Реферат: Інтенсивна терапія в пульмонології

При диференційній діагностиці треба враховувати вірогідні фактори туберкульозу. Це часті і важко ліковані простудні захворювання, цукровий діабет, алкоголізм, куріння, силікоз, лікування глюкокортикоїдами. В другу групу факторів відносять контакт з хворим на туберкульоз, позитивна туберкулінова проба, відсутність ефекту від неспецифічної а/б терапії, визначення мікобактерій туберкульоз нші.

Рентгенологічн ознаки різниці туберкульозного інфільтрату та пневмонії систематизован Бороховим

Якщо н-/часткова локалізація туберкульозу, то рентгенологічно виявляють вогнищев структури затемнення з звапненнями і вогнищами дисемінації довкола основного патологічного фокуса. Як пише Р. Хеггілін (1965 р.) легеневий процес треба рахувати туберкульозним до того часу, поки не буде зовсім точно вияснено наявність його до іншої групи захворювань.

Іноді доводиться проводити диференціальну діагностику з периферійним раком легень. Про периферійний рак легень думають, коли є: 1) кровохаркання, 2) збільшення ШОЕ з тенденцією до наростання, 3) виявлення атипових клітин в харкотинні. Велика кількість харкотиння з запахом, гострий початок нехарактерні для туберкульозу. Особливо складно проводити діагностику з туберкуломою. Патологічна тінь менша 2 см. в діаметрі, з порожниною розпаду свідчать, як правило, за туберкулому. Для туберкуломи характерне певне розташування розпаду – в центрі, з медіального чи нижнього полюсу тіні, туберкульозний фон, не зовсім чіткі зовнішні контури без типово для периферійного раку бугристості та променистості. Дуже рідко туберкуломи досягають розміру більше 4–5 см в діаметрі якщо є парна доріжка дренуючого бронху і пошаровість, то це є туберкулома незалежно від розмірів.

Інод приходиться розрізняти периферійний рак з розпадом від силікотуберкуломи з розпадом. Відповідно треба взяти до уваги професійний анамнез і велику кількість вузлових тіней в обох легенях, але треба пам‘ятати, що раковий вузол може виникнути як на туберкульозному, так і на силікотуберкульозному фоні. Тому діагноз туберкуломи і перифірійного раку легень краще підтвердити або біопсією, або мікобактеріями в харкотинні.

Туберкулома це округлий або овальний туберкульозний фокус не менше 1 см в діаметрі. Звичайно це осумкована ділянка казеозу. При стертій клінічній формі гостро пневмонії чи еозинофільного інфільтрату округлої форми необхідно виключити в першу чергу туберкулому або туберкульозний інфільтрат в осіб 30–40 років перефирійний рак в осіб старших вікових груп. Округла форма пневмонії частіше зустрічається в молодому віці і патологічна тінь при пневмонії швидко регресує, або, коли є абсцедування з‘являється типова симптоматика.

Рідко приходиться диференціювати туберкулому від ехінококової кісті, стінки якої дуже тонкі, в рідині плаває хітинова оболонка. Не характерні для туберкуломи просвітлення біля верхнього полюсу, викликане появою повітря в перікістозній оболонці, відсутній і симптом подвійної арки, обумовлений значним відшаруванням хітиново оболонки від фіброзної з наявністю повітря по обидва боки. При діагностуванн непрорваного ехінококу розміром більше 5–6 см в діаметрі за туберкулому не думають, так як при таких розмірах туберкулома завжди має розпад. Якщо ехінококова кіста не велика то треба шукати звапнення по контуру.

