідну міжгрупову різницю зареєстровано протягом усього періоду спостережень (з 1- до 7-ї доби).
Внаслідок порушення місцевого кровообігу в прооперованих тканинах розвивається нфільтрація форменими елементами крові. Стан інфільтрату оцінювали за параметрами його поширення та щільності. Ділянки інфільтрації м’яких тканин виявляли з 4-ї доби після операції. Вірогідної різниці щодо згаданих вище критеріїв у групах порівняння не помічено, інфільтрат був м’якоеластичним, без виразних ознак поширення. При цьому його незначний вияв зареєстровано у 10 хворих (15,63 %) контрольної групи та в 7 (11,29 %) – основної. Через 6 діб показники змінилися таким чином: у контрольній групі щільноеластичний інфільтрат виявлено в 10,94 % випадків (7 хворих), у 6,25 % (4 пацієнти) – поширення було значним. У основній групі такої картини не спостерігалося, а ущільнення рубця виявлено лише у одного (1,61 %) хворого (P < 0,05). З 8- доби пальпаторно і візуально у пацієнтів основної групи інфільтрат не виявлено. Проте у 2 (3,12 %) осіб з групи порівняння він був щільним, у 7 (10,94 %) – м’якоеластично консистенції, з незначним поширенням у 14,06 % випадків (9 пацієнтів; P < 0,05).
У процесі спостереження за динамікою згасання ознак інфільтрації простежувалася залежність цих показників від інших клінічних симптомів. Варто зауважити, що вже з моменту виявлення ознаки після хірургічного втручання у хворих основної групи реєстрували незначне поширення інфільтрату. А з 8-ї доби цієї ознаки не виявлено в жодного пацієнта.
Наявність і виразність післяопераційного болю в ділянці хірургічної травми як ознаки місцевої запальної реакції вказували на характер і спрямування ранового процесу. Стосовно частоти прояви ознаки, то вона спостерігалася в ранній післяопераційний період (з 1- до 7-ї доби). Власне, у основній групі вже з 1-ї доби після хірургічного втручання помірного і виразного мимовільного болю не спостерігалося. До 3-ї доби слабку болючість реєстрували лише в одного пацієнта (1,61 %). Надалі хворі не скаржилися на мимовільний біль. При цьому під час пальпації у 1-шу добу виразний біль відчували 3 (4,84 %) хворі, помірний – 10 (16,13 %), слабкий – 15 (24,19 %). До 3-ї доби виразний біль не реєстрували, проте помірний 4 (6,45 %) та слабкий 14 (22,58 %) ще залишався. До 5-ї доби у 8 (12,9 %) хворих, а до 7-ї – у 2 (3,23 %) зберігалося незначне відчуття болю.
У контрольній групі виразний мимовільний біль у 1-шу добу після операції зауважували у 6 (9,37 %) хворих, помірний – у 10 (15,63 %) (P < 0,05), слабкий – у 20 (31,25 %) пацієнтів (P < 0,05). На 3-тю добу – відповідно у 1 (1,56 %), 4 (6,25 %) 13 (20,31 %) пацієнтів (P < 0,05). До 5-ї доби на слабкий і мимовільний біль скаржилися 5 (7,81 %), а на 7-у – 1 (1,56 %) хворий.
Щодо болю під час пальпації результати були такими. У 1-шу добу виразну реакцію виявлено у 6 (9,37 %) пацієнтів контрольної групи, помірну – у 18 (28,13 %; P < 0,05), слабку – у 20 (31,25 %; P < 0,05). До 3-ї доби інтенсивний біль був у 3 хворих (4,68 %), у 11 (17,19 %) і 15 (23,44 %) відповідно – помірний і слабкий (P < 0,05). Починаючи з 5-ї доби, виразної реакції не зареєстровано, тоді як зберігалася помірна – 7,81 % (у 5 пацієнтів) і слабка – 21,88 % (у 14 хворих). До 7-ї доби незначну болісність відчували 11 (17,19 %) хворих.
Таким чином, у 95,85 % хворих основної групи не спостерігалося мимовільного болю, а біль під час пальпації був у 77,88 %. У контролі ці показники становили відповідно 76,34 і 59,37 % (P < 0,05). Це свідчить про виразний протизапальний та знеболювальний ефекти комплексу препаратів «L-лізину есцинату» і «Тіотріазоліну» за умови раннього призначення.
Одним із важливих клінічних критеріїв, що характеризують запальний процес у паравульнарній ділянці, є ексудація. Розглянуто кількісні та якісні показники ексудату, а також тривалість ексудації, що в комплексі створювало уявлення про характер загоєння і ймовірність розвитку ранніх післяопераційних ускладнень. У динаміці спостережень у обох групах виявлено істотну різницю за всіма основними показниками цієї ознаки. Так, під час перев’язування у 1-шу добу після операції виявляли переважно геморагічний ексудат: в основній групі – у 32 (51,61 %) хворих, у контрольній – у 36 (56,25 %). При цьому у 2 (3,12 %) пацієнтів з групи контролю зауважено виділення серозного ексудату. Сліди крові на пов’язці без ознак ексудації з ранової щілини помічено у 26 (40,63 %) хворих контрольної групи і у 30 (48,39 %) – основної. Цю ознаку ми розцінювали як відсутність симптому.
На 3-тю добу лікування ексудат виявлено у 23 (35,94 %) пацієнтів контрольно групи та 10 (16,13 %) – основної (P < 0,05). До того ж у 3 (4,69 %) хворих у контролі була значна кількість виділень, а у 20 (31,25 %) – мала. У основній групі у 10 (16,13 %) хворих виявлено зовсім незначну кількість ексудату, а у інших пацієнтів помітних виділень узагалі не зауважено (P < 0,05). До 5-ї доби лише у одного (1,61 %) хворого основної групи виявлено сліди серозних виділень, евакуйованих під час пальпації навколоранових тканин.