Якщо проводиться диференціальна діагностика з неспецифічними деструктивними процесами в легенях, то окрім характерної вираженої картини, рентгенологічно кулясті утвори діаметром не більше 1–3 см виключають неспецифічне походження. Неспецифічні деструктивні процеси, як правило, більші, окрім того неправильної форми. На фоні подібного фокуса запалення можна бачити порожнину з рівнем, або без нього, чи декілька дрібних порожнин. Контури цих фокусів розмиті, легенева тканина навколо них різко змінена. Округла форма хронічного неспецифічного запалення зберігається лише в одній проекції, в другій проекц фокус, як правило, губить округлу форму. Туберкулома в двох перпендикулярних проекціях має одну і ту ж форму. Неспецифічні запальні процеси, як правило, більш динамічні утвори, аніж туберкулома і можуть помітно збільшуватись чи зменшуватись на протязі короткого часу. Це ж відноситься і до тих відсівів, як доста швидко розпадаються, або розсмоктуються.

При важкій діагностиці застосовують бронхографію, при якій вдається не лише контрастувати порожнину розпаду, яка дренується декількома бронхами, але встановити різку деформацію бронхів довкола фокуса ураження. Окрім цього, треба сказати, що лобарний і білобарний інфільтративний туберкульоз легень з прогресуючим перебігом, в основі якого лежить інфільтративно-казеозна пневмонія казеозна пневмонія має подібну клінічну і рентгенологічну картину з фокусами нагноєння. Гострий початок хвороби з високою температурою, сильний кашель, велика кількість харкотиння слизово-гнійного характеру (іноді з запахом), кровохаркання, лейкоцитоз, висока ШОЕ. Швидкий розвиток казеозу, відмирання ураженої тканини приводить до виникнення величезних порожнин розпаду з секвестрацією і рівнем рідини. До того затемнення, яке займає одну чи дв частки, може бути округлої форми, що нагадує, рентгенологічно, картину гігантського абсцесу легені, але для туберкульозного процесу характерн бронхогенні та лімфогення відсіви в тій же чи протилежній легені. При гігантських абсцесах в ураженій та колатеральній легені також можуть бути вогнищево подібні ділянки затемнення, але ці вогнища набагато більш динамічні, швидко розсмоктуються, розпадаються, очищаються. При туберкульозі вогнищев тіні, як і основна тінь розсмоктуються чи змінюються повільно (місяці).

Диференціальній діагностиці туберкульозу підлягають: перифірійні доброякісні пухлини та заповнені кісти легень. Серед доброякісних новоутворів треба виділити три групи. В 1-шу входять вроджені (гамартома, гамартохондрома, тератома) і набут пухлини (аденома, фіброма, ліпома, лейоміома, лейоміофіброма, рабуоміома, артеріовенозна ангіома, капілярна ангіома, неврінома, нейрофіброма, папілома та н.). серед цих новоутоворів 90% займають місце гамартохондроми і аденоми. До 2-о групи входять псевдопухлини – ксантома, плазмоцитарна гранульома. 3-тю групу складають заповненні бронхіальні, паразитарні кісти і легенева секвестрація. Всі перелічені утвори характеризуються повільним безсимптомним перебігом, відсутністю метастазів і подібністю рентгенологічних ознак, що і заставля диференціювати їх з туберкульозним процесом. Для визначення пухлиноподібних аномалій розвитку Альбрехт запропонував термін гамор-грецьке-помилка, недолік в складних словах визначається як новоутвор, пухлина. В гамортохондромах більш різкі контури рентгенологічно, відсутні інші зміни в легенях. Часта локалізація в передніх сегментах, відсутність парної доріжки дренуючого бронха, а також виражені зміни бронхіальної та судинної гілки. А якщо є звапнення які можуть бути точковими, плямистими або лінійними, то вони чітко характеризують гамартохондрому.

Периферийною аденомою рахують пухлину, яка росте з дрібних бронхів і має округлу форму. Бронхографічна картина вкладається в 4 основних варіанти: 1) розширена культя субсегментарного бронха з чітким вігнутим контуром і відтисненням дрібних бронхів пухлиною, 2) культя без розширеного бронха, 3) обмазування контрастом проксимального кінця пухлини і заповнення ретростенотичних бронхоекстазів, 4) відсутність змін бронхів при аденомах малих розмірів, розташованих субплеврально. Артеріовенозні ангіоми мають вигляд грона винограду і пульсують на рентгеноскопії.

Ретенційн кісти представляють собою розширені бронхи, в яких проксимальні відрізки звужені чи облітеровані. В першому випадку виникають повітряні, і другому заповнені кісти, вміст яких слиз з домішкою крові. Всі вони мають запальний генез і перебігають в більшості випадків безсимптомно. Основний метод діагностики рентгенологічний. Відкинути діагноз туберкульозу і поставити діагноз ретенційної кісти дозволяє форма утвору. Форма кісти повторює як правило форму і напрямок ураженого розтягнутого бронха і його гілок. Найкраще кісти діагностуються на бокових знімках. Ретенційні кісти, як правило, одиночні. Інтенсивність тіні кісти звичайно менше, аніж туберкуломи аналогічно величини. Оскільки в більшості випадків кісти мають гіллясту форму, контури їх майже завжди хвилясті, поліциклічні, достатньо чіткі. Форма і розміри кісти при диханні не змінюються.

Секвестрація легені – це додаткова частка легеневої тканини, розташована в середині чи поза плевральною порожниною. Секвестрації діляться на дві групи: позалегенев (позачасткові) і внутрішньолегеневі (внутрішньочасткові). В першому випадку секвестрована частка має свою власну вісцеральну плевру і може локалізуватись не тільки в легені, але і в середостінні, в порожнині перикарду, міждолевих щілинах, під діафрагмою, в товщині грудної стінки, шиї і т. п. при внутрішньолегеневій секестрації ця ділянка не вкрити своїм плевральним листком, але має обов‘язково аберантну судину. Рентгенологічно в базально-медіальному сегменті н/частки є затемнення округлої, овальної, або неправильної форми з доволі чіткими контурами на фоні незміненої чи малозміненої легеневої тканини. Частіше приходиться диференціювати з кулястими утворами, в тому числ туберкуломою, однак локалізація в базальних ділянках легень і збіднення на томограмах легеневого рисунку, довкола патологічної тіні, дозволяє думати в першу чергу за секвестрацією.

Кандідоз легень

На початку хвороби помилково можна діагностувати як гриб. Кандідозний бронхіт в дітей можна помилково діагностувати як синдром Венеклааса (дентопульмонсивний с-м) для якого характерно сукупність довгого кашлю (вранці в вигляді нападу) стоматиту, пародонтозу, лімфатико-ексудативного діатезу, симетричного ущільнення коренів і посиленого легеневого рисунку. Дифдіагностику від туберкульозу легень проводять як загально, так і місцево. Candida росте вертикально до поверхні слизової оболонки. Особливо складно проводити диференціацію дисемінованого туберкульозу легень. Хронічний дисемінований туберкульоз легень може довгий час перебігати під маскою бронхіту. В таких випадках бронхіт справді є, але характер його може бути як неспецифічним так і специфічним. Поставити діагноз допомагають анамнез про перенесений туберкульоз, контакт з хворим на туберкульоз, який виділяє мікробактерії і рентгенологічне обстеження, в час якого визначається вогнищеві тіні і фіброз легень.

Для силікозу легень характерна наявність професійного анамнезу, сітчастого малюнка, вогнещевості, розташованої ближче до кореня легені. При силікозі розвивається пневмосклероз і з‘являються плевральні зрощення. При гострих десемінованих формах туберкульозу для диференціальної діагностики більше значення ма клінічна картина, ніж рентгенологічна. Важливими критеріями є відсутність або наявність туберкульозної, інтоксикації, позитивна чи негативна туберкулінована реакція.