У пацієнтів контрольної групи в незначній кількості виявляли гнійний (1 хворий 1,56 %), серозний (у 4–6,25 %) та геморагічний (у 2 хворих – 3,12 %) ексудат.
На 7-му добу післяопераційного періоду у хворих основної групи при пальпац паравульнарних тканин ексудації з ранової щілини не спостерігалося. У 2 (3,12 %) осіб з групи контролю помічено гнійні виділення, ще у 1 (1,56 %) – незначну кількість серозних.
Так, загалом за весь період спостережень (7 діб) ексудат був відсутній у 84,10 % пацієнтів основної групи і у 72,77 % – контрольної (P < 0,05). Крім того, з 5-ї доби післяопераційного періоду у 2 пацієнтів контрольної групи зареєстровано нагноєння рани, тобто раннє післяопераційне ускладнення. Це дає підстави зробити висновок, що профілактичне інтраопераційне призначення препаратів «L-лізину есцинату» та «Тіотріазоліну» сприяє стабілізації мікросудинної циркуляції, зменшує явища набряку, та має місцеву імунокоригувальну дію, що в цілому покращує умови загоєння ран та попереджує післяопераційні ускладнення.
Таким чином, на підставі оцінки клінічного перебігу ранового процесу у ранній післяопераційний період у групах порівняння належить зауважити наступне: за всіма аналізованими показниками (гіперемія, набряк, біль мимовільний, а також пальпація, запальна інфільтрація глибоких шарів рани, ексудація) виявлено вірогідну різницю в групах дослідження, що зумовлено активними процесами запалення у хворих контрольно групи.
На 7-му добу епітелізацію ранової щілини зареєстровано у більшості хворих. Так, у контролі первинним натягом загоїлися рани у 51 (79,69 %), у основній груп у 58 (93,55 %) пацієнтів (P < 0,05). Загоєння супроводжувалося вторинним натягом у 3 (4,84 %) хворих основної групи і у 7 (10,94 %) представників контрольної, та під струпом – у 1 (1,61 %) і 6 (9,37 %) пацієнтів відповідно. Тобто оптимізація умов для перебігу ранового процесу за рахунок профілактичного використання препаратів «L-лізину есцинату» та «Тіотріазоліну» скорочує строки репарації м’яких тканин, зокрема епітелізації ранової щілини.
Через рік після хірургічного втручання в усіх оглянутих (59 пацієнтів, або 46,8 %) зазначено ознаки завершення процесу дозрівання рубцевої тканини. Нормотрофічний тип виявлено у 29 (93,55 %) пацієнтів основної групи, незначні вияви гіпертроф зареєстровано в 6,45 % (2 хворі) випадків. У контролі рубці середньої ширини були у 7 (25 %) пацієнтів, а вузькі без ознак гіпертрофії і атрофії – у 18 (64,28 %). Явища гіпертрофії рубцевої тканини з формуванням широкого рубця спостерігався у 3 (10,71 %) хворих (P < 0,05).
Результати тривалих клінічних досліджень свідчать, що призначення з профілактичною метою препаратів широкого спектру дії («L-лізину есцинату» та «Тіотріазоліну»), переважно в I фазу ранового процесу, створює основу для формування естетичного рубця за рахунок зменшення кількості ранніх післяопераційних ускладнень (надмірного набряку, болю, кровотечі в рані, формування гематом, сером, нагноєнь).
Аналіз показників локальної термометрії в групах порівняння дав змогу зробити такий висновок: гіпертермія в паравульнарній ділянці була виразнішою в усі терміни спостережень саме у контрольній групі. Коливання температури протягом 7 діб після операції були в межах 0,15–2,2°C в основній групі і 0,64–2,71°C – в контрольній. Найдемонстративнішою була різниця, зареєстрована на 3-тю добу післяопераційного періоду, коли локальна температура в паравульнарної зоні у хворих контрольної групи підвищилася до (36,56 ± 0,08)°C, тобто порівняно з нормальними показниками зросла на 2,71°C. У основній групі показник був нижчим на 1,03°C (35,53 ± 0,11°C; P1 < 0,05; P2 < 0,05).
У 1-шу добу спостережень реєструвалося також значне зростання електропотенціалів шкіри в обох групах: у 3,3 рази – в контрольній і в 2,97 – в основній (P1 < 0,05; P2 > 0,05). Надалі показники мали тенденцію до зниження, до 3-ї доби в контрольній групі вони зменшилися в середньому на 7,5 % (102,09 ± 2,23) мВ за середніх доопераційних значень (33,36 ± 1,18) мВ, у основній – на 20,3 % (до 79,08 ± 1,73 мВ; P2 < 0,05).
До тижневого терміну різниця в обох групах порівняно з початковим рівнем ставала невірогідною (P1 > 0,05). При цьому в основній групі аналізований показник мав тенденцію до зниження, наближаючись до показників перед проведенням оперативного втручання (45,59 ± 1,49 мВ), зберігши істотну різницю порівняно з контролем, де середнє значення сягало (63,19 ± 2,32) мВ (P2 < 0,05). Таким чином, дані, одержані за допомогою локальної термометрії та біопотенціометрії, виявили різницю в перебігу I і II фаз ранового процесу у хворих основної та контрольної груп залежно від особливостей місцевих запальних і відновних реакцій, які розвиваються на тлі медикаментозно терапії.