При підгострому і хронічному дисемінованому туберкульозі лихоманка і погіршення самопочуття є на початку хвороби і звичайно зникають. Поза загостреннями загальний стан хворих може довго бути задовільним хвороба мало різниться від силікозу. Рентгенологічні зміни, як і було сказано вище можуть бути багатоликі, але в більшості випадків хворобу можна відрізнити від силікозу. Особливе значення має поліморфізм окремих висипань, нечіткість їх контурів, різна величина і щільність, а головне їх динаміка. При прогресуванн процесу спостерігається ріст і зливання вогнищ з формуванням нфільтративно-пневмонічних фокусів з і утворення штампованих каверн. При сприятливому перебігу процесу під дією протитуберкульозної терапії, спостерігалось розсмоктування або ущільнення з звапненням вогнищ.

Для вогнищевих форм туберкульозу характерні обмеженість в поширенні ураження. Взагалі розрізняють м‘яковогнищеві і фіброзновогнищеві форми туберкульозу. Характерної симптоматики не має, але можна розрізнити 2 групи симптомів. Синдром загальної інтоксикації та «грудні» симптоми. «Грудні» симптоми навіть в період загострення не кидаються у очі і не викликають уваги до себе навіть у хворого. Шукати їх треба шляхом ціленаправленого дослідження. може бути покашлювання, або кашель без виділення харкотиння. Стетоакустично можна інод вислухати хрипи. Вислуховуються вони на обмеженій ділянці і після покашлювання. Важливе значення для діагностики займає плеврит. Туберкульозний плеврит – це клінічна форма, яка характеризується запаленням плеври і накопиченням ексудату в плевральній порожнині. Тубплеврит порівняно рідко зустрічається окремо, а частіше як прояв дисемінованого, вогнищевого, інфільтративного туберкульозу легень.

Для діагностики мають значення локалізація величина плевральних випотів. При туберкульозі двобічні випоти є рідко (1,56%), а число з правобічною чи лівобічною локалізацією ексудату приблизно однакове. При неспецифічних плевритах двобічна локалізація є частіше при пухлинах – 5,14%, застійні плеврити – 17,19% хворих. Для застійних плевритів більш характерна правобічна локалізація (справа 56,25%, зліва 26,56%). При посттравматичних плевритах переважає лівобічна локалізація – 71,93%. Великі об‘єми випотів (вище ІІ ребра) частіше є при пухлинних процесах, дещо рідше при травмах – 14,28%, туберкульозі – 10,67%, парапневмонічних – 8,7% і застійних – 6,16% – випотах). Основне обстеження проводять при дослідженні плеврального випоту. Є два види плевральних випотів – це ексудат і транссудат, окрім гемотораксу і хілотораксу. Трансудат – це прозора, жовтого кольору рідина з відносною щільністю менше 1015, низьким вмістом білку (менше 20 г./л) і відсутністю згортання при довгому стоянні. Ексудат – коли є значна щільність (більше 30,0 г/л і більше), значний вміст фібриногену, часто згортається при стоянні, високий рівень активності ЛДГ (більше 1,6 ммоль/л. год). Вигляд вмісту не має рішаючого значення. Хоча при обширних казеозно-некротичних змінах в легенях ексудат стає серозногнійним, чи гнійним – емпієма. Іноді при туберкульозному уражені плеври є холестеринов випоти – це густий випіт жовтого кольору з великою кількістю холестерину в розчиненому вигляді, а також кристалів. Таким він і є у хворих, коли випіт довго знаходиться в плевральній порожнині.

Клітинний склад рідини. Якщо число еозинофілів є 10%, то це не є туберкульоз, а швидше геморагічний випіт чи пухлинний. Коли в плевральному випоті більше 50% лейкоцитів представлених малими лімфоцитами, то це є туберкульоз, або пухлина. Найбільш інформативним є дослідження на наявність мезотеліальних клітин. При туберкульозі їх вміст менше 5%. Треба оговоритись, що мезотеліальні клітини відсутні у всіх випадках активного запального процесу в плеврі. Плазматичн клітини відносять до числа лімфоїдних. Вони продукують іммуноглобуліни. Невелика кількість цих клітин не має діагностичного значення. Велика їх кількість говорить, що це мієломна хвороба.

Вміст глюкози в ексудаті. Низький вміст 60 мг в 100 мл свідчить про те, що у хворого або туберкульоз, пухлина, ревматизм, пневмонія. Вміст глюкози в рідині хворих на туберкульоз і пухлини однаковий, лише при туберкульозі вміст глюкози перевищує 80 мг/100 мл.

Складніше буває диференціювати туберкульоз і процеси в легенях зв‘язані з нелегеневими хворобами. Ревматичні зміни в легенях не завжди зворотні, вони переходять в пневмосклероз, а клінічно проявляються такими синдромами: капілярно-альвеолярною блокадою, васкулітом, ревматичною пневмонією, ревматичним плевритом. С-м капіляро-альвеолярної блокади характеризується нападами задишки в спокої, кашлем з рідким, іноді кров‘янистим харкотинням. Виникають поширені дрібнопухирцеві і субкрепітуючі вологі хрипи, підвищується температура, підвищується ШОЕ. Патофізіологічною основою цього синдрому підвищена проникливість капілярів. В клінічній картині васкуліту ведучим задишка, надсадний кашель, кровохаркання, ціаноз. На фоні васкуліту з‘являються тромбози, інфаркти легень.

Системний червоний вовчак. Три синдроми: 1) гостра інтерстеціальна пневмонія початок гострий, непродуктивний кашель, кровохаркання, болі в грудях. Характерні зміни під впливом кортикостероїдної терапії, 2) хронічна нтерстеціальна пневмонія – постійний кашель, мало харкотиння, задишка, болі в грудях, катаральні явища над легенями. Рентгенологічна картина сітчастого фіброзу, дисковидні ателектази, плевральні зміни, 3) плеврит – двобічний, може бути, як прояв полісерозиту, або локальною формою, частіше сухий.

Чому так наголошується на туберкульозі. Згідно критеріїв Всесвітньої організації здоров‘я епідемією признається ситуація, коли захворюваність дорослого населення перевищує 50 чоловік на 100 000 населення. В СНД на туберкульоз 68–97 чоловік на 100 000 населення. Другий показник нфікованість дітей. Вони не повинна перевищувати 1%. В нас 13,2%. В Росії в республіці Тува кожна 4 дитина хвора на туберкульоз. Щорічно, починаючи з 1990 р. де нарощення темпів захворюваності. В Росії більше 3 млн. чоловік хворіє на туберкульоз. Це крутіше любої автокатастрофи. Туберкульоз давно перестав бути хворобою інтелігентів. Більше 50 000 тис. хворих це зеки. В минулому роц звільнилось 13 000 чол. І хворий інфікує 15 чоловік.

СНІД це дрібниця в порівнянні з туберкульозом. Щоб заразитись ВІЛ-інфекцією, треба ще дуже постаратись, а інфектуватись паличкою Коха простіше простого, працюємо з хворим, тримаємся за поручні, їж з посуди в їдальні і т.д. Від палички Коха презерватив не врятує. Хворі навмисно заражають здорових людей. Серед п‘ючих бомжів обов‘язково є хворі на туберкульоз. Вони живуть серед нас, їдуть з нами трамваями, тролейбусами, електричками, якщо «при грошах», їдять в загальних дальнях. Якщо людина хворіє на радикуліт, геморой і т.д. і не лікується, то це справа, але якщо хворіє на туберкульоз, то це вже наша справа.

Боротись з паличною Коха безрезультатна справа. В світі інфіковано 2 міліарди людей, але тільки 10% їх хворіє на туберкульоз. Від туберкульозу вмирають частіше чим від усіх інфекційних хвороб разом узятих. Від туберкульозу в 90-х роках в світі помре 30 млн. людей. Лікування хворого кошту 2000 дол. З стійкими формами мікробактерій 250000 дол. Ми летимо на палочц Коха, як на катафалку.

У Львові захворюваність становить в 1995 – 52,7 на 100 000 населення, в обл. 47,2. В 1997 – Україна – 41,6, Львів., обл. – 47, Львів – 47,2 на 100 000 населення.